ERCP在胆囊切除术致胆管损伤中的临床应用

李刚　王永兵　郑君华　徐斌　庄杨　顾忠民

[摘 要] 目的：探讨内镜逆行胰胆管造影术（ERCP））在胆囊切除术致胆管损伤中的应用价值。方法：回顾性分析2008年1月—2015年5月本院收治胆囊切除术中及术后应用ERCP诊治患者67例资料。其中术中急诊行ERCP 17例，术后用于诊断和治疗的50例。根据临床症状、肝功能恢复及胆管通畅程度评价ERCP治疗效果。结果：17例腹腔镜术中胆囊三角暴露困难的患者中有14例成功插管，3例失败，成功率82.4%，术后均未出现胆管损伤并发症；50例患者术后出现异常临床症状，采用ERCP确诊，其中肝胆总管横断及结扎10例，胆瘘25例，胆管狭窄15例。肝胆总管横断及结扎患者均行二次手术；胆瘘患者采用鼻胆管引流；胆管损伤性狭窄采用内支架引流+球囊扩张术治疗。术后采用ERCP治疗46例治愈，4例未治愈者需手术治疗，治愈率92%。随访1～7 年，随访期间有2例患者出现狭窄，再次手术治疗。结论：ERCP对腹腔镜胆囊切术中胆囊三角暴露困难患者肝外胆管损伤具有预防作用，同时能够提高术后胆管损伤诊断率，改善治疗效果，具有重要临床应用价值。

[关键词] 内窥镜逆行胰胆管造影术；胆管损伤；胆囊切除术

中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）04-090-02

DOI：10.11876/mimt201604034

医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除术后，若未能及时发现和处理可能造成术后胆瘘、胆道狭窄等并相关发症[1-2]。术后胆管损伤的诊断和治疗仍旧是外科医生的一个难题，随着影像学技术的发展，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）应用逐渐广泛。本文回顾性分析2008年1月—2015年5月本院收治的胆囊切除术中急诊和术后应用ERCP進行诊断和治疗全部患者临床资料，旨在探讨ERCP在胆囊切除术致胆管损伤诊疗中价值，为临床提供参考。

1 临床资料

我院2008年1月—2015年5月胆囊切除术中应用ERCP患者共67例，男35例，女32例；年龄35～75岁。其中腹腔镜术中由于胆囊三角暴露困难的患者急诊行ERCP 17例；术后ERCP进行胆管损伤诊断和治疗的50例，获诊时间2d～2 年，主要临床表现有腹痛、发热、黄疸及腹腔引流管有胆汁等。

2 结果及随访

17例腹腔镜术中胆囊三角暴露困难的患者中有14例成功插管，3例失败转开腹手术治疗，成功率82.4%，术后均未出现胆管损伤等相关并发症；

术后出现胆管损伤症状采用ERCP治疗患者46例治愈，4例转手术治疗，治愈率92%。术后行ERCP诊断发现6例造影剂进入胆总管壶腹部及部分胰管，肝总管无显影，提示胆总管横断结扎；4例造影剂进入胆总管下端及部分胰管，不能进入左右肝管，提示肝总管横断结扎，均于术后2d再次手术行肝门胆管空肠Roux-Y 吻合术予以治愈。25例胆囊切除术患者术后腹腔引流大量胆汁，行ERCP检查后发现胆瘘症状，在ERCP辅助下行鼻胆管引流，积极治疗后愈合。15例术后ERCP诊断为胆道狭窄者采用内支架引流2～3月，症状不缓解者再次行ERCP辅助下球囊扩张术治疗，11例经治愈者随访半年内无黄疸出现，其中4例患者治疗后狭窄仍不能缓解，开腹行肝门胆管空肠Roux-Y 吻合术治疗。

随访1～7 年，其中< 1年4例，1～3年28例，3～5 年21例，>5 年16例，随访期间有2例病人ERCP治疗后仍出现狭窄，再次手术治疗，术后随访1年，未见胆管狭窄表现，余患者无异常临床症状，肝功能正常，恢复良好。

3 讨论

胆囊切除术是许多胆囊疾病（如急性胆囊炎、胆结石等）的主要治疗手段，术中或术后并发胆管损伤，均需准确评估患者的胆管损伤状况并做出合理分型，选择恰当的治疗方案[3]。

ERCP于1968年由McCune首次成功应用，其在胆道疾病的诊断和鉴别中具有独到的优势[4]，治疗性ERCP已逐渐成为胆胰疾病重要的内镜介入治疗技术[5]。Lawrence 等[6]提出通过优化成像和使用高质量成像设备，在手术前对胆囊三角周围结构精确定位可降低胆管损伤发生概率。本研究中17例患者行腹腔镜胆囊切除术过程中急诊行ERCP辅助手术，其中14例成功插管的患者，在ERCP的辅助下通过造影剂显影都能使原来不清晰的结构（胆囊颈、肝外胆管等）在腹腔镜下清晰再现，术中手术顺利；3例患者插管过程中由于不能暴露十二指肠乳头而失败，后改为开腹手术。肝外胆管损伤原因之一就是Calot 三角及周围解剖不清晰，通过辅助手段可以使局部解剖清晰易辨[7-8]，避免手术过程中误伤胆管。因此，对于腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角暴露难度比较大的患者，可以考虑行急诊ERCP，预防胆管损伤。

腹部外科手术时由于各种原因会造成胆管损伤，但是只有少部分损伤是在术中被发现而得以处理，大多数胆管损伤都是在术后出现症状后才被发现[9]。ERCP能清晰地观察肝内外胆管的胆树分布情况，通过造影走向对胆管损伤进行分型[10-11]，进而制定精确的治疗方案。ERCP 不仅能清晰显示胆管损伤、狭窄等病变，而且可在诊断同时行治疗性ERCP[12-13]。本研究中50例胆囊切除术后患者术后早期出现腹痛、发热、黄疸及腹腔引流管有胆汁等异常临床症状后，采用B超或CT检查效果欠佳，均采用ERCP检查得以明确病因。ERCP中如造影剂能够进入胆总管壶腹部及部分胰管，而肝总管无显影，那么提示胆总管横断结扎；若造影剂能够进入胆总管下端及部分胰管，而不能进入左右肝管，那么提示肝总管横断结扎，对于肝胆总管横断结扎的损伤，ERCP无法治疗。而对于胆瘘患者，ERCP的治疗效果肯定，术后患者一旦发生腹腔引流大量胆汁，行ERCP检查后发现造影剂从胆囊三角引流排出，即高度怀疑胆瘘，本组25例患者在ERCP辅助下行鼻胆管引流术进行治疗，积极减压同时行抗感染治疗后愈合。胆管狭窄也是术后胆管损伤的常见并发症，通过ERCP辅助进行内支架引流及球囊扩张术治疗，即使不能治愈者也可为二期手术做准备。胆囊切除术后胆管损伤与胆瘘和胆道梗阻相关，早期临床症状多在术后48小时内出现[14]，选择快速而准确的检查手段对患者预后至关重要。

胆管损伤在确定性治疗后仍有可出现反复狭窄，通常认为术后3～5年的随访能可靠地判断预后[15]。随访内容主要是观察患者有无胆管炎发作的相关临床症状，行肝功能检查和影像学辅助检查胆道通畅程度。有文献报道[16]，延迟性胆管炎导致胆管损伤并发狭窄经开腹手术治疗后治愈。本组患者随访期间也有2例病人ERCP治疗后由于延迟性胆管炎症导致狭窄，再次行ERCP检查确定狭窄部位及程度，采用开腹手术治疗后痊愈。

胆囊切除术致胆管损伤的治疗应以预防为主，ERCP 可清晰显示胆管损伤的类型及程度，具有降低腹腔镜胆囊切术中胆囊三角暴露困难患者肝外胆管损伤发生概率作用，同时能够提高术后胆管损伤诊断率，具有重要的临床诊断和治疗价值。

参 考 文 献

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