加长型与短型髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

苏　柯,王　军,李龙杰,马世云



·论著·

加长型与短型髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

苏柯,王军,李龙杰,马世云

目的比较Gamma加长型与短型髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效。方法回顾性分析2011年1月～2013年12月收治的56例高龄股骨粗隆间骨折(Müller AO/OTA31-A1/A2)患者的临床资料，其中男性37例，女性19例，年龄65～88岁，平均(72.18±5.23)岁。其中使用Gamma短型髓内钉33例[男性21例，女性12例；平均年龄(73.21±6.24)岁]，Gamma加长型髓内钉23例[男性16例，女性7例；平均年龄(68.88±7.61)岁]。比较两组术中出血量、手术时间、术后血红蛋白、术日输血率、住院时间、术后1年Harris评分。结果加长型组出血量(149.11±87.31)mL，手术时间(73.80±17.40)min，术后1d血红蛋白(101.13±1.21)g/L，输血15例(65.2%)，住院时间(14.12±0.23)d，术后1年Harris评分(90.20±1.70)分。短型组出血量(93.25±61.26 )mL，手术时间(53.30±15.70)min，术后1d血红蛋白(102.47±1.32 )g/L，输血12例(36.4%)，住院时间(13.38±0.97)d，术后1年Harris评分(88.90±2.31)分。两组术中出血量、手术时间、术日输血率比较差异有统计学意义(P<0.05)；血红蛋白量、住院时间、术后1年Harris评分差异无统计学意义。结论加长型与短型髓内钉治疗AO/OTA31-A1型和31-A2型股骨粗隆间骨折在术后功能恢复上无差异，术后随访短型髓内钉更具有优势。

股骨粗隆间骨折； 髓内钉； 高龄

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的髋部骨折，有报道称伤后6～12个月死亡率高达20%～30%[1]，其治疗方案一直存在争论。选择合适的固定方法及所使用的内固定装置稳定性至关重要，在生物力学方面髓内固定治疗此类骨折具有优势。短型髓内钉具有良好的生物力学稳定性且临床应用较多[2]，但有报道称其可能造成远端应力集中发生内置物周围骨折[3]，而加长型髓内钉可减少此并发症发生，因此有学者建议使用加长型髓内钉尽量远离骨折端固定。本研究回顾性分析2011年1月～2013年12月应用Gamma加长型髓内钉、Gamma短型髓内钉治疗56例高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效，报告如下。

临床资料

1纳入标准

(1)年龄≥65岁；(2)股骨粗隆间骨折按照AO分型，符合Müller AO/OTA31-A1、31-A2型；(3)采用Gamma3型髓内钉固定骨折；(4)无明显手术禁忌证；(5)随访时间≥1年。

2一般资料

本研究共56例，男性37例，女性19例；年龄65～88岁，平均(72.18±5.23)岁。致伤原因：摔伤43例，道路交通伤13例。均为单侧骨折。根据固定方式不同分为加长型髓内钉和短型髓内钉组。加长型髓内钉组23例：男性16例，女性7例；平均年龄(68.88±7.61)岁；左侧10例，右侧13例；按照AO分型：A1型9例，A2型14例；合并心血管疾病11例(47.83%)、糖尿病2例(8.70%)、脑血管病3例(13.04%)。短型髓内钉组33例：男性21例，女性12例；平均年龄(73.21±6.24)岁；左侧19例，右侧14例；按照AO分型：A1型21例，A2型12例；合并心血管疾病8例(24.24%)、糖尿病3例(9.09%)、脑血管病1例(3.03%)。

3术前准备

所有患者术前均检查血常规，评估心脏功能，除外双下肢深静脉血栓，使用胰岛素控制血糖。如上述检查可于2d内完成且指标正常则安排手术，需治疗基础疾病患者临时给予皮牵引制动。术前拍摄患侧髋正侧位X线片，确认符合OTA31-A1和OTA31-A2型骨折。使用Gamma3型髓内钉(Stryker公司，美国)，短型组使用180mm髓内钉固定，加长型组使用320mm或340mm髓内钉固定。

4手术方法

患者仰卧于牵引床上，患侧伸直牵引固定，健侧屈髋、屈膝、外展固定以方便术中透视侧位。经牵引复位后消毒铺单，于大粗隆上方约10cm处做一3～5cm切口，切开皮肤、阔筋膜、臀中肌，触摸到股骨大粗隆尖端。透视下于大粗隆尖端开口，插入导针，依次扩髓后将主钉插入，沿股骨颈内螺钉方向打入导针，使导针位于股骨头软骨下约1cm处，拧入股骨颈螺钉，透视无误后连接体外导向器，锁定远端螺钉，安装防旋尾帽。

5术后康复及随访

术后逐步练习患肢股四头肌等长收缩，双下肢气压泵预防血栓。第2天开始无负重练习髋、膝关节活动，应用低分子肝素钙5 000IU，皮下注射，1次/d。5～7d可扶双拐下地，患肢避免负重。1、3、6个月复查X线，骨折愈合后负重行走。所有患者手术及术后随访均由同一医师完成。本组2例出现术后伤口感染，1例应用万古霉素后感染控制，伤口愈合；1例于术后10d行伤口清创，未取出内固定装置，留置冲洗引流管并持续使用庆大霉素40万U+3 000mL生理盐水冲洗，3周后伤口愈合。术后1年根据Harris评分评价髋关节功能。满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

6统计方法

结　果

加长型髓内钉组与短型髓内钉组(图1、2)比较：术中出血量加长型组(149.11±87.31)mL，短型组(93.25±61.26) mL，两者差异有统计学意义(P=0.002)；手术时间加长型组(73.80±17.40)min,短型组(53.30±15.70)min，两者差异有统计学意义(P=0.001)；术后1d血红蛋白加长型组(101.13±1.21)g/L，短型组(102.47±1.32)g/L，两者差异无统计学意义(P=0.233)；术日输血加长型组15例(65.2%)，短型组12例(36.4%)，两者差异有统计学意义(P=0.019)；住院时间加长型组(14.12±0.23)d，短型组(13.38±0.97)d，两者差异无统计学意义(P=0.317)；性别差异无统计学意义(P=0.415)；年龄加长型组(68.88±7.61)岁，短型组(73.21±6.24)岁，两者差异有统计学意义(P=0.005)；术后1年Harris评分加长型组(90.20±1.70)分，短型组(88.90±2.31)分，两者差异无统计学意义(P=0.369)。

图1 患者女性，78岁，摔倒致左侧股骨粗隆间致左侧股骨粗隆间骨折，短型髓内钉组骨折，术后正侧位X线片

图2 患者女性，71岁，摔倒加长型髓内钉组术后正侧位X线片

讨　论

股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，其基础疾病多，长期卧床会造成严重并发症。Simunovic等[4]报道早期手术可显著降低高龄患者的死亡率及并发症发生率。笔者在患者术前血液检查指标正常，心脏功能可耐受手术并除外双下肢深静脉血栓等情况下，于2d内安排手术，尽量缩短患者卧床时间，能有效降低患者死亡率。本组粗隆间骨折按类型分为OTA31-A1型与OTA31-A2型，均为不稳定骨折，以往治疗方案多采用闭合复位短型髓内钉固定，包括170mm、180mm、200mm主钉，以180mm主钉最为常用。有学者认为这种类型髓内钉固定于股骨中上段，由于生物力学原因可造成主钉末端应力集中并导致骨折。以往报道髓内钉固定术后出现内植物周围骨折的发生率为0.6%～1.7%[2,5]，其中短型髓内钉发生周围骨折的概率占总体髓内固定的0～20%[2,6]。因此为尽量避免这种并发症的发生，Barton等[7]建议AO/OTA 31-A2型骨折使用加长型Gamma钉固定，加长型Gamma钉多使用320mm或340mm主钉，在髓内作用长度增加，避免髓内钉尖端应力集中，可以增加不稳定性粗隆间骨折固定的牢固性，在生物力学方面轴向承重大，稳定性好[8]。Norris等[9]也报道加长型髓内钉周围及远端再骨折的发生率较低。而本组患者无论使用加长型还是短型髓内钉均未出现应力性骨折，这可能与骨折类型及控制患者负重时间有关，一般建议患者当骨折周围未出现连续性骨痂时，严禁患肢负重。另外，Bojan等[10]报道使用Gamma钉术后最易发生的并发症为头颈切割，即滑动钉穿出股骨头，初次手术患者发生率高达1.85%，且与骨折复位程度及滑动螺钉位置有关。本组中3例发生滑动钉松动移位，短型组1例出现头颈切割，总体发生率较低，这与Bojan等的结论相同。

在本组病例中使用加长型与短型髓内钉在定位、开口、插入导针、扩髓等时间无明显差异，而短型髓内钉经扩髓后便于插入，加长型髓内钉主钉徒手插入髓腔时较费时费力，且通过导向器安装股骨远端锁钉时由于股骨前弓存在，使髓内钉在髓内发生偏移，远端钉孔相对于体外导向器容易出现偏前或偏后现象，往往需术中反复透视股骨远端正侧位以对准螺钉孔，既延长了手术时间又增加患者创伤，相应地使术中出血量增多。以往报道髋部骨折输血与患者年龄有关，75岁以上年龄组患者输血率明显高于75岁以下者。笔者研究显示年龄并非影响输血的主要因素，两种骨折类型同属股骨粗隆间骨折，术前采用透视下牵引闭合复位，此过程不增加显性出血，而手术时间延长与术中出血量增多是造成输血的直接因素，因此统计显示两种骨折类型关于出血量、手术时间、输血率差异有统计学意义，而血红蛋白量、住院时间、术后1年Harris评分差异无统计学意义。

根据本组病例的分析比较笔者提供以下建议：高龄患者股骨粗隆间骨折应用髓内钉固定疗效显著，Müller AO/OTA31-A1型和31-A2型均可使用短型髓内钉固定，均未出现骨折移位或骨干的应力性骨折。两种类型髓内钉相比，短型髓内钉具有创伤小、便于操作等优势，且远期疗效两者无明显差异。

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(本文编辑： 黄小英)

Long versus short intramedullary nails for treatment of femoral intertrochanteric fractures

SUKe,WANGJun,LILong-jie,MAShi-yun

(Department of Orthopedics,Cangzhou Central Hospital,Cangzhou061001,China)

ObjectiveTo compare the treatment of intertrochanteric fracture with Gamma long versus short intramedullary nails. MethodsFifty-six elderly patients with intertrochanteric fracture of femur(AO/OTA31-A1;A2,37 males,19 females) were divided into short intramedullary nails group [including 21 males and 12 females with a mean age of (73.21±6.24) years] and long intramedullary nails group [including 16 males and 7 females with a mean age of (68.88±7.61) years]. Medical records were reviewed for age,gender,estimated blood loss,operative time,preoperative hemoglobin,transfusion rate,length of stay and Harris scores 1 year after the operation. ResultsThe average estimated blood loss[(149.11±87.31)mL] and transfusion rate(65.2%) for long nails were found to be significantly greater(P<0.01) than the average estimated blood loss [(93.25±61.26 )mL] and transfusion rate(36.4%) for short nails. The average operative time was also found to be significantly greater(P<0.01) for long [(73.80±17.40) minutes] than for short [(53.30±15.70) minutes] intramedullary nail procedures. But there was no significant difference in preoperative hemoglobin,length of stay and Harris scores 1 year after the operation. ConclusionShort intramedullary nails were found to be better than long intramedullary nails for less operation wound.

femoral intertrochanteric fracture; intramedullary nail; elderly

1009-4237(2016)08-0466-03

061001 河北，沧州市中心医院

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.006

2015-03-31；

2015-12-20)