负重X线侧位片评估踝关节骨折复位情况的价值分析

杨　勇,陈维毅,易兴彪



·论著·

负重X线侧位片评估踝关节骨折复位情况的价值分析

杨勇,陈维毅,易兴彪

目的探讨负重X线侧位片“距骨中心胫骨中轴距”L值对于评估踝关节骨折复位的临床价值。方法笔者以2011年1月～2014年1月收治的45例踝关节骨折患者为样本进行回顾性分析，根据有无复位后关节疼痛、活动受限等并发症将患者分为A组(27例)和B组(18例)，对比A、B组负重X线侧位片L值有无统计学差异；对于需要进行重建手术的B组，通过手术干预，减小L值，对比手术前后的疗效。结果 A、B组患者L值分别为(1.26±1.4)mm、(2.43±2.0)mm，两者对比有统计学意义(t=2.312，P<0.05)；B组18例踝关节骨折畸形愈合患者完成手术重建，随访时间(17.1±7.3)个月。所有患者骨折均愈合良好，术前美国足踝外科学会(AOFAS)踝与后足评分为(43.1±15.9)分，末次随访为(83.3±11.8)分，两者比较差异有统计学意义(t=8.614，P<0.05)。结论负重X线侧位片“距骨中心胫骨中轴距”L值可以作为评估踝关节复位的精确诊断标准，具有临床实用和推广价值。

踝关节骨折； 复位； X线

踝关节骨折发生率在关节内骨折中居首位，是骨科的常见疾病[1]。该骨折常由间接暴力导致，如交通事故、剧烈运动、重体力劳动等。踝关节骨折系关节内骨折，治疗原则为恢复解剖复位，固定牢固，错误的治疗将导致骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎等各种并发症，遗留关节活动受限、行走疼痛等症状，患者的生活质量受到严重影响[2]。目前，临床常通过负重X线侧位片上距踝关节面是否平行来判断踝关节是否恢复解剖复位[3]。但在实际操作中，如何判断胫距关节面是否平行，尚无公认的量化标准。笔者本课题以2011年1月～2014年1月收治的45例踝关节骨折患者为样本进行回顾性研究，根据有无复位后关节疼痛、活动受限等并发症将患者分为A(27例)、B(18例)两组，对比A、B组负重X线侧位片L值有无统计学差异；B组患者均有骨折愈合畸形，通过重建手术中减小L值，对比手术前后的疗效。本研究旨在实现如下目的：(1)探讨L值的变化与并发症的发生、手术疗效是否存在相关性；(2)评估负重侧位片中L值对于指导踝关节复位的意义。

临床资料

1一般材料

本组45例，术后所有患者正位片和踝穴位片的胫距关节内侧间隙、胫距关节正中间隙、距腓重影宽度、下胫腓联合宽度、胫腓骨重影宽；侧位片的胫距关节间隙等六项指标均在正常范围之内。27例(A组)术后无明显并发症，男性15例，女性12例；年龄(35.6±10.5)岁。18例(B组)仍然存在踝关节疼痛和(或)功能障碍，男性10例，女性8例；年龄(39.2±13.1)岁。B组中9例采用踝关节骨折切开复位内固定治疗，术后(11.1±4.1)个月出现负重后踝关节疼痛、活动受限等并发症需行重建手术；余9例踝关节骨折采用石膏或支具固定治疗，治疗后(13.7±4.7)个月出现骨折畸形愈合，需行重建手术。B组患者均经手术干预减小L值，经过平均(17.1±7.3)个月的随访，获得了手术前、后视觉模拟评分(VAS)和美国足踝外科学会(AOFAS)评分数据。

2方法

2.1手术方法B组18例中，9例X线侧位片示胫距关节面不平行，行单纯切开复位内固定术，达到解剖复位；余9例影像学示伴内外翻畸形，采用“撑开截骨术”以恢复踝关节正常解剖结构。术中使用C型臂X线机透视，确保重建后各量化指标满足预期。

2.2数据的获得和测量方法所有患者常规摄术前、术后踝关节侧位、正位、踝穴位X线片，在影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems，PACS)中标定胫骨轴线，测量正位片和踝穴位片胫距关节内侧间隙、胫距关节正中间隙、距腓重影宽度、下胫腓联合宽度、胫腓骨重影宽、侧位片胫距关节间隙、“距骨中心胫骨中轴距”L值。VAS、AOFAS评分通过随访获得。

3L值的定义和测量方法

在踝关节侧位X线片的胫距关节面胫骨圆弧上取两条切线AB与CD，过切点引AB与CD的垂线a线与b线，a、b两线相交于O，O点即定义为胫距关节面胫骨圆弧的圆心，同时也是距骨踝关节面的几何中心。在胫骨远端关节面上方8cm和13cm处各取此处的胫骨干中点，两中点连线为胫骨中轴线c，过O作c的垂线，交c线于点E，则OE的长度即为距骨踝关节面几何中心到胫骨中轴线的距离，定义为“距骨中心胫骨中轴距”(以L值表示)。L值的测量方法：预先在PACS设定标尺并保存图像，使用计算机辅助设计软件(computer aided design,CAD)在图像上画圆，最后测量数值。

4评价标准

4.1术后评价指标[4]在正位和踝穴位片中，胫距关节内侧间隙<4mm、胫距关节正中间隙<4mm、距腓重影宽度<6.5mm、下胫腓联合宽度<5mm、胫腓骨重影宽在踝穴位片>1mm，平均3.5mm，在正位片>6mm，平均8.3mm；侧位片中胫距关节间隙<3.3mm，L值≤2mm。

4.2踝关节功能恢复评价指标采用AOFAS踝与后足评分[5]评价B组患者踝关节功能。该评分共计100分，优为80～100分，良为60～79分，差为<60分。B组患者均诉术前有踝关节疼痛，应用VAS作为患者对手术疗效的主观感受评价指标。

5统计学方法

应用STATA 10.0统计学软件行统计学分析。胫距关节内侧间隙、胫距关节正中间隙、距腓重影宽度、下胫腓联合宽度、胫腓骨重影宽、侧位胫距关节间隙、L值和VAS、AOFAS评分比较采用t检验，检验水准α值取双侧0.05。

结　果

1A、B两组L值比较

A组L值(1.26±1.4)mm，B组L值(2.43±2.0)mm，两组比较差异有统计学意义(t=2.312，P=0.046<0.05)。

2B组重建手术前、后L值及VAS、AOFAS评分

B组手术后L值、VAS评分较术前均有显著下降，AOFAS评分较术前显著上升(P<0.01)，见表1。

表1　B组患者重建手术前、后L值及VAS、AOFAS评分对比

3B组重建手术前、后6项复位量化指标对比

B组手术前、后6项复位量化指标比较差异无统计学意义，见表2。

讨　论

1传统踝关节骨折复位评价指标的局限

林昂如等[6]通过测量40例正常踝关节的X线片，得出几组正常踝关节的数据供临床参考：踝穴内侧宽度平均(3.8±0.5)mm，正位距胫关节宽度为(3.0±0.5)mm，距骨外侧与外踝的重叠影为(4.1±2.2)mm，侧位片中距骨与胫骨的间隙为(2.8±0.5)mm，下胫腓联合宽为(3.2±0.7)mm，胫骨外侧与腓骨胫侧重叠影宽平均为(7.7±1.9)mm。Shah等[4]亦在文献中提出了判断踝关节复位的各量化指标及其正常范围，这些参考值广泛指导着临床工作：多组数据改变、超过正常值范围往往提示胫距关节的脱位移位，因此可提高早期诊断准确率。但此方法也存在局限性：踝关节骨折患者个体差异大，男性和女性、成人和儿童数据可有较大出入[7-9]。因此需要仔细阅读X线片，结合患者受伤病史、骨折表现综合分析才能达到早期正确诊断并提高疗效的目的。如果测量值与参考值差异较大，需要拍摄健侧踝关节片对比，以提高诊断准确率[10]，这也给在一线工作的影像科和骨科医生提出了非常高的要求。另外，在临床工作中笔者发现，有些踝关节骨折畸形愈合患者的正位、踝穴位以及侧位X线片各项量化指标均在误差范围之内，但仍然出现踝关节周围疼痛、关节活动受限等症状，经过重新评估，笔者认为症状的产生系胫距关节面不平行所致。而对于如何判断胫距关节面是否平行，临床上尚缺乏统一的标准[11-13]，故在实际工作中，尽管有以上指标可为踝关节是否复位提供参考，但仍有相当患者复位效果不理想。笔者以2011年1月～2014年1月收治的45例踝关节骨折患者为例，发生骨折畸形复位有18例，高达40%，复位情况判断不准严重影响了治疗效果。

表2　B组重建手术前、后踝穴内侧宽度等6项指标对比(mm)

2负重侧位片L值对判断踝关节骨折复位的意义

彭耀庆等[14]根据生物力学与几何学原理，设计了一种能在踝关节侧位X线片上对其是否解剖复位进行量化分析的“距骨中心胫骨中轴距”(L值)测量方法。按设计原理，正常踝关节的L值(理论值)应为0.0，由于X线投照角度以及画线测量等误差，实际测得正常踝关节的L值为0.0～2.5(0.84±0.59)mm，其p95为1.99mm。根据统计学原理，距骨中心胫骨中轴距的正常值范围可拟定为L0≤1.99mm，当出现L0>1.99mm时,就应结合临床考虑有踝关节前后脱位的可能。参考该研究结果，笔者在对B组患者的手术重建过程中使用C型臂X线机透视，使得L值≤2mm，同时其它复位判定指标亦维持在正常范围之内。术后AOFAS评分优良率为100%，其中优10例，良8例，分值由术前平均(43.6±13.7)分提升为最后随访的(83.0±9.8)分，差异有统计学意义，说明取得了明显的疗效。由以上结果可得出：负重侧位片L值能很好弥补传统骨折复位判断标准所存在的不足，结合其测量简便、无创、重复操作性强、对医疗仪器设备要求低等优点，可望作为踝关节骨折脱位的量化诊断标准与复位指标以及预后评估依据，值得推广使用。

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[6] 林昂如,邹和荣,胡罢生,等.踝关节X线片分析与临床应用[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(4):332-334.

[7] 陈雁西,俞光荣.踝关节骨折的治疗策略与数字化临床路径[J].中华骨科杂志,2011,31(3):275-284.

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(本文编辑： 郭卫)

Clinical value of weight-bearing lateral radiographs in evaluation of ankle fracture restoration

YANGYong,CHENWei-yi,YIXing-biao

(Department of Orthopedics,the Fifth People’s Hospital of Wanzhou District，Chongqing404020，China)

ObjectiveTo discuss the clinical value of L-value measured in weight-bearing lateral radiographs in evaluation of ankle fracture restoration. MethodsTotally 45 cases of ankle joint fracture treated in our hospital from Jan.2011 to Jan.2014 had been used as samples of a retrospective analysis. According to whether they had a joint pain,movement limitation and other complications after treatment,the patients were divided into group A(n=27) and group B(n=18). The two groups were compared to find out whether there was a significant difference in L-value. Patients in group B needed to restore fracture by operation and the L-value in the process was decreased and the curative effect before and after operation was compared. ResultsL-value of group A was (1.26±1.4)mm,and was(2.43±2.0)mm in group B.The difference was statistically significant (t=2.312,P<0.05). Group B contained 18 cases of malunited ankle fracture. After the surgery,they were followed up for an average of (17.1±7.3) months. All fractures healed well.AOFAS score was (43.1±15.9) before surgery,and (83.3±11.8) after surgery. The change of AOFAS score was statistically significant(t=8.614,P<0.05). ConclusionSince L-value can be used as a standard to accurately evaluate ankle joint replacement,it has both clinical and practical value.

ankle joint fracture; reduction; X ray

1009-4237(2016)08-0479-03

404020 重庆，万州区第五人民医院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.010

2015-04-07；

2015-11-12)