连枷胸合并血气胸的急诊处理临床分析

王贤波,闫继强,杨州周,刘珂琪,张　榕,冯　昊



·短篇论著·

连枷胸合并血气胸的急诊处理临床分析

王贤波,闫继强,杨州周,刘珂琪,张榕,冯昊

目的观察连枷胸合并血气胸根据手术时机行急诊肋骨内固定术的临床效果。方法回顾性分析2013年1月～2014年2月收治的49例连枷胸合并血气胸患者的临床资料，其中男性31例，女性18例；年龄19～79岁，平均年龄(49.2±7.8)岁。按手术时机分组：受伤后2d内接受早期手术者26例为观察组，2～7d接受晚期手术者23例为对照组，分析两组患者的机械通气时间、下床时间、拔管时间、疼痛程度以及并发症情况。结果观察组机械通气时间、下床时间、拔管时间分别为(95.2±13.1)h、(48.8±11.2)h、(32.8±10.7)h，显著少于对照组的相应指标(P<0.05)；观察组术后疼痛视觉模拟评分(VAS)和重度疼痛比例显著低于对照组(P<0.05)，观察组肺不张、肺部感染发生率和死亡率明显低于对照组，而两组患者胸廓畸形和肋间神经痛发生率无明显差别。结论早期急诊肋骨内固定术治疗连枷胸合并血气胸可以及时消除胸壁软化及反常呼吸运动，改善呼吸功能，减少并发症，明显有利于病情恢复。

肋骨骨折； 连枷胸； 血气胸； 内固定； 并发症

在各类胸部创伤中，肋骨骨折相当多见，较为普遍的致伤原因包括道路交通伤，高层坠、跌落，重物砸伤等[1]。在钝性胸部损伤中多根肋骨骨折致连枷胸的发生率占15%～25%，且大多数胸部损伤伴有不同程度的血气胸，连枷胸合并血气胸致死率占8%～12%[2]。传统的观点主张先稳定病情，再根据情况安排手术，原因是早期手术往往加重肺组织损伤，增加手术风险。笔者通过对2013年1月～2014年2月收治的49例连枷胸合并血气胸患者不同手术时机及结果进行对比分析，总结如下。

临床资料

1一般资料

本组49例，入选标准：多根、多处肋骨骨折(4 根以上)合并胸壁软化及血气胸；患者及家属签署知情同意书，经医院伦理道德委员会批准。按手术时机分组：受伤后2d内接受早期手术者26例为观察组，2～7d接受晚期手术者23例为对照组，且均为外地基层医院转诊。观察组：男性16例，女性10例；年龄19～78 岁，平均(48.92±5.53)岁；伤后至就诊时间：14min～4h，平均(2.65±0.14)h。致伤原因：道路交通伤16例，高处坠落伤2例，压砸伤4例，斗殴致伤4例。其中迟发性血胸6例，活动性血胸20例；双侧肋骨骨折21例，单侧肋骨骨折5例。对照组：男性15例，女性8例；年龄20～79 岁，平均(50.12±6.48)岁。伤后至就诊时间：14min～5h，平均(3.06±1.21)h。致伤原因：道路交通伤14例，高处跌落伤2例，压砸伤3例，斗殴致伤4例。其中迟发性血胸5例，活动性血胸18例；双侧肋骨骨折17例，单侧肋骨骨折6例。所有患者皆为闭合性胸部损伤并可见反常呼吸运动，经胸部X线或CT证实均伴有血胸或气胸。两组在年龄、性别、致伤原因、肋骨断裂处等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般资料的比较

2临床表现

患者入院时有不同程度的意识障碍、躁动不安，全身出冷汗，呼吸急促短浅,呼吸困难，口唇发绀，心率加快，体格检查可见胸壁反常呼吸等。胸部X线或CT检查发现肺内广泛性斑点状或片状高密度影伴有血胸和(或)气胸。

3术前处理

所有患者入院即行常规检查，床头常规拍片；若条件许可，在机械辅助通气的情况下行胸部CT检查，检查的同时即准备急诊手术。若证实有大量血胸、气胸应立刻行胸腔闭式引流术。申请有关科室(如呼吸心血管内科、中心监护室、普通外科、骨科等)协助会诊，提出治疗意见，保护其他脏器功能，术后常规机械辅助通气治疗。观察组26例中23例采用气管插管，3例行气管切开；密切观察患者病情变化、定期血气分析检查， 按需修改呼吸机参数；对照组入院后根据病情予以相应术式治疗(其中16例合并肺挫裂伤行肺破裂修补术，7例严重呼吸困难及低氧血症显著行气管切开)；两组均积极抗感染、抗酸、抗氧化治疗和激素治疗。张力性气胸或开放性气胸患者立即穿刺减压紧急性处理，且尽可能行胸腔闭式引流，特别针对开放性气胸患者，需尽快使其转化成闭合性气胸。

4手术方法

两组采用的手术方法和固定材料相同，手术切口分胸部沿肋骨走行切口和胸骨正中切口。在胸腔探查、内脏损伤处理完毕后于胸部切口找到骨折断端，用电刀或骨剥离子游离骨折两断端，待胸腔内确定无活动性出血及肺无漏气，肋骨骨折明显错位部位被精确定位后，经小切口予以断端复位，并选取合适的镍钛记忆合金肋骨环抱器进行固定；胸廓成形确定后再一次探查断端复位期间肋间血管是否受损及胸腔内情况，并根据胸部弧度调整肋骨固定器沿肋骨长轴的弯曲度；胸骨固定时，游离胸骨断端上下胸骨缘，放置固定器，胸骨肋软骨关节骨折采用钢丝缝合固定；术后常规胸带包扎，协助科室会诊同时治疗锁骨骨折和四肢骨折。

5观察指标[3]

观察术后机械通气时间、下床时间、拔管时间、疼痛程度及并发症情况。疼痛严重程度，按照疼痛VAS，0～10分为无痛至剧痛，未诉疼痛0分，轻度1～3分，中度4～6分，重度7～10分。

6统计学方法

数据采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料数据采用(均数±标准差)表示， 两样本均数比较采用t检验。计数资料组间比较行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

1两组手术术式比较

观察组机械通气时间、下床时间、拔管时间分别为(95.2±13.1)h、(48.8±11.2)h、(32.8±10.7)h，显著少于对照组的相应指标，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2两组患者术后疼痛严重程度比较

观察组术后疼痛VAS(5.1±0.7)分，显著低于对照组的(8.4±0.9)分，观察组术后重度疼痛比例15.38%，明显低于对照组的43.48%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3两组患者并发症发生率和死亡率比较

观察组肺不张、肺部感染发生率和死亡率明显低于对照组，而两组患者胸廓畸形和肋间神经痛发生率无明显差别，见表4。

表2　两组手术术式比较

注：机械通气时间、下床时间及拔管时间均为距手术时间

表3　两组患者术后疼痛严重程度比较

表4　两组患者并发症发生率和死亡率比较[ n(%)]

讨　论

创伤性连枷胸为多根、多处肋骨骨折，形成浮动胸壁，局部胸廓软化出现反常呼吸，造成纵隔摆动，严重影响呼吸和循环功能。血胸为胸腔内积血，积血会占据胸腔内的空间，压缩肺组织使呼吸功能减退，同时大量快速出血可引起失血性休克，如不及时处理，可危及患者生命。连枷胸合并血气胸作为胸外科临床最为常见的一种多发病，其治疗目标是：实施有效通气、稳定血流动力学、保持胸廓完整性、复张被压缩肺叶、正确处置合并伤[4-6]。要实现上述目的，主要是采用手术固定软化的胸壁。近年来随着内固定技术和材料的发展，以及对连枷胸病理生理认识的提高，有选择地对连枷胸患者行手术固定治疗逐渐增加。连枷胸手术内固定可明显缩短机械通气时间与监护室住院时间，降低肺不张和肺部感染的发生率，立竿见影还原胸壁外形，改善远期肺功能[6-7]。但目前连枷胸合并血气胸行手术固定的时机仍无统一标准。传统观念认为早期手术会加剧肺组织损伤，在稳定病情后实施手术具有更高的安全性，然而可能就无法对肺组织等胸内器官损伤进行早期修复与止血；而且患者因剧烈疼痛、咳嗽无力、呼吸道分泌物潴留、肺不张，发生低氧和二氧化碳潴留，使呼吸困难更加严重；与此同时，行气管切开术也容易增加肺部并发症的发生[8],加上晚期手术，由于血肿机化等原因游离肋骨时困难，造成手术时间较长、出血较多，肺粘连游离损伤肺组织等。临床研究证明[9]，对多发性肋骨骨折不进行及时的肋骨固定可致呼吸窘迫症状不能缓解，并发症和病死率明显升高。

Nirula和Mayberry[10]文献表明，疼痛属于连枷胸合并血气胸患者最为突出症状，其不仅易导致患者呼吸功能发生障碍，而且易引发肺不张、肺部感染等肺部并发症。故临床治疗连枷胸合并血气胸患者时需强调充分止痛，镇痛良好不仅可增加潮气量、肺活量、血样分压及肺顺应性，而且降低连枷段胸壁与气道阻力反常活动，从而降低肺病相关并发症发生率。硬膜麻醉是持续性、间歇性将麻醉剂、镇痛剂注入胸腰椎的平面插管至硬膜外腔，以提高区域性镇痛与麻醉效果。因此，行肋骨固定术与剖胸探查时麻醉皆可选取硬膜麻醉+气管全麻法以减少麻醉量，使得麻醉更安全，效果更佳。本研究结果显示：观察组术后疼痛VAS(5.1±0.7)分，较对照组的(8.4±0.9)分低，且术后重度疼痛比例(15.38%)较对照组(43.48%)低，这与上述文献相符。

随着临床经验的增加，目前国内外已经出现行早期手术的趋势。为了减少机械通气相关并发症，一旦作出稳定胸壁的选择，应该在伤后2d内进行手术。有报道显示，部分患者在入院当天即实施手术治疗，后外侧连枷胸第一时间接受手术的患者，其中 77%在术后48h内即拔除气管插管，而 47%其他方式治疗的患者则需超过5d的机械通气治疗，证实了早期手术的优势[10]。但同时也强调严重的肺挫伤、多脏器功能衰竭或相关脏器损伤预后不良的患者暂时优先考虑稳定病情[11]。本研究结果显示随着受伤时间延长和手术时间延后，肺不张和肺部感染发生率明显增加，机械通气时间、下床时间、拔管时间明显延长，提示早期内固定可降低术前气管切开率，缩短呼吸机辅助时间，明显缩短恢复期，减少肺部并发症；手术输血量较少；能及早有效改善患者胸部疼痛症状，使患者咳嗽有力，早期下床活动；可加快肺功能恢复、肺复张，减少肺部等并发症的发生。

综上所述，早期应用环抱式肋骨固定器固定肋骨骨折是治疗连枷胸合并血气胸有效的治疗方法，康复时间短，并发症少，值得在临床中推广应用。

[1] 马医农，黄小军．自发性气胸的治疗体会(附 144 例病例分析)[J]．内蒙古中医药，2013，32(2)：79.

[2] Chang YC,Chen CW,Huang SH,et al.Modified needlescopic video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: the long-term effects of apical pleurectomy versus pleural abrasion[J].Surg Endosc,2013,20(5):757-762 .

[3] 叶淑莹.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸的手术护理配合[J].现代中西医结合杂志,2009,18(6):686-687.

[4] 唐舒舒.电视胸腔镜下自发性气胸手术治疗的护理配合[J].现代中西医结合杂志,2010,19(2):252-253.

[5] Zisis C,Stratakos G.Do we know the ideal surgical treatment for primary spontaneous pneumothorax[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,29(6):1067.

[6] Czerny M,Salat A,Fleck T,et al.Lung wedege resection improves outcome in stage I primary spontaneous pneumothorax[J].Ann Thorac Surg,2012,77(2):1802-1805.

[7] Schramel FM，Postmus PE，Vanderschueren RG.Current aspects of spontaneous pneumothorax[J].Eur Respir，2011,10(11)：1372-1377.

[8] 高劲谋．连枷胸救治的进展与争议[J].创伤外科杂志，2011，13(2)：187-188．

[9] 潘禹辰，唐开维，罗爱国，等．记忆合金肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折58例[J]．中华创伤杂志，2010，26(6)：505-506．

[10] Nirula R，Mayberry JC．Rib fracture fixation：controversies and technical challenges[J]．Am Surg，2010，76(8)：793．

[11] Borrelly J，Aazami MH．New insights into the pathophysiology of flail segment：the implications of anterior serratus muscle in parietal failure[J]．Eur J Cardiothorac Surg，2005， 28(5)：742-749．

(本文编辑： 郭卫)

Clinical analysis of emergency treatment of flail chest complicated with hemopneumothorax

WANGXian-bo,YANJi-qiang,YANGZhou-zhou,LIUKe-qi,ZHANGRong,FENGHao

(Department of Cardiothoracic Surgery,Ya’an People’s Hospital，Ya’an625000,China)

ObjectiveTo observe the effect of the timing of surgery for emergency rib internal fixation in the treatment of flail chest complicated with hemopneumothorax. MethodsForty-nine patients with flail chest complicated with haemopneumothorax were selected and grouped according to the timing of surgery:26 patients who had received early surgery 2 d after the injury were set as the observation group;23 cases who received late surgery 2 to 7 d after injury were set as the control group. The mechanical ventilation time,time for getting out of bed,extubation time,pains and complications in the two groups were analyzed and compared. ResultsTime for mechanical ventilation,for getting out of bed and extubation of patients in the observation group were (95.2±13.1)h,(48.8±11.2)h and (32.8±10.7)h,respectively,significantly shorter than those in the control group(P<0.05);the postoperative VAS pain score and proportion of patients suffering from severe pains in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05);the main adverse reactions in the two groups of patients were manifested mainly as lung atelectasis,pulmonary infection,thoracic deformity,intercostal neuralgia,and the incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05);the incidence of lung atelectasis,pulmonary infection and mortality in the observation group was significantly lower than that in the control group,and the incidence of thoracic deformity and intercostal neuralgia occurrence rate had no obvious difference between the two groups. ConclusionEarly emergency surgery for rib internal fixation can eliminate chest wall malacia and abnormal breathing for patients with flail chest combined hemopneumothorax,which can improve their respiratory function and reduce complications,thus boosting the recovery of the patients.

rib fracture; flail chest; hemopneumothorax; internal fixation; complication

1009-4237(2016)08-0482-03

625000 四川，雅安市人民医院胸心外科

R 683.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.011

2015-07-31；

2015-12-23)