双水平气道正压通气治疗社区获得性肺炎所致急性肺损伤效果观察

程利　陈月华　陈坤　龚原忠　黄映辉　胡艳芳

[摘 要] 目的：观察双水平气道正压通气（BiPAP）治疗社区获得性肺炎（CAP）所致急性肺损伤（Acute lung injury，ALI）疗效。方法：选取我院呼吸内科2013年2月—2016年2月收治的50例CAP所致ALI患者，随机分为BiPAP组及对照组各25例。均给予常规治疗，BiPAP组加用BiPAP，对照组加用面罩吸氧。比较两组患者治疗前后呼吸功能变化及住院情况、不良反应情况，分析其疗效及安全性。结果：两组患者治疗后呼吸频率均逐渐下降，氧合指数及动脉血氧分压均逐渐上升，BiPAP组治疗后1 h上述指标即出现明显变化，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），两组患者治疗后48 h呼吸参数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。BiPAP组住院时间、机械通气时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。BiPAP组总有效率为84.0%，显著高于对照组的56.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。BiPAP组气管插管率及死亡率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义。结论：BiPAP能够及时、有效地改善CAP所致ALI患者呼吸功能，降低气管插管率与病死率，具有良好的疗效及安全性，同时可降低患者机械通气时间及住院时间，减轻其经济负担。

[关键词] 双水平气道正压通气；社区获得性肺炎；急性肺损伤；疗效；安全性

中图分类号：R 563.1 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）04-009-03

DOI：10.11876/mimt201604004

社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。部分CAP患者可发生急性肺损伤（Acute lung injury，ALI），进而引发急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），病死率高达40%[2]。因此，在CAP向ARDS发展的ALI阶段，及时治疗，阻止病情进展具有重要意义。无创机械通气，已在各类急慢性呼吸衰竭的治疗中得到了广泛应用[3]。目前，国内关于双水平气道正压通气（Biphasic positive airway pressure，BiPAP）对感染相关性ALI的治疗效果鲜有报道，为此，本文选取我院呼吸内科CAP所致ALI患者进行了前瞻性对照研究如下。

1 一般资料

选取福建医科大学附属南平第一医院呼吸内科2013年2月—2016年2月收治的50例CAP所致ALI患者，经患者及其家属知情同意后，按照随机数字表分为BiPAP组及对照组各25例。两组患者一般临床资料比较其年龄、体重、急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）、肺损伤评分（LIS）、Logistic器官功能障碍评分（LODS）、性别比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本临床研究经我院医学伦理委员会许可。

入组患者CAP诊断参照中华医学会呼吸病学分会制定标准[4]。ALI参照美国胸科学会和欧洲危重病学会制定标准确诊[5]，病因明确为CAP。排除合并气胸者、合并凝血功能障碍、肝肾功能不全等脏器功能严重病变者、血流动力学不稳定者、疾病已进展至ARDS阶段者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

两组患者均接受常规治疗，包括积极控制感染、液体管理、营养支持及维护重要脏器功能等。BiPAP组采用德尔格Savian呼吸机，经口鼻面罩正压通气，S/T模式，设置参数：呼吸频率12～18次/分，吸气压（IPPV）4～8 cmH2O，呼气压（EPPV）3～12cmH2O，按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10～25 cmH2O），目标潮气量6～8 mL/kg，以缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和理想的人机同步性为目标。氧浓度调节力求在<50%情况下，保持SaO2≥90%。除患者咳痰、饮水进食及日常护理外尽可能长时间通气（每日至少10 h），

待临床症状和动脉血气改善后，逐渐减少每日使用BiPAP治疗时间，降低IPPV压力，直至治疗终止[6]。对照组在常规治疗的基础上面罩予中高浓度吸氧（吸氧浓度=氧流量×4+21%），尽可能长时间吸氧，保证SaO2≥90%。气管插管指征参照文献[7]。撤机指征：1）肺部感染得到控制（呼吸道症状减轻、肺部罗音减少或消失、血像正常、胸片炎症吸收改变）；2）氧合指数（PaO2/FiO2）400～500。

2.2 观察指标及评价方法

记录两组患者治疗前及治疗1 h、24 h、48 h后呼吸频率、氧合指数、动脉血氧分压值等呼吸参数，比较其呼吸功能、住院时间及机械通气时间。比较治疗期间不良反应发生率、气管插管率及死亡率。

疗效评价：参照文献[8]，总有效率=显效率+好转率。出院标准：1）肺部感染得到控制（呼吸道症状减轻、肺部罗音减少或消失、血像正常、胸片炎症吸收改变）；2）氧合指数400～500；3）出院前3 d内呼吸道症状无反复或加重。

3 统计学分析

SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，t检验，以P<0.05为有统计学意义。

4 结果

4.1 两组患者治疗前后呼吸参数变化

表1可见两组患者治疗后呼吸频率均逐渐下降，氧合指数及动脉血氧分压均逐渐上升，BiPAP组治疗后1 h

上述指标即出现明显变化，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），两组患者治疗后48 h呼吸参数比较，差异无统计学意义。

4.2 两组治疗情况比较

BiPAP组住院时间、机械通气时间均显著低于对照组，总有效率为84.0%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

4.3 两组患者其他指标比较

BiPAP组气管插管率及死亡率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义。见表3。患者不良反应以血流动力学改变和脱机延迟为主，经对症处理后均有效恢复。

5 讨论

机械通气是ALI治疗的主要措施，过往临床常采用面罩高浓度给氧，Kallet等[9]研究发现，该方式对肺部的反复强烈牵拉往往导致肺损伤的加重、炎性因子水平上升，引发血流动力学变化，严重者可出现脓毒血症，不仅肺顺应性和气体交换功能无法得到有效缓解，预后质量也无法得到保证。

BiPAP是一种新型机械通气模式，主要原理是将自主通气与压力控制通气有机结合，模仿气道压力释放通气特点，通过预定的高压持续时间与低压持续时间之间的转换，引起肺容量改变，患者自主呼吸在两种不同的气道正压水平上进行，起到辅助通气作用[10]。与面罩吸氧相比，BiPAP能够完全保留患者的自主呼吸，在确保人机同步的同时，能够更有效改善患者通气和氧合功能[11]。在本次研究中，虽然两组患者治疗48 h后呼吸参数均获得了无差别的改善，但BiPAP组患者呼吸参数改善更早且更为明显。

国内外研究均表明，BiPAP能够降低气道内峰压，并在呼气相减轻肺水肿，增加氧弥散和分钟通气量，从而迅速改善患者缺氧状态，阻断ALI向ARDS的发展过程，并为其他治疗争取时间[12]，因此，本研究中BiPAP组总有效率显著高于对照组。此外，殷娜等[13]通过动物实验证实，BiPAP可增加吸气相胸内压，达到降低左心室跨壁压、减轻心脏后负荷、改善心功能的目的，对于合并心功能障碍和心包积液的患者亦可应用。我们发现，BiPAP显著降低了患者住院时间及机械通气时间，这对于降低CAP患者院内感染发生率、减轻患者经济负担亦具有积极意义。但De Abreu等[14]认为，BiPAP对感染性疾病的治疗效果有限。

在其他指标的比较中，可以发现，BiPAP能够在不增加不良反应的前提下，有效降低患者的气管插管率及病死率。这主要得益于BiPAP短时间内即可改善患者呼吸功能，促进原发病的好转，能够避免因ALI加重引发的气道分泌物增加、人机配合度下降，故一般无须建立人工气道，亦有着更低的ARDS及MODS发生风险。需要注意的是，随着患者ALI病情的迅速进展，其低氧血症、肺间质水肿、呼吸肌疲劳的加重往往会影响BiPAP的效果[15]，因此，我们认为，一旦确诊CAP所致ALI，则应及时应用BiPAP，以避免病情进展，达到改善患者预后的目的。

BiPAP具有较高的临床价值，同时，该方案能够降低患者住院时间及机械通气时间，从而降低医疗费用与患者心理负担，表现出了一定的社会效益。

参 考 文 献

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