微创与开放方案置入椎弓根螺钉内固定修复胸腰椎骨折对疗效指标及预后的影响

陈　任，蔡　薇，李孝海，胡　巍



·短篇论著·

微创与开放方案置入椎弓根螺钉内固定修复胸腰椎骨折对疗效指标及预后的影响

陈任，蔡薇，李孝海，胡巍

目的探讨微创与开放方案置入椎弓根螺钉内固定修复胸腰椎骨折对疗效指标及预后的影响。方法回顾性分析2013年1月～2014年12月诊治的120例胸腰椎骨折患者资料，按照不同治疗方式分为三组，对照组43例行开放内固定治疗；研究A组38例行Quadrant通道内固定治疗；研究B组39例行经皮Sextant内固定治疗。对比三组围术期手术时间、切口长度、术中出血量等；伤椎前缘高度、后凸Cobb角、矢状位指数等及预后。结果研究A、B组围术期手术时间、切口长度、出血量、引流量、下地时间、住院时间均优于对照组(P<0.01),研究B组在切口长度、出血量及下地时间均优于研究A组(P<0.01)；三组治疗6个月后疗效指标均较治疗前改善，其中研究B组Oswestry功能障碍指数改善幅度较对照组、研究A组大(P<0.05)，三组不良事件发生率差异无统计学意义(P=0.367)。结论微创方案置入椎弓根螺钉内固定修复胸腰椎骨折疗效显著且预后佳。

胸腰椎骨折； 椎弓根； 内固定; 微创

既往临床对于胸腰椎骨折通常采用非手术或开放手术治疗，但均存在一定应用缺陷，无法满足临床需求[1-2]。伴随医学技术不断更新，患者对医疗要求不断提高，医生们对骨折的临床治疗原则更深入认知，加之近年来微创技术理念越来越受到重视，使一些新型微创治疗方案广泛应用于脊柱骨折治疗中[3-4]。本研究回顾性分析2013年1月～2014年12月应用微创与开放方案置入椎弓根螺钉内固定治疗的120例胸腰椎骨折患者资料，报告如下。

临床资料

1一般资料

本组120例，按照不同治疗方式分为对照组(43例)、研究A组(38例)、研究B组(39例)。对照组男性27例，女性16例；年龄25～57岁，平均(42.23±5.23)岁；受伤至手术时间2～15d，平均(7.52±1.22)d。研究A组男性23例，女性15例；年龄25～56岁，平均(41.74±4.95)岁；受伤至手术时间2～14d，平均(6.55±1.36)d。研究B组男性20例，女性19例；年龄24～55岁，平均(41.22±4.55)岁；受伤至手术时间1～15d，平均(6.21±0.85)d。受损节段：T1段19例、T2段12例、T3段10例、T12段79例；骨折类型：A1型23例、A2型15例、A3型75例、B1型7例。三组上述各项基线因素比较均无明显差异(P>0.05)，见表1。

2方法

对照组：行开放内固定治疗，即传统后路切开复位椎弓根内固定治疗，具体操作严格遵循预先制定的手术方案进行[5]。

研究A组：行Quadrant通道内固定治疗，患者取俯卧位，常规消毒后平铺无菌布，以伤椎为切口中心，取椎旁两边3.5cm，做一4.5cm纵形切口，随后放置扩张导管，并选取适宜深度可扩张的Quadrant导管，装置侧挡板，衔接固定工作通道和自由臂，装置冷光源。充分暴露关节突，参照患者胸腰椎不同解剖特点，确定椎板外缘或人字嵴为入针位置。打入螺钉，装置连接棒，撑开加压复位并固定螺帽。通过C型臂X线机透视内固定位置在位后，冲洗并缝合切口。

研究B组：行经皮Sextant内固定治疗，术前工作同研究A组，用克氏针标记伤椎与上下相邻椎体的椎弓根在体表中的投影，于标记部位作6个长1.0～20cm的相应横形切口，然后选择PAK脊柱穿刺针经椎弓根外上侧穿入相应椎弓根，并保证同侧3根PAK脊柱穿刺针全部位于同一直线上；置入导丝，三级扩张管扩开通道，除去前2根较细小扩张管；攻丝后，移除攻丝与扩张器，通过螺钉延长杆安置螺钉，同法安装同侧第2、3颗螺钉。装置穿棒器，置入棒尖，穿入棒，最终锁紧。去除穿棒器及延长杆，间断缝合皮肤，同法处理对侧。

3观察指标

围术期指标：手术时间、切口长度、术中出血量等；疗效指标：伤椎前缘高度、后凸Cobb角、矢状位指数等；不良反应。

4统计学处理

结　果

1三组各项基线因素比较

就性别比例、年龄、受伤至治疗时间等基线因素比较，三组差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　三组各项基线因素比较

2三组围术期指标对比

研究A、B组围术期手术时间、切口长度、出血量、引流量、下地时间、住院时间均优于对照组(P<0.01)，另外，研究B组在切口长度、出血量及下地时间方面均优于研究A组(P<0.01)，见表2。

3三组治疗前后疗效指标比较

三组治疗6个月后疗效指标均较治疗前改善，其中研究B组Oswestry功能障碍指数改善幅度优于对照组和研究A组(P<0.05)，见表3。

4三组不良反应对比

三组均未发生早期或晚期创口感染、继发性神经损伤等严重不良反应，其中对照组有4例(9.30%)发生螺钉破椎弓根壁，研究A组有1例(2.63%)发生破椎弓根内侧壁，研究B组有1例(2.56%)发生破椎弓根外侧壁，三组不良事件发生率差异无统计学意义(P=0.367)。

表2　三组围术期指标对比±s)

研究A组与对照组比较，aP<0.01；研究B组与对照组比较，bP<0.01；研究A组与研究B组比较，abP>0.05

表3　三组治疗前后疗效指标比较±s)

研究A组与对照组比较，aP<0.01；研究B组与对照组比较，bP<0.01；研究A组与研究B组比较，abP>0.05

讨　论

胸腰椎骨折主要是指胸腰椎椎体骨质由于外力作用而引发的连续性破坏，临床主要表现为局部疼痛，严重者可合并神经功能损伤；若合并脏器损伤时，患者可能发生腹痛甚至休克[6-7]。既往采用非手术卧床治疗易出现压疮、坠积性肺炎等，而采用开放手术治疗波及范围较宽，容易破坏周围健康组织，影响脊柱稳定[8-10]。因此，如何更好恢复胸腰椎骨折患者机能现已成为骨科医生们努力的目标。

本研究结果显示：A组接受Quadrant通道内固定治疗，与接受经皮Sextant内固定治疗的研究B组比较，围术期指标如手术时间、切口长度、住院时间等方面均显著优于对照组。另外，三组治疗后2个月疗效指标均显著优于治疗前，考虑可能是通过Quadrant通道开展微创手术，能够扩张撑开工作通道，并在独特冷光源辅助下显露解剖结构，减少肌肉损坏，该手术方式无需广泛剥离肌肉与软组织即可达到传统手术的椎管减压椎弓根螺钉固定等操作效果，继而实现微创治疗理念。而Sextant内固定术治疗过程中对患者肌肉及其他组织损伤甚微，即不易导致肌肉萎缩，以促进患者术后肌力快速恢复，出血较开放手术减少，从而可减少术后镇痛药物的使用量[11-13]。

在本研究结构数据中可得出结论：微创固定治疗胸腰椎骨折患者对其预后具有积极影响，即三组不良反应均较低，未见继发性神经损伤等，这与张文志等[14]临床相关研究结论类似，进而验证微创治疗效果确切。关于研究B组在切口长度、出血量及下地时间均显著优于研究A组，疗效指标中Oswestry功能障碍指数比研究A组更低，考虑可能与Sextant内固定术治疗过程中对患者肌肉及其他组织损伤更小相关。但是Sextant手术适应证较严格，加之受钉子型号的限制，不适用于上位与中位胸椎骨折。另外Sextant内固定属于进口产品，价格不菲，因此临床应用受到一定限制。与同为微创Sextant系统对比，Quadrant系统可开展后路脊柱融合及利用固定钉进行矫正，利于避免矫正度丢失[15]，加之其价格也较便宜，更容易被患者接受。但是其也存在不足之处，即对于存在含椎弓根断裂、椎体爆裂患者则不适用，严重骨质疏松、椎管内占位过大的患者也不适用[16]。基于上述研究结论，Sextant内固定与Quadrant通道内固定治疗胸腰椎骨折患者，各有优势与不足之处，因此在临床实际应用中可进行相互合理改善。

综上所述，微创技术可在保证常规内固定疗效同时，通过通道技术，减少对患者肌力功能的损伤，避免医源性损害，促进患者术后尽早康复，值得临床大力推广及应用。

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(本文编辑： 郭卫)

Effect of minimally invasive versus open pedicle screw fixation on the curative effect and prognosis for repair of thoracolumbar vertebral fracture

CHENRen1,CAIWei2,LIXiao-hai1,HUWei1

(Department of Orthopaedics,People’s Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China;Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430065,China)

ObjectiveTo explore the effect of minimally invasive and open pedicle screw fixation on the curative effect and prognosis for the repair of thoracolumbar vertebral fractures. MethodsThe clinical data of 120 patients who had received treatment for repair of thoracolumbar vertebral fractures in our hospital between Jan.2013 and Dec.2014 was reviewed. They were divided into three groups according to different treatments,with 43 patients given open fixation as the control group,38 cases given Quadrant fixation as study groups A and 39 cases given percutaneous Sextant fixation as study group B. Perioperative indicators as operation time,incision length,operative blood loss,efficacy indicators and prognosis of the three groups were compared. ResultsThe perioperative time,incision length,blood loss,drainage,ambulation time,hospital stay in study group A and B were all better than those of the control group(P<0.01),and study group B was better than study group A in terms of incision length,bleeding volume and time for ambulation(P<0.01). After 6 months of treatment,the efficacy indicators in the three groups were improved,and the improvement of Oswestry Disability Index was more significant in study group B compared with that in the control group and study group A(P<0.05). Difference in the incidence of adverse events among the three groups was not statistically significant(P=0.367). ConclusionMinimally invasive pedicle screw fixation has significant effect and satisfactory prognosis for the repair of thoracolumbar vertebral fractures.

thoracolumbar vertebral fracture; vertebral pedicle; internal fixation; minimally invasive

1009-4237(2016)08-0485-04

430060 湖北，武汉大学人民医院骨外科(陈任，李孝海，胡巍)； 430065 湖北 武汉，湖北中医药大学(蔡薇)

R 683.1; R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.012

2015-09-07；

2015-12-07)