重型颅脑损伤改良大骨瓣减压术的疗效

李　锐，郎志刚，欧阳荣健



·短篇论著·

重型颅脑损伤改良大骨瓣减压术的疗效

李锐，郎志刚，欧阳荣健

目的探讨改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者的治疗疗效。方法回顾分析2012年10月～2014年12月治疗的75例重型颅脑损伤患者，其中男性48例，女性27例，年龄21～42岁；平均(32.15±7.22)岁。根据手术方式，分为观察组(给予改良大骨瓣减压术，n=37)和对照组(采用常规骨瓣开颅术，n=38)，观察两组患者治疗效果、术后并发症发生情况以及术后格拉斯哥预后评分(GOS)。结果观察组治疗良好率为29.73%，明显高于对照组的10.53%，差异有统计学意义(P<0.05)；两组死亡、植物生存、重中残比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组和对照组治疗前GOS差异比较无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后GOS为(12.16±2.43)分，明显高于对照组的(9.03±1.86)分，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后并发症发生率为21.62%，明显低于对照组的57.90%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤有较好的治疗疗效，能改善患者预后，值得在临床推广。

颅脑损伤； 大骨瓣减压术； 疗效

由于人颅骨结构十分脆弱，极易因交通事故、高空坠物及钝器碰撞导致骨折及缺陷，并严重损伤颅腔内大脑组织，可致重型颅脑损伤(severe brain injury，SBI)[1]。目前在脑外科临床中，治疗SBI的常规手段为传统骨瓣开颅减压手术[2]，但该方式减压效果欠佳，开颅暴露面较小，多数患者预后差，疗效并不十分显著，相比经改良去大骨瓣减压术疗效则更好[3-4]。笔者回顾分析2014年10月～2014年12月收治的75例重型颅脑损伤患者行大骨瓣减压术的治疗疗效，显示可改善患者预后，值得在临床推广。

临床资料

1一般资料

纳入标准[5]：(1)患者术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分；(2)均经颅脑CT检查确诊；(3)患者及家属知情同意，并签署同意书。排除标准：(1)有大骨瓣减压术治疗禁忌证；(2)单纯硬膜外血肿。本次研究共纳入患者75例，根据患者最终采取的手术方式，分为观察组(给予改良大骨瓣减压术，n=37)和对照组(采用常规骨瓣开颅术，n=38)，两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组一般资料比较

2治疗方法

两组患者入院后，常规止血、消炎及颅内降压，补充营养并保持电解质平衡，做好术前准备。观察组行改良大骨瓣开颅术，取仰卧位，全麻后开颅，于额、颞、顶三点取大“L”型头皮切口。切口始于颧弓上耳屏前1cm，沿耳廓上向后上方游离延伸至顶骨中线，其内侧中线切口和正中线相距2～3cm，沿正中线切口游离至向前直到额部发髻下，所取大骨瓣为带颞肌骨瓣或游离骨瓣，且顶骨瓣和正巾线矢状窦的距离为2～3cm。分别咬除蝶骨嵴、颞骨鳞部直到中颅窝底，取骨瓣面积约为12cm×15cm，将前、中颅窝底充分暴露，沿颅底慢慢将硬膜剪开，以倒“T”形走向切开硬膜，接着逐一清除硬膜下血肿，且切除挫伤坏死脑组织，最后视患者术中脑组织的膨出情况决定是否切除骨瓣。对照组行常规骨瓣开颅术，依据患者损伤脑组织血肿取额颞瓣、颞顶瓣及额瓣，打开颅腔降低颅内压，并切除坏死脑组织和清除脑血肿[6]，颅圆形骨窗直径8cm，骨窗底部过耳廓，月牙状剪开硬脑膜。两组患者术后均于硬膜下放置引流管，辅以常规脑切开手术，避免损伤脑组织，保持颅内环境稳定，并注射蛋白质类营养神经药物，常规消炎及改善微循环调理。

3 观察指标

两组患者均随访5～8个月，平均6个月，观察两组患者术后并发症发生情况及术后6个月格拉斯哥预后评分(GOS)情况。手术疗效标准：(1)死亡；(2)植物生存：长期昏迷，呈去皮层或去脑强直状态；(3)重残：需他人照顾；(4)中残：患者生活能基本自理；(5)良好：患者能恢复工作、学习。

4统计学处理

结　果

1两组治疗效果比较

观察组治疗疗效明显好于对照组(P<0.05)；其中观察组治疗良好率为29.73%，明显高于对照组的10.53%，差异有统计学意义(χ2=4.321，P<0.05)；两组死亡、植物生存、重中残比较差异无统计学意义(χ2=1.474、0.289、0.226和0.188，P>0.05)，见表2。

表2　两组治疗效果比较[n(%)]

2两组治疗前后GOS比较

观察组和对照组治疗前GOS差异比较无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后GOS为(12.16±2.43)分，明显高于对照组的(9.03±1.86)分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3两组术后并发症情况

观察组术后并发症发生率为21.62%，明显低于对照组的57.90%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3　两组治疗前后GOS比较

表4　两组术后并发症比较(例)

讨　论

当直接或间接高能量外力冲击、碰撞和击打颅骨时，可引起头皮撕裂性损伤、颅骨骨折及颅腔缺陷等，而国际标准将颅脑损伤GCS在3～8分均归为重度颅脑损伤[7]。重度颅脑损伤可因脑组织损伤而形成继发性脑水肿及脑血肿，压迫受伤者神经系统及生命中枢，导致患者生理功能障碍、残疾甚至死亡，致残和致死率均很高[8]。目前，治疗重度颅脑损伤的主要方式为开颅手术，而正确、科学、合理的手术方案可有效减轻颅脑损伤程度、控制病情恶化、保存脑神经功能及提高抢救成功率，并可有效改善患者预后，最大程度恢复其愈后生活质量。传统针对重型颅脑损伤的手术方案为常规骨瓣减压[9]，但其对患者创伤大，手术时间长，尤其会对重度昏迷休克及血压较低患者带来较高的危险性，并可引发多种严重并发症，术后颅腔缺损面积较大，影响患者头部美观。因此，有文献建议采取标准大骨瓣手术方式对颅脑损伤患者进行开颅减压。

标准创伤去大骨瓣减压通过取大骨窗，能够重复显露患者额、颞、顶叶及颅前、中窝，并可有效清除颅内单幕侧血肿及脑挫裂伤致坏死组织，对脑出血止血彻底，有效修补损伤硬脑膜，减少脑脊液漏出量。同时，采取大骨瓣降低颅内压后，可使得脑组织由减压窗突出向外，有效扩充因创伤所致颅腔狭窄，降低脑疝对生命中枢压力，保证脑神经系统安全，有效提高重型颅脑损伤患者康复期正常神经功能的恢复效果。本文对标准创伤去大骨瓣进行改良，可重复暴露患者的额极、顶叶、颞极、前颅窝和中颅窝，有效清除额、颞、顶脑内及硬膜下的血肿，并可稳定矢状窦、横窦、桥静脉和岩窦撕裂致出血及前或中颅底出血，减少迟发性血肿，避免患者再次手术。此外改良手术的术野更好，减压更充分，尤其对并发严重脑肿胀脑膨出减压效果明显，有效降低颅内压，并可充分将血性脑脊液向外引流，降低患者术后感染、蛛网膜粘连及脑积水。有研究显示，常规骨瓣减压骨窗较小，对颅腔内组织暴露不完全，使得手术医生难以准确判断脑出血位而彻底止血，不能有效、彻底清除坏死脑组织，且小骨窗减压效果较差，易引发术后严重脑水肿和脑组织膨出，更有甚者会出现继发脑疝压迫脑血管，导致患者大脑缺血性坏死。本研究表明改良创伤去大骨瓣减压术具有更好治疗效果，引起的并发症更低，与其他研究相一致。但在本研究中，研究组和对照组的死亡、植物生存、重中残比较差异不明显，与其他研究中显示大骨瓣减压致残率更低结论不一致，笔者推断可能是

因为改良大骨瓣减压术虽可显著提高重型颅脑损伤患者疗效和减少患者死亡，但若对大骨瓣大小取值不当，会造成大脑颅腔内移位及过大骨瓣挤压变形，并会引起脑室穿过型畸形、脑组织水分溢流等严重并发症[10]，导致患者术后残疾率及残疾程度均较高。有研究推荐大骨瓣长和宽应为10～15cm，笔者选取14cm，但结果显示该数值不是最佳选择，并没有有效降低患者术后死亡率及致残率，因此关于大骨瓣具体取值需要进一步研究。

综上所述，在重型颅脑损伤手术过程中，采取改良大骨瓣减压术治疗方式的疗效更好，术后并发症更低，可显著改善患者预后，虽然也存在某些瑕疵和不足，但总体来讲具有较高临床应用价值，值得广泛推广。

[1] 沈刘艳,董吉荣,陶云娜.58例双侧平衡去骨瓣减压治疗特重型颅脑伤致双瞳散大患者的护理[J].实用临床医药杂志,2015,(8):132-133.

[2] 任大斌,童武松,郭义君.改良大骨瓣减压术后颞肌下颅骨修补术27例[J].中华神经外科杂志,2014,30(2):181-182.

[3] 岑明,陈伟峰.双侧额大骨瓣减压术在重型颅脑外伤致难治性弥漫性脑肿胀患者中的应用分析[J].中国医师进修杂志,2014,37(5):37-39.

[4] 仙登沁,秦舒.改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤32例[J].四川医学,2014,10(8):1042-1043.

[5] Hu JC,Fan SW，Cui Y,et al.Application of vacuum sealing drainage and cryopreservation technology in hand and foot skin replantation[J].Zhongguo Gu Shang,2014,27(10):848-853.

[6] 刘燕飞,李伟生,郁明惠.改良去骨瓣减压术在治疗重型颅脑外伤中的作用[J].中国实用神经疾病杂志,2014,8(24):85-86.

[7] 李欢,郝淑煜.双额大骨瓣减压术对外伤后难治性弥漫性脑肿胀的疗效观察[J].中华神经外科杂志,2013,29(2):129-133.

[8] 魏小川.两种手术治疗重型颅脑外伤的应用价值比较[J].检验医学与临床,2014,10(13):1790-1791.

[9] Houdek MT,Wagner ER,Wyles CC,et al.New options for vascularized bone reconstruction in the upper extremity[J].Seminars Plastic Surg,2015,29(1):20-29.

[10] Steinert JT,Rudert M,Steinert AF.Symptomatic loosening of a total knee arthroplasty caused by a tibial chondrosarcoma- a case report[J].Springer Plus,2014,3:308.

(本文编辑： 郭卫)

Curative effect of standard large bone flap decompression on severe traumatic brain injury

LIRui,LANGZhi-gang,OUYang-rongjian

(Department of Neurosurgery,The 37th Hospital of PLA,Ya’an625000,China)

ObjectiveTo investigate the curative effect of standard large bone flap decompression on severe traumatic brain injury. MethodsFrom Oct.2012 to Dec.2014,75 patients with severe traumatic brain injury were treated in our hospital,including 48 males,27 females,with an average of (32.15±7.22) years (21 to 42 years). They were divided into the observation group(given the standard large bone flap decompression,n=37) and the control group(given conventional bone flap craniotomy,n=38) according to the surgical mode. The effect of treatment,postoperative complications and postoperative Glasgow prognosis scores(GOS) were observed. ResultsThe good rate in the observation group was 29.73%,significantly higher than that of 10.53% in the control group and the difference was statistically significant(P<0.05);difference in the rate of deaths,plant survival,severe intermediate disability between the two groups was not statistically significant(P>0.05). There was no significant difference in preoperative GOS between the observation group and the control group(P>0.05);postoperative GOS score in the observation group was (12.16±2.43)points,significantly higher than that in the control group (1.86±2.43)points,and the difference was statistically significant(P<0.05). The incidence of postoperative complications was 21.62% in the observation group,which was significantly lower than that in the control group(57.90%,P<0.05). ConclusionStandard large bone flap decompression for the treatment of severe traumatic brain injury has good curative effect. It can improve the prognosis of patients and it is worth applying in the clinical promotion.

brain injury; large bone flap decompression; effect

1009-4237(2016)08-0500-03

625000 四川 雅安，解放军37医院神经外科

R651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.017

2015-07-01；

2015-12-30)