胰岛素泵在治疗儿童糖尿病酮症酸中毒的疗效对比

王旭艳，李　佳，汪治华

(西安市儿童医院内分泌遗传代谢科，陕西 西安 710003)



胰岛素泵在治疗儿童糖尿病酮症酸中毒的疗效对比

王旭艳，李佳，汪治华

(西安市儿童医院内分泌遗传代谢科，陕西 西安 710003)

目的比较胰岛素泵持续皮下注射与胰岛素静脉滴注治疗儿童糖尿病酮症酸中毒的疗效。方法于2014年1月至2015年12月选择158例儿童糖尿病酮症酸中毒病例，随机分为胰岛素泵持续皮下注射组(观察组)和胰岛素静脉滴注(对照组)，监测并比较两组患儿的空腹血糖、餐后血糖、血糖达标时间、胰岛素使用量、pH恢复时间、尿酮阴转时间、并发症和住院时间，以及治疗前后的二氧化碳结合力(CO2-CP)、阴离子间隙(AG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、C肽水平等指标。结果治疗稳定后，两组的空腹血糖和餐后血糖的差异均无统计学意义(均P>0.05)，观察组的血糖达标时间、胰岛素用量、尿酮体阴转时间、pH恢复时间、平均每人每日低血糖次数、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为11.74，39.01，33.62，17.46，2.28，9.23；均P<0.05)，两组治疗后低血糖发生人数(发生率)观察组低于对照组(χ2=4.45，P<0.05)。治疗后观察组AG和HbAlc均低于对照组，而CO2-CP和C肽均高于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为5.68，3.46，4.37，9.24；均P<0.05)。结论胰岛素泵治疗儿童糖尿病酮症酸中毒显效快、效果好，值得临床推广。

儿童糖尿病；酮症酸中毒；胰岛素泵；疗效

[Abstract]Objective To compare the clinical efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion by insulin pump and continuous intravenous insulin infusion in treating children with diabetic ketoacidosis (DKA). Methods A total of 158 children with DKA were selected as subjects, who were diagnosed from January 2014 to December 2015. Then they were randomly divided into experiment group (continuous subcutaneous insulin infusion by insulin pump) and control group (continuous intravenous insulin infusion). Fasting and postprandial blood glucose level, blood glucose therapeutic time, dosage of insulin, resumption of PH, time for negative conversion of urine ketone, complications, hospital stays as well as the indexes such as CO2-CP, AG, HbAlc and C peptide between two groups were monitored and thus compared. Results The differences in fasting and postprandial blood glucose between two groups after treating were not statistically significant (bothP>0.05). The blood glucose therapeutic time, dosage of insulin, time for the negative conversion of urine ketone, pH recovery time, the average occurrence of hypoglycemia per day and hospital stays in the experiment group were shorter than those in the control group, and these data were statistically significant (tvalue was 11.74, 39.01，33.62，17.46，2.28 and 9.23, respectively, allP<0.05). After treatment, the incidence of hypoglycemia in the experiment group was lower than that in the control group (χ2=4.45,P<0.05). Meanwhile, AG and HbAlc in the experiment group were lower than those in the control group (tvalue was 5.68 and 3.46 respectively, bothP<0.05), but CO2-CP and C peptide were higher than those in the control group (tvalue was 4.37 and 9.24 respectively, bothP<0.05).Conclusion Insulin pump has the advantages of quick recovery and good efficacy in treating children with DKA, and it deserves clinical promotion.

[Key words]children diabetes; ketoacidosis; insulin pump; curative efficacy

随着社会工业化、人口老龄化和不健康生活方式的影响，糖尿病已成为日益威胁人类健康的重要慢性非传染性疾病之一，糖尿病及其并发症造成的死亡人数居全球死因排位的第5位。我国糖尿病患者已达1亿人以上，患病人数居全球首位，糖尿病患病率在近30年时间内增加了约10倍[1]。2010年全国糖尿病患病率已达9.7%，由其导致的并发症也日益增多。糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病人在治疗不当、急性感染等诱因下出现胰岛素分泌不足，使机体出现血糖升高、高血酮、水及电解质紊乱、代谢性酸中毒等临床综合症[2]，是糖尿病最严重的急性并发症之一。发达国家新发糖尿病酮症酸中毒发生率为15%～70%，其起病急，病情恶化快，严重威胁患者的生命健康。儿童糖尿病年平均发病率为0.25～0.6/10万，酮症酸中毒常常是儿童糖尿病就诊的首发症状。20%～30%的儿童糖尿病以酮症酸中毒起病，而且年龄越低，酮症酸中毒发病率越高。5岁以下儿童占酮症酸中毒发病数的35%。治疗的关键是通过补充低剂量胰岛素以控制血糖，纠正高酮血症和酸中毒。胰岛素泵能模拟胰腺的生理功能，为患者持续输注胰岛素从而保持血糖处于稳定水平，已成为临床治疗糖尿病酮症酸中毒的有效手段[3]。本研究应用胰岛素泵治疗儿童糖尿病酮症酸中毒，取得了满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

研究对象为2014年1月至2015年12月于西安市儿童医院儿科治疗的糖尿病酮症酸中毒住院患儿158例，其中男性75例，女性83例，性别比为0.90:1。年龄为3～15岁(9.58±5.69岁)。糖尿病病程1～8年(4.56±2.53年)；患者体质指数(BMI)为(22.36±2.70)kg/m2。使用随机数字表将全部患者平均分为胰岛素泵观察组和对照组，每组各79例。

1.2纳入与排除标准

所有对象均符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准，随机血糖>11.1mmon/L，pH小于7.3，HCO3-<15mmol/L，尿酮阳性。排除因消化道出血、急性心脑血管疾病、手术等原因所致的酮症酸中毒。所有病例均由监护人签署知情同意书。

1.3治疗方法

两组患儿均行抗生素预防感染、常规静脉补液以纠正电解质紊乱和酸中毒、营养支持等一般治疗，并对其他基础性疾病对症处理。观察组使用胰岛素泵，持续皮下泵入生物合成人胰岛素(Novo Nordisk)，剂量按0.1IU·kg-1·h-1计算。当尿酮转阴、酸中毒去除后改为基础量(0.6～1.0IU/h)加餐前负荷量持续皮下输入胰岛素治疗。对照组使用生物合成人胰岛素按0.1IU·kg-1·h-1的剂量持续静脉滴注，当血糖下降到13.9mmon/L时改为1U胰岛素加2～4g 5%葡萄糖，使血糖水平维持在低于11.1mmon/L，至尿酮消失后改为皮下注射治疗。两组患儿均按医嘱定期行血糖监测、尿酮体检测、血气分析、补液及支持治疗，治疗周期为7～10天。血糖稳定(餐后2小时血糖7～10mmon/L，空腹血糖5～7mmon/L)后出院。

1.4观察指标

患儿位于酮体期时，每2小时监测血糖、尿酮体；调整期时改为每4小时监测血糖，稳定期后监测空腹血糖和餐后血糖，记录血糖达标时间、胰岛素使用量、pH恢复时间及尿酮阴转时间，以及低血糖和感染的发生情况。检测并比较治疗前后二氧化碳结合力(CO2-CP)、阴离子间隙(AG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、C肽水平。

1.5统计学方法

2结果

2.1研究对象的基线情况

两组研究对象入组时的基线资料，包括年龄、性别、病程、糖尿病分型和BMI等的差别均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

变量观察组(n=79)对照组(n=79)t/χ2P年龄(岁)9.35±5.429.64±6.230.580.60病程(年)4.43±2.574.52±2.850.780.48BMI(kg/m2)22.17±2.5922.08±2.681.340.19性别 男36(45.57)39(49.37)0.230.63 女43(54.43)40(50.63)

2.2两组血糖、胰岛素用量和血糖达标时间比较

达到稳定期后，两组对象的空腹血糖和餐后2小时血糖的差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组日均胰岛素用量为(1.28±0.42)IU·kg-1·d-1，低于对照组的(1.89±0.65)IU·kg-1·d-1，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组的胰岛素总用量为(54.75±1.99)IU，低于对照组的(72.73±3.58)IU，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组的血糖达标时间为(5.98±0.52)h，低于对照组的(6.81±0.33)h，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

变量观察组(n=79)对照组(n=79)tP空腹血糖(mmon/L)7.03±0.047.04±0.050.930.735餐后血糖(mmon/L)9.01±0.198.96±0.251.250.22日均胰岛素用量(IU·kg-1·d-1)1.28±0.421.89±0.653.87<0.05胰岛素用量(IU)54.75±1.9972.73±3.5839.01<0.01血糖达标时间(h)5.98±0.526.81±0.3311.74<0.01

2.3两组尿酮体阴转时间、pH恢复时间、并发症和住院时间比较

观察组的尿酮体阴转时间和pH恢复时间各为(21.66±1.43)h和(10.30±1.35)h，分别低于对照组的(30.09±1.71)h和(14.25±1.48)h，差异均有统计学意义(P<0.01)。观察组的平均每人每日低血糖发生次数(0.31±0.49)次，低于对照组(0.53±0.67次)，差异有统计学意义(P<0.01)；从低血糖发生率来看，观察组低血糖发生率为7.59%(6/79人)，低于对照组的18.98%(15/79人)，差异亦有统计学意义(P<0.05)。观察组感染发生率(6/79人)低于对照组(15/79人)，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的住院天数为(8.93±1.07)d，低于对照组的(11.11±1.80)d，差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3两组尿酮体阴转时间、pH恢复时间、并发症和

Table 3Comparison of time for negative conversion of urine ketone, pH recovery time, complications and

hospitalization time between two ±S，n(%)]

注：*表示Fisher精确概率检验得出的P值。

2.4两组治疗前后糖尿病相关指标比较

两组患者基线时的CO2-CP、AG、HbAlc和C肽的水平的差异均无统计学意义(t值分别为0.22，0.18，0.57，0.08；均P>0.05)。治疗稳定后，两组AG和HbAlc均低于基线时数据，差异均有统计学意义(观察组t值分别为14.72，8.93；对照组t值分别为11.24，7.22；均P<0.05)；两组CO2-CP和C肽的水平均高于基线时的结果，差异均有统计学意义(治疗组t值分别为15.84，12.66；对照组t值分别为13.25，7.47；均P<0.05)。比较观察组和对照组治疗后的结果，可见观察组的AG和HbAlc均低于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为5.68，3.46；均P<0.05)；而CO2-CP和C肽均高于对照组，差异也均有统计学意义(t值分别为4.37，9.24；均P<0.05),见表4。

表4　　两组患者的糖尿病相关指标比较±S)

3讨论

3.1 临床小剂量胰岛素是治疗糖尿病酮症酸中毒的有效措施

作为儿童糖尿病最常见的急性并发症，糖尿病酮症酸中毒的出现有多种原因，急性感染、过度疲劳、机体应激状态、过食都可能成为其诱因[4]。当出现糖尿病酮症酸中毒时，体内血糖水平快速上升，导致胰岛素出现不足，使机体需要分解脂肪而产生能量，从而产生酮体并超越了肝肾的代谢能力，最终酮体大量堆积在体内而使血液变酸，同时血糖持续上升，严重威胁患者生命健康。临床上应用小剂量胰岛素是治疗糖尿病酮症酸中毒的有效措施，通过补充机体胰岛素不足，能使脂肪分解得到遏制，减少酮体产生，使血糖水平下降，从而恢复酮体的正常代谢。胰岛素静脉滴注时需对滴注的药物浓度和速度重点关注，胰岛素用量较难控制，本研究参照2010年版中国2型糖尿病防治指南中对于胰岛素滴注的常用剂量及浓度进行治疗，同时需要患者自身配合，以免因滴注过快出现低血糖并发症，严重者还会并发脑水肿[5]。但是治疗并不能持续，只能在一天的某个时间段进行治疗，而胰岛素泵具有模拟人体正常生理分泌胰岛素的能力，能精确控制外源性胰岛素以微量水平向体内输注，使保持血液中胰岛素水平稳定，降糖效果非常平稳，并减少胰岛素的总使用量。

3.2胰岛素泵皮下注射胰岛素可取得良好的临床疗效

本研究的结果显示了胰岛素静脉滴注和使用胰岛素泵持续皮下泵入胰岛素治疗稳定后，两组患者体内的空腹血糖和餐后血糖均达到了正常水平，且两组的差异均无统计学意义，可以看出从降糖效果来说，两种治疗方法都能达到满意的降糖效果。与其他研究一致[6]，观察组血糖达标时间、尿酮体阴转时间和pH恢复时间均小于对照组，观察组的胰岛素日均用量和胰岛素总用量均低于对照组，差异均有统计学意义。从发生低血糖的情况来看，观察组的低血糖发生人数和人均发生次数均低于对照组，观察组出现感染人数也低于对照组，考虑由于静脉滴注的反复穿刺，造成穿刺口污染，同时研究还显示胰岛素泵皮下注射胰岛素临床收效快，效果优于胰岛素静脉滴注。观察组的住院时间低于对照组，差异有统计学意义，说明胰岛素泵治疗能缩短患者的住院时间，并且降低疾病经济负担。

3.3胰岛素泵持续皮下注射胰岛素纠正儿童糖尿病酮症酸效果好

机体在出现糖尿病酮症酸中毒后，体内急性高血糖会改变氧化应激水平，体内增量表达促炎症因子，并促进T细胞的分化增殖，大量合成脂质过氧化物，使机体发生应激反应[7]。临床诊断代谢性酸中毒的主要指标为二氧化碳结合力(CO2-CP)降低和阴离子间隙(AG)变大。本研究显示，观察组AG下降较对照组更显著，CO2-CP的增幅也显著高于对照组，说明胰岛素泵纠正儿童糖尿病酮症酸效果优于对照组。Kapeller等于1995年至2005年的十年间，对1567例儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒患者采用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素治疗，使严重低血糖的发生率由52.1%下降至24.8%。本研究通过对比胰岛素泵持续皮下注射与胰岛素静脉滴注治疗儿童糖尿病酮症酸中毒的情况，了解两种治疗方法的优势与不足，研究结果显示，观察组与血糖含量呈正相关的糖化血红蛋白下降幅度较对照组更大，也说明胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸比胰岛素静脉滴注的疗效更好。

本研究显示，胰岛素泵持续皮下注射在治疗儿童糖尿病酮症酸中毒患者时，能明显缩短血糖达标时间、尿酮阴转时间，并能更好地降低血糖，从而改善预后，值得进一步临床推广应用。

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[专业责任编辑：黄燕萍]

Efficacy comparison of insulin pump in treating children with diabetic ketoacidosis

WANG Xu-yan，LI Jia，WANG Zhi-hua

(Department of Genetic Metabolic Endocrine Xi’an Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710003, China)

2016-03-30

王旭艳(1981-)，女，主治医师，硕士，主要从事儿童内分泌疾病诊疗工作。

汪治华，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.019

R725.8

A

1673-5293(2016)08-0962-03