微创椎弓根螺钉内固定联合骶前间隙轴向融合治疗L5椎体滑脱症的临床观察

邓旭东



·论著·

微创椎弓根螺钉内固定联合骶前间隙轴向融合治疗L5椎体滑脱症的临床观察

邓旭东

目的前瞻性观察对L5椎体滑脱症患者行微创经皮椎弓根螺钉内固定(MIPPSO)联合骶前间隙轴向椎间融合术(AxiaLIF)治疗的有效性和安全性。方法笔者筛选2011年7月～2014年6月收治的Ⅱ度以内L5椎体滑脱症患者36例，其中腰椎滑脱属创伤性者2例，峡部裂性者20例，老年退变性者14例。观察组(n=18例)行MIPPSO联合AxiaLIF治疗,对照组(n=18例)行传统开放手术。观察两组比较患者术前及术后腰部疼痛视觉模拟量表(VAS)、影像Taillard指数、椎间隙高度、滑脱角、植骨融合情况，记录术中出血量、手术时间、随访并发症情况。结果36例L5S患者随访10～26个月，平均(13.87±6.17)个月。观察组vs对照组，平均手术时间(143.86±39.34)min vs (213.46±29.12)min；术中平均出血量(73.54±21.03)mL vs (101.31±25.31)mL；腰痛VAS评分术前为(7.28±1.49)分 vs (9.11±2.03)分，末次随访为(0.65±0.78)分 vs (2.12±0.91)分，术前与末次随访比较P<0．05，以上三项指标观察组均低于对照组，差异明显具有统计学意义。18例L5S患者术后半年CT扫描后三维重建可见完全骨性融合。影像学观察观察组vs对照组Taillard指数术前(0.1719±0.03821) vs (0.1632±0.04031)、术后1周(0.0697±0.008) vs (0.0783±0.007)、最后一次随访(0.0715±0.007) vs (0.0932±0.005)。滑脱角术前(5.28±1.41)° vs (5.32±1.29)°，术后1周(2.09±0.58)° vs (3.41±0.69)°，末次随访为(2.17±0.52)° vs (3.72±0.61)°。椎间隙高度为术前(4.81±1.52)mm vs (4.33±1.87)mm，术后1周(9.68±1.73)mm vs (7.73±2.15)mm，末次随访为(9.55±1.26)mm vs (7.45±1.96)mm。以上三个影像学观察指标术前与术后1周时比较P<0．05。术后1周指标和最后随访指标观察组与对照组差异明显具有统计学意义(P<0.05)。结论微创行经皮椎弓根螺钉内固定联合骶前间隙轴向椎间融合术对腰椎骨质损伤轻，愈合迅速且良好，治疗L5椎体滑脱症效果理想。

腰椎滑脱症； 椎间融合术； 微创； 椎弓根； 螺钉； 内固定

腰椎滑脱症(lumbar spondylolisthesis，LS)会引起长时间慢性的钝性腰腿痛，是一种严重困扰患者、降低其生活质量的外科疾病。传统的开放式腰椎后路融合术一度被认为是改变腰椎滑脱程度的首先疗法，然而大面积的周围软组织损伤、牵拉造成的神经根紧张或松弛、术中出血等常造成术后频发的感染、缺血、神经功能不良、椎旁肌挛缩等并发症[1-2]。经骶前入路轴向椎间融合术(axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF)于2004年引入临床，经不断发展后在微创治疗取得领先优势[3]。笔者应用微创行经皮椎弓根螺钉内固定(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis,MIPPSO)联合AxiaLIF治疗L5椎体滑脱症(lumbar 5 spondylolisthesis，L5S)患者效果良好，报道如下。

临床资料

1纳入、排除标准

纳入标准(满足所有条件即可入选)：(1)腰椎X线及CT检查确诊L5S；(2)腰椎滑脱Meyerding分级标准为Ⅱ度以内，伴随长期慢性钝性腰痛，且下肢肌肉紧张或肌力降低感觉。排除标准(满足一种即可排除)：(1)Meyerding分级标准>Ⅱ度，患者伴随任何程度的单侧或双侧下肢根性疼痛；(2)明显的骨质疏松，或具有脊柱或骶管畸形、狭窄或其他感染、慢性炎症、损伤及相关手术史可能干扰观察结果；(3)身体状况低下，耐受性较差，或可能存在较大心脑血管风险的患者。

2一般资料

2011年7月～2014年6月，笔者筛选收治的Ⅱ度以内L5S患者36例，所有患者均行腰椎X线及CT检查确诊为L5S。其中男性20例，女性16例；年龄34～57岁，平均(44.2±10.51)岁。其中腰椎滑脱属创伤性2例，峡部裂性20例，老年退变性14例，峡部裂性腰椎滑脱者和老年退变性腰椎滑脱者共(34例)治疗时间超过6个月。36例L5S患者均伴随顽固性的腰痛，但无下肢肌肉紧张或肌力降低感觉。

3方法

所有患者评估术前腰部疼痛视觉模拟评分(VAS)，行常规腰椎CT检查和腰椎正侧位、双侧45°斜位、过屈动力位和过伸位X线片，观察其术前影像Taillard指数、椎间隙高度、滑脱角。

观察组行MIPPSO联合AxiaLIF 手术方式：术前12h禁食，彻底灌肠，患者俯卧位，腹部垫高，MIPPSO联合AxiaLIF在全麻下进行，先行MIPPSO术，后行AxiaLIF 术。先用C型臂X线机透视L5椎体正侧位，以此确定椎弓根的位置并于体表标记，同时把经皮椎体成形术(PVP)穿刺活检针送达目标L5椎体处，经C型臂X线机确定到达椎体的中后1/3；确认较佳的透视位置后，拔除PVP穿刺活检针针芯，把导针送进PVP穿刺活检针中，之后拔除穿刺活检针。横向切开皮肤，切口长度约1.5cm。把空心丝锥顺着导针引导送入攻丝，经C型臂X线机确定合适的丝锥到达位置，移除丝锥，把空心椎弓根螺钉顺着导针引导置入椎体内，在病椎和下位椎体椎弓根分别放置4枚椎弓根定位钉。在C型臂X线机监视下定向依次改换为力臂钉和提拉钉，并旋入，安装力臂杆，撑开滑脱的上下椎体间隙，拧紧提升椎弓根的螺母，运用椎弓根螺钉的提拉力将滑脱椎体复位，影像监视下使放置的椎弓根钉方向和深度满意后拔除导针。使用夹持器将特制钛棒由经皮椎弓根螺钉切口穿入，接着安装纵向连接棒。影像监视下使放置的钉棒方向和深度满意，然后由上述皮肤切口插入引流膜，缝合皮肤。C型臂X线机影像监视下确定尾骨尖端，于其右侧皮肤切开作为表面通道，切口长度约2cm，钝性分开深层软组织，分离深度以到达骶结节韧带前为止。影像监视下将钝头分离器引导进入导针，并将其钻进骶骨中，将扩张套管顺着导针方向按次序扩张，直至骶骨前结缔组织和脂肪完全扩张开，扩张直径以1cm为度，后将扩张套管固定。以骨钻由上述扩张通道逆行钻入S1到达S1和L5之间椎间隙，使用的骨钻型号一般为9mm，切除峡部断裂处增生的瘢痕组织、双侧的小关节突，切除症状侧行部分椎板进行减压、使用椎间盘刮刀将椎间盘完全刮出，后确认是否椎间盘组织残留，直至刮刀触及椎体。于S1和L5之间植入同种异体骨粒，并打压至椎间隙前方，保护上下神经根，用7.5mm骨钻在L5上2/3的位置钻孔，将合适大小的单枚(TranS1)椎间融合器植入椎间隙。扩张S1和L5之间间隙，随后清理伤口残留组织，放置橡皮引流管，关闭切口。

对照组行传统开放式手术：麻醉方法及体位同微创组。以病变椎间隙为中心作后正中切口，长5～8cm。沿棘突骨膜下剥离椎旁肌，分离显露，透视明确定位后植入双侧椎弓根螺钉，用骨刀和咬骨钳切除滑脱椎体后方的棘突和椎板，行全椎板半椎板(单侧肢体症状者)切除。切除椎间盘并刮除软骨板至软骨下骨，以铰刀、椎间融合器试模逐级撑开椎间隙。连接预弯的铁棒，行滑脱复位，予以临时固定。在椎间隙前方填塞自体骨粒(切除的棘突和椎板)，将Cage斜向植入椎间隙，再次取出临时固定的钛棒，调整长度，予以缩进、加压、锁紧。术毕放置引流管，逐层缝合腰背筋膜，关闭切口。

住院期间给予适当抗感染治疗，24h后拔除引流装置，术后1～3d时，根据情况鼓励患者下床活动。出院后嘱其勿久坐及繁重体力劳动，注意保护腰部温度避免受凉。

4疗效评价方法

临床症状评价：患者腰疼程度根据VAS[4]评估。6个月时复查薄层CT观测同种异体骨粒融合程度。术前、术后1周、术后3个月、术后6个月及最后一次随访分别进行影像学评价，所有患者行腰椎过伸过屈位及正侧位X线检测，评估其Taillard指数、滑脱角、椎间隙高度。

5统计学处理

结　果

1疗效

36例L5S患者随访10～26个月，平均(13.87±6.17)个月。观察组vs对照组，平均手术时间(143.86±39.34)min vs (213.46±29.12)min；术中平均出血量(73.54±21.03)mL vs (101.31±25.31)mL；腰痛VAS评分术前为(7.28±1.49)分 vs (9.11±2.03)分，最后随访为(0.65±0.78)分 vs(2.12±0.91)分，术前与随访比较P<0.05，以上三项指标观察组均低于对照组，差异具有明显统计学意义。18例L5S患者术后半年CT扫描后三维重建可见完全骨性融合。影像学观察观察组vs对照组Taillard指数、滑脱角和椎间隙高度三个影像学观察指标术前与术后1周时比较P<0．05，术后1周指标和最后随访指标观察组与对照组差异明显，P<0.05，均具有统计学意义，详情见表1。典型病例见图1。

表1　两组患者术前及术后的各项指标对比

组内与术前比较，▲P<0.05，差异具有统计学意义；组间与相对应的时间段比较，▼P<0.05，差异具有统计学意义

abcdef

图1患者女性，48岁，因反复腰背疼痛5年余入院。a、b.术前腰椎正侧位X线片;c.腰椎MIR示L5椎体I度滑脱;d、e.术后6个月腰椎正侧位片示内固定位置良好;f.腰椎MIR示L5/S1椎间隙植骨已融合

2并发症

术中无并发症或手术意外发生，18例中有2例于术后第1天诉单侧下肢疼痛，给予布洛芬缓释胶囊后解除，后疼痛未再次发生。2例发生感染，其中1例为肛门周围置钉通道感染，予全面抗感染、及时换药21d后痊愈；另1例为术后7d伤口处皮下感染，予及时换药和局部莫匹罗星软膏涂抹后6d感染症状消失。术后和随访期间无其他任何并发症发生。

讨　论

脊柱外科收治的LS患者中L5S患者数量最多，因创伤性LS较少，LS大多分为两类，一类是退变性滑脱，另一类是峡部裂性滑脱。L5S的手术治疗有多种方法，开放式腰椎后路融合术作为现代主流的治疗方法已明显不合适[4]，而微创技术的发展给LS的治疗带来新思路，微创条件下的腰椎融合术能最大限度地保持脊椎的生理稳固性，对骨骼和周围软组织的创伤均相对轻微。后路椎体间融合术(PLIF)或经椎间孔入路腰椎体间融合术(TLIF)是目前应用最多、且较公认的手术方式，但传统的TLIF手术仍然存在开放腰椎后路手术类似问题。Cragg等[3]提出AxiaLIF能较小程度地降低对脊柱椎体和维持脊柱各种生理结构的骨骼肌的损伤，同时融合椎体的力学稳定程度提升[5-6]。同时，国内外研究AxiaLIF后发现这种方法提供的生理稳固性满足了患者日常活动需要，AxiaLIF技术也得到了医学界的一致认可，被认为是一种先进的微创治疗技术[7-8]。而微创经皮椎弓根钉内固定技术作为已成熟的内固定技术，与AxiaLIF联合后，能辅助性地提高其融合椎体的稳定性，增加椎体融合度，理论上两者联合比单纯应用AxiaLIF对LS治疗有更加积极的作用，故笔者进行前瞻性观察研究探讨MIPPSO联合AxiaLIF对L5S患者的改善作用。

临床中，伴随长期反复钝性腰痛但不伴随有下肢神经根性症状的LS患者较为常见，本研究中18例LS患者采用两种微创技术组合“MIPPSO联合AxiaLIF”治疗后恢复良好。AxiaLIF在治疗中具有减压且融合椎体的作用，而初融合的椎体并不具有较牢靠的稳固性，所以本研究以MIPPSO加以固定，维持椎体之间稳定，MIPPSO联合AxiaLIF即使椎体固定作用与减压、融合作用相结合。MIPPSO为临床常用且安全度较高的固定，本研究先行MIPPSO再行AxiaLIF是考虑到MIPPSO能够达到一定的椎体复位效果，为下一步的AxiaLIF提供了稳定且合适的椎间隙，进而增加植骨融合的成功率。本研究采取症状评估和影像学评估相结合的疗效评价模式，而术前的症状评估和影像学评估与术后1周及最后随访相比差异均具有统计学意义。术后半年随访CT扫描后三维重建可见完全骨性融合，而文献研究[9]，对23例腰骶椎退行性疾病采用AxiaLIF微创切除椎间盘后，有4例影像检查中存在不同程度的椎间融合延迟，而骨性融合直到术后1年随访时才出现。对此笔者认为本研究中没有出现椎体融合延迟与辅助进行的MIPPSO有很大关系，也验证了上述理论。

笔者认为本研究MIPPSO联合AxiaLIF操作中的关键点包括：(1)除了严格的围手术期无菌术外，因操作的部位位于直肠周围，术前进行了清洁灌肠，但仍有1例出现肛周感染症状，故考虑在以后的操作中加以肛内消毒，术后敷料遮蔽肛门以防止感染；(2)锐器可能伤及直肠，也有可能造成感染，操作中尽量使用钝头分离器；(3)手术给予充分的X线透视是器械到达准确位置和充分扩张的保障；(4)透视状态下应让导针的延长线沿椎体中线分布；(5)切除髓核和软骨板时应尽量充分切除，这样更利于充分融合；(6)为充分接触，内固定融合器的顶部应靠近L5上终板的下缘。有文献[10-11]报道，AxiaLIF术后并发症较为少见，最严重的并发症为大血管损伤后难以控制的出血和导致难治性感染的直肠损伤。因此术中正确的操作是提高手术疗效、减少术后患者不适和并发症的重要手段，这要求术者不断积累临床经验，以达到更好的术后疗效。另外，笔者认为无论MIPPSO还是AxiaLIF，两种方法均不能有效缓解神经根受到的压力，所以该操作必须排除伴随不同程度神经根性的下肢症状的LS患者，同时要求Megending分级<Ⅱ度。本研究中2例发生感染，虽然PLIF或TLIF也会存在一定的感染，但是该2例感染患者进行比较很可能不存在显著统计学意义，所以本文的技术方法需要更多的临床病例积累、临床疗效观察，才能对此技术的安全性、有效性、是否会增加感染等问题进行更深的研究。

本研究仍需要更大的样本和更长时间的随访以得到更确切全面的评估，通过此前瞻性临床观察，发现经皮椎弓根钉内固定联合骶前间隙轴向椎间融合术对腰椎骨质损伤轻，愈合迅速且良好，治疗L5S效果较好。

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(本文编辑： 黄利萍)

Clinical observation of minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis combined with axial lumbar interbody fusion for lumbar 5 spondylolisthesis

DENGXu-dong

(Department of Orthopedics,Sichuan Oil General Hospital,Chengdu610213,China)

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis(MIPPSO)combined with axial lumbar interbody fusion(AxiaLIF)for lumbar 5 spondylolisthesis(L5S). Methods Thirty-six cases of L5S below Ⅱ degree admitted in our hospital from Jul. 2011 to Jun. 2014 were screened out.There were 2 cases of traumatic lumbar spondylolisthesis, 20 cases of isthmus broken lumbar spondylolisthesis, and 14 cases of elderly degenerative lumbar spondylolisthesis. Among them 18 cases were treated with MIPPSO combined with AxiaLIF (the observation group) and another 18 were treated with traditional open surgery (the control group). VAS score of low bac pain, Taillard index, intervertebral space height, slip angle and fusion were compared, and the blood loss,operative time,follow-up time and complications were recorded. ResultsAll patients were followed up for 10-26(13.87±6.17) months. The average operation time of the observation group and the control group was (143.86±39.34) min and (213.46±29.12)min, respectively. The mean blood loss of the observation group and the control group was (73.54±21.03) mL and (101.31±25.31)mL, respectively. VAS before the surgery in the observation group and the control group was(7.28±1.49) and (9.11±2.03) , respectively, and (0.65±0.78) and (2.12±0.91) after surgery, and the difference before the surgery and after the surgery had statistical significance. There were significant differences among these three indicators observed before the surgeries and those observed 1 week after surgery and in the last follow-up. Complete bony fusions were shown in the three-dimensional reconstruction of the 18 patients after CT scan six months after the surgeries. The Taillard index of the observation group and the control group before the surgery was(0.1719±0.03821) and (0.1632±0.04031) , respectively, (0.0697±0.008) vs (0.0783±0.007) one week after the surgery and (0.0715±0.007) vs (0.0932±0.005) at the last follow-up. The slip angle before the surgery of the observation group and the control group was (5.28±1.41)° vs (5.32±1.29)°, respectively, and (2.09±0.58)° vs (3.41±0.69)°one week after the surgery and(2.17±0.52)° vs (3.72±0.61)°at the last follow-up. The intervertebral space height before the surgery of the observation group and the control group was(4.81±1.52)mm vs (4.33±1.87)mm, respectively, (9.68±1.73)mm vs (7.73±2.15)mm one week after the surgery and (9.55±1.26)mm vs (7.45±1.96)mm at the last follow-up. The above three indicators before surgery were all of statistical significance (P<0．05)compared with those 1 week after the surgery. The above three indicators 1 week after the surgery in the observation group were all of statistical significance (P<0．05)compared with those in the control group.ConclusionMinimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis combined with axial lumbar interbody fusion is minimally invasive and ideal in treating lumbar 5 spondylolisthesis with quick fusion and good results.

lumbar spondylolisthesis; axial lumbar interbody fusion; minimally invasive; pedicle; screws; internal fixation

1009-4237(2016)08-0461-05

610213 四川 成都,四川石油管理局总医院骨科

R 681.5; R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.005

2015-03-01；

2015-11-25)