膀胱平滑肌瘤并发膀胱结石1例并文献分析

林晓聪　王树声　汤力昌　易露奇　刘石勇　曹家栋　陈年栎



·病例报告·

膀胱平滑肌瘤并发膀胱结石1例并文献分析

林晓聪王树声汤力昌易露奇刘石勇曹家栋陈年栎

我院2015年10月收治1例膀胱平滑肌瘤并发膀胱结石病例，经术后组织病理学检查明确诊断。现结合目前国内外相关文献，总结报告如下。

患者，男，35岁，因“反复排尿不畅2年”入院，表现为排尿不畅，时有尿频、尿急、尿痛，偶有肉眼血尿，尿中断、尿不尽、尿线较细，夜尿1～2次。尿白细胞8.9个/μl，尿红细胞85.7个/μl。B超提示膀胱壁三角区(前列腺前方)可见一低回声团，大小约42 mm×39 mm×35 mm，边界清晰，包膜完整，内部回声欠均匀，与前列腺紧密相邻，相应膀胱壁黏膜层及浆膜层光滑、完整；CDFI：病灶内部可见斑点状血流信号；残余尿104 ml(图1)。CT平扫+增强：膀胱内见一大小约19 mm×15 mm类圆形致密影，边界清晰；膀胱后壁见一大小约41 mm×37 mm高密度影，密度较均匀，边界清晰，宽基底，增强后轻度强化；盆腔内未见积液及肿大淋巴结影(图2)。MR平扫+增强提示膀胱输尿管处见类圆形占位，T1WI为等、略低信号，T2WI为稍高信号，Gd-DTPA增强扫描病灶明显强化，其内坏死区未见强化，膀胱受压向前移位(图3)。一期予行膀胱镜检查术+膀胱碎石术，术中行肿物活检和切除困难，遂于术后第3天在全麻下行腹腔镜下膀胱肿瘤切除联合膀胱镜检术，术中见前列腺无明显增生，后尿道近膀胱颈处有一肿物自上方压迫，致使局部尿道管腔变窄；膀胱内可见广泛膀胱小梁形成，膀胱底部可见一淡黄色结石，膀胱各壁黏膜未见新生物。术中取腹膜外入路，将肿瘤连同邻近的膀胱前壁受压组织完整切除，全层缝合关闭膀胱。术后病理提示梭形细胞肿瘤(图4、5)，结合免疫组化，符合富于细胞性平滑肌瘤。

图1　 B超示膀胱壁三角区(前列腺前方)可见一低回声团，大小约42 mm×39 mm×35 mm，边界清晰，包膜完整，内部回声欠均匀，与前列腺紧密相邻，相应膀胱壁黏膜层及浆膜层光滑、完整

讨论平滑肌瘤是一种常见的间叶源性的良性肿瘤，由平滑肌细胞组成，虽然平滑肌瘤常见于子宫，但仍可发现于其他异常部位，包括外阴、卵巢、膀胱、鼻窦腔、眼眶、肾脏、皮肤、尿道、后腹膜腔和下腔静脉[1]。在这些部位的平滑肌瘤较为少见，且多为个案报道。发生于膀胱的第一例平滑肌瘤是在1931年报道的，目前为止，经报道的膀胱平滑肌瘤约有250例，肿瘤最大的达到10 cm[2]。膀胱平滑肌瘤常发生于30～60岁的女性，其中，最小的患者为一4岁女孩[3]。

膀胱平滑肌瘤的病因至今仍未有定论。目前主要有以下4种假说：①激素的变化；②染色体异常；③膀胱平滑肌的感染；④血管周围的感染等因素[4]。

膀胱平滑肌瘤的临床表现与肿瘤的位置、大小有密切关系。早期较小的肿瘤通常无明显临床表现，随着肿瘤的生长，临床症状则逐渐加重，而且该症状无自限性。在Goluboff等[4]的回顾性研究中，表现为肿瘤导致的梗阻性症状者约为49%，膀胱刺激症状者约为38%，血尿者约为11%，无症状者约为19%。膀胱平滑肌瘤按生长位置的不同可分为腔内生长型、壁间型、腔外生长型，据Knoll等[5]的报道，其发病率分别为63%、7%和30%。腔内生长型是最早且最容易引起梗阻和血尿等症状的类型。有学者发现，3 cm以上的肿瘤更容易出现梗阻或膀胱刺激等症状[6]。本例患者为35岁青年男性，肿瘤位于膀胱颈处，在前列腺前方，肿瘤的局部压迫引起梗阻症状，进而导致膀胱结石、膀胱小梁、残余尿增多和膀胱刺激等下尿路梗阻症状。

B超、CT、MRI、膀胱镜检术是膀胱平滑肌瘤的初步诊断依据。B超表现常为边界清晰、包膜完整的低回声团。CT平扫表现为类圆形密度均匀、边界清晰的软组织影，增强可见轻度强化。CT和MRI均可用于横断面成像，了解肿瘤的部位、大小和延伸。然而，MRI在软组织对比度和分辨率方面明显优于CT扫描。MRI在T1加权像中表现为中等信号强度,在T2加权像中表现为中-低等的信号强度，增强后表现为均匀的强化或者是局部的强化[7]。膀胱镜下肿瘤表现为包膜完整，向膀胱突起，膀胱黏膜大多正常。若表面糜烂、出血、坏死，则需警惕恶性肿瘤可能，如膀胱平滑肌肉瘤等。肿瘤大体标本常表现为实性、质韧、切面灰白和鱼肉状的肿物(图6)。镜下表现为两端钝圆的梭形细胞，胞质丰富、红染，胞核长杆状，分化成熟，无病理性核分裂[8]。核分裂相的表现可鉴别恶性膀胱平滑肌肉瘤。最终的诊断仍需依靠病理组织学诊断，标本来源可通过膀胱镜检查行活检，或是手术切除术后的组织。本例患者，在影像学诊断方面，肿瘤与膀胱的边界不清，我们认为在影像学检查过程中，借助留置导尿管的方法可进一步明确肿瘤与膀胱、前列腺、尿道的关系。

目前，治疗上针对有症状的病例，外科手术切除是主要的方式。手术方式有经尿道肿瘤电切术、开腹手术切除术和腹腔镜下切除术。具体的手术方案要取决于肿瘤的大小、位置和肿瘤与尿道括约肌、输尿管口的关系，术者的手术技巧和经验也是应考虑的因素。据报道的病例，均可通过手术切除得到治愈。

本例患者行膀胱镜检查可见肿瘤较大，肿瘤位于膀胱与前列腺交界处，行肿物活检困难，经反复研究手术方式，遂行腹膜外途径腹腔镜下膀胱肿瘤切除，术中为进一步明确肿瘤范围和位置，同时联合了术中膀胱镜检，距离肿瘤边缘1 cm完整切除肿瘤，术后病理组织学检查明确诊断。

膀胱平滑肌瘤的预后良好，目前，尚未有膀胱平滑肌瘤转向恶性肿瘤的报道。魏晓敏[9]曾报道1例患者术后1年复发，再次行微创手术。本例患者术后6个月随访时排尿不尽、尿等待、尿频、尿急、血尿等下尿路梗阻症状已消失，仍需继续随访。

[1]Fasih N, Prasad Shanbhogue AK, Macdonald DB, et al. Leiomyomas beyond the uterus: unusual locations, rare manifestations[J]. Radiographics,2008,28(7):1931-1948.

[2]Kim IY, Sadeghi F, Slawin KM. Dyspareunia: an unusual presentation of leiomyoma of the bladder[J]. Rev Urol,2001,3(3):152-154.

[3]Goktug GH, Ozturk U, Sener NC. Transurethral resection of a bladder leiomyoma: A case report[J]. Can Urol Assoc J,2014,8(1-2):E111-113.

[4]Goluboff ET, O’Toole K, Sawczuk IS. Leiomyoma of the bladder: report of case and review of literature[J]. Urology,1994,43(2):238-241.

[5]Knoll LD, Segura JW, Scheithauer BW. Leiomyoma of the bladder[J]. J Urol,1986,136(4):906-908.

[6]陈露,崔心刚,刘玉杉,等. 腹腔镜膀胱部分切除术治疗膀胱平滑肌瘤4例报告及文献复习[J]. 腹腔镜外科杂志,2015,20(2):144-146.

[7]Sundaram CP, Rawal A, Saltzman B. Characteristics of bladder leiomyoma as noted on magnetic resonance imaging[J]. Urology,1998,52(6):1142-1143.

[8]马振,彭昌伟,白铁男,等. 经尿道剜除术治疗膀胱平滑肌瘤的疗效观察[J]. 临床泌尿外科杂志,2013,28(9):654-656.

[9]魏晓敏. 膀胱巨大平滑肌瘤超声表现1例[J]. 中国临床医学影像杂志,2014,25(3):220.

(本文编辑：熊钰芬)

440400 广东省中医院珠海医院泌尿外科

王树声，E-mail:shusheng-wang@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.03.012

2016-04-24)