自体组织修补术治疗中重度盆腔脏器脱垂疗效分析

顾　芮，王家俊，龚　健，陈艳琴，吴力为，殷　科

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院，江苏 无锡 214002)



自体组织修补术治疗中重度盆腔脏器脱垂疗效分析

顾芮，王家俊，龚健，陈艳琴，吴力为，殷科

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院，江苏 无锡 214002)

目的利用自身阴道粘膜、筋膜和韧带修补中重度盆腔脏器脱垂患者盆底支持结构的多部位缺陷，探讨自体组织修补术的临床疗效和安全性。方法对2011年10月至2014年5月南京医科大学附属无锡妇幼保健院诊治的60例盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)诊断为子宫或膀胱脱垂Ⅲ度及以上患者行自体组织修补术，手术前后采用POP-Q、盆底功能障碍问卷(PFDI-20)、性生活质量问卷(PISQ-12)对各项指标进行分析。结果随访55例，平均手术时间(71.63±21.02)min，术中平均出血(55.75±48.16)mL，术后中位随访时间24个月。解剖治愈率83.64%，主观治愈率89.09%；12例术前有性生活，术后性生活质量改善(t=4.71，P<0.05)，PFDI-20评分显著改善(t=9.43，P<0.01)；4例新发压力性尿失禁，1例复发压力性尿失禁，无脏器损伤、血肿、感染、阴道挛缩等其他并发症。结论 自体组织修补术是治疗中重度盆腔脏器脱垂的安全经济术式，近期疗效肯定，长期疗效待进一步随访。

自体组织修补术；盆腔脏器脱垂；疗效；并发症

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy and safety of autologous tissue repair using autologous vaginal mucosa, fascia and ligament in treatment of moderate-to-severe pelvic organ prolapsed (POP). Methods Sixty women in Wuxi Maternal and Child Health Hospital with uterine or bladder prolapse at stage III or higher underwent autologous tissue repair between October 2011 and May 2014. The POP-Q, PFDI-20 (pelvic floor distress inventory-short form 20) and PISQ-12 (pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire 12) were used to analyze different indexes before and after surgery. Results Fifty-five patients were followed up. Their average operating time was 71.63±21.02 minutes, the average volume of blood loss was 55.75±48.16 mL, and the median follow-up time was 24 months. The anatomical cure rate was 83.64% while the subjective one was 89.09%. Twelve patients had sexual life before surgery, and their sexual life quality was generally improved(t=4.71,P<0.05)，and PFDI-20 measurements were improved significantly(t=9.43,P<0.01). Four patients had stress urinary incontinence after undergoing surgery, and one patient had recurrent stress urinary incontinence. No organ injury, hematoma, infection or vaginal contracture was found in the study. Conclusion The autologous tissue repair is safe, effective and economical in treatment of moderate-to-severe POP. However, further follow-up and study should be performed to evaluate the long-term efficacy.

[Key words]autologous tissue repair; pelvic organ prolapse (POP); efficacy; complication

盆底整体理论和阴道三个水平支持理论更新了女性盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)的发病机理，由此提出的一系列新术式解决了传统术式复发率高的问题。特别是经阴道使用网片的盆底重建术，能一次性修复盆底支持结构多部位联合缺陷，大大提高了临床效果，但同时也带来网片对盆腔脏器功能的负面影响，临床应用价值受到质疑[1]。南京医科大学附属无锡妇幼保健院自2011年开始利用自身阴道粘膜、盆内筋膜及宫骶韧带修补中重度POP患者盆底支持组织的多部位缺陷，疗效满意，现报告如下。

1材料与方法

1.1研究对象

选择2011年10月至2014年5月南京医科大学附属无锡妇幼保健院妇泌科就诊的盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)子宫或膀胱脱垂III度及以上患者60例。门诊随访55例，随访率为91.67%。患者年龄45～80(60.74±7.11)岁，45例为绝经后，绝经年数1～30(12.21±5.84)年；体质指数17.73～29.59(24.55±3.00)kg/m2；孕次为1～6(3.01±1.48)次；产次为1～6(1.85±1.11)次；2例为剖宫产。22例合并高血压，3例合并糖尿病，12例伴压力性尿失禁。55例患者盆腔脏器脱垂情况l，见表1。

表1盆腔脏器脱垂POP-Q分度情况(n)

Table 1POP-Q stage of pelvic organ prolapse (n)

项目ⅠⅡⅢIV阴道前壁脱垂111385子宫脱垂1121221阴道后壁脱垂61720

1.2方法

1.2.1术前准备

术前完善相关检查排除手术禁忌；行尿动力学检查评估膀胱、尿道功能；术前3天所有患者予阴道清洁、绝经女性使用雌三醇软膏涂抹阴道壁。

1.2.2手术方法

手术在椎管内麻醉或全身麻醉下进行，患者取膀胱截石位，保留尿管排空膀胱。首先行阴式全子宫切除术(1例合并双侧卵巢囊肿行双侧附件切除术，1例合并右侧卵巢囊肿行右附件切除术)，保留双侧宫骶韧带残端2～3cm，关闭盆腔腹膜。行自体组织修补术：阴道前壁粘膜下注入生理盐水形成水垫，阴道横沟下至距阴道残端2cm梭形切开阴道前壁粘膜，保留4cm×3cm左右阴道前壁粘膜瓣并电灼表面；向两侧分离至充分暴露双侧盆内筋膜腱弓，阴道残端与膀胱附着处分离形成隧道；7号丝线将保留阴道粘膜瓣边缘和周围的膀胱宫颈筋膜缝合至同侧盆内筋膜腱弓，两侧各4针(盆内筋膜腱弓缝合点：距坐骨棘1cm、2cm、3cm和距耻骨联合2～3cm处)；双侧宫骶韧带残端穿过阴道残端隧道，与膀胱宫颈筋膜一起缝合于阴道粘膜瓣底边，一起打结收紧；2个0可吸收线连续缝合阴道前壁粘膜和阴道残端一道。25例合并阴道后壁脱垂同时行后壁自体组织修补术：保留脱垂明显部位阴道粘膜瓣，电灼表面，分离阴道后壁粘膜暴露双侧肛提肌筋膜，7号丝线将粘膜瓣边缘与周围筋膜一起缝合于同侧肛提肌筋膜，两边各3针；2个0可吸收线将粘膜瓣顶端缝合于近阴道残端，底边缝合于会阴体；2个0可吸收线连续缝合阴道后壁粘膜。合并会阴旧裂者行会阴修补术。12例合并压力性尿失禁者，6例行Kelly术，4例行Monarc术(经闭孔尿道中段吊带术)，2例行TVT-O术(经闭孔尿道中段吊带术)。

1.2.3围手术期观察和术后随访

记录围手术期及手术相关参数。术后1、3、6个月、1年门诊随访，随后每半年随访1次。测量手术后POP-Q各指示点(Aa、Ba、C、Ap、Bp、gh、pb、TVL)的位置，以POP-Q分度法为客观评价指标，0度脱垂为解剖治愈，脱垂小于Ⅱ度且无临床症状为主观治愈[2]。术后由专人随访，询问患者术前、术后阴道脱垂对日常生活及性生活的影响，填写盆底功能障碍问卷盆底功能障碍问卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)、性生活质量问卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire 12，PISQ-12)。

1.3统计学方法

应用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，正态分布数据采用配对t检验，非正态分布数据采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1手术情况

55例手术时间为38～115(71.63±21.02)min，术中出血10～200(55.75±48.16)mL，术后住院天数5～12(6.08±1.62)天。无输血病例，无膀胱、直肠、神经等损伤。术前2h内预防性使用抗生素，术后常规使用抗生素3天。5例因术后发热延长抗菌素3天。术后3天拔除尿管，3例感解尿不尽，B超提示尿潴留大于100mL，予保留尿管，盐酸坦索罗辛口服治疗1周后好转，其它均能自主排尿，出院前B超测量残余尿量0～97(28.48±37.01)mL。无阴道壁血肿、术后感染、阴道残端愈合不良等情况发生。

2.2术后随访情况

55例患者随访时间12～43个月，中位随访时间24个月。以POP-Q分度法为标准：术后5例阴道前壁脱垂I度，其中2例伴明显下腹坠胀感，阴道内涂雌三醇软膏和抗炎治疗略有好转；4例阴道前壁脱垂Ⅱ度；无阴道后壁脱垂复发，3例术后3年内新发阴道后壁脱垂I度，无自觉症状；解剖治愈率83.64%，主观治愈率89.09%，POP-Q各点显著改善，见表2。

4例术后3年内新发压力性尿失禁，1例为重度入院行Monarc术，3例为轻度嘱自行Kegal训练；2例行Kelly术患者术后1年复发轻度压力性尿失禁，嘱自行Kegal训练，随访至今无加重。其它尿失禁患者症状均消失。6例术后感尿频、尿急等下尿路症状，经抗炎治疗和阴道内涂雌三醇软膏无明显好转，随访至今无加重。55例患者PFDI-20评分显著改善(P<0.01)；12例术前有性生活，术后3月恢复，PISQ-12评分显著改善(P<0.05)，见表3。

表2　　术前及术后POP-Q情况(n=55)

注：数值表达形式为均数(范围)。

指标术前术后tPPFDI-20a29.38±6.254.88±1.219.43<0.01PISQ-12b21.05±4.2117.31±2.834.71<0.05

注：a参考人数55人，b参考人数12人。

3讨论

3.1经阴道网片盆底重建术现状

以新理论为基础的经阴道网片盆底重建术一次性修复盆底支持组织多部位联合缺陷，提高了客观治愈率，但也带来与放置网片相关的并发症，如网片侵蚀与暴露、穿刺出血与脏器损伤，以及网片对膀胱、直肠及阴道功能的影响。近年国外文献报道的161例和389例中重度前盆腔脏器脱垂患者的随机对照研究结果显示：经阴道网片盆底重建手术的客观治愈率(88.10%、60.80%)明显优于传统的阴道前壁修补术(39.80%、34.50%)，但两组主观症状和生活质量改善方面无明显差异[3-4]。鉴于网片对盆腔脏器功能的负面影响，利用自身组织修复盆底缺陷引起了重视[5]。

3.2自体组织修补术疗效分析

自体组织修补术以阴道三个水平支持理论为依据，利用自身阴道粘膜、筋膜和韧带逐个修补POP患者盆底支持组织的多部位缺陷：术中保留阴道前壁脱垂部位的部分阴道粘膜，将粘膜边缘与周围的耻骨宫颈筋膜组织一起缝合至同侧的盆内筋膜腱弓上。粘膜组织填补耻骨宫颈筋膜的中央型缺陷，纠正并加固了阴道的侧方支持。缝合腱弓的第一针距坐骨棘1cm，将脱垂的膀胱底部固定到接近坐骨棘水平；保留的宫骶韧带残端穿过前穹窿阴道粘膜隧道缝合于保留阴道粘膜底边，形成阴道顶端支持；对合并阴道后壁脱垂者，将保留的阴道粘膜边缘和周围的筋膜缝合于同侧肛提肌筋膜，在修补阴道后壁缺陷的同时收紧肛提肌，加强了盆底支托力。随访结果解剖治愈率83.64%，主观治愈率89.09%，无严重并发症发生。初步证明自体组织修补术是治疗女性盆腔脏器脱垂的安全有效术式。

3.3自体组织修补术并发症情况

与使用网片的盆底重建术相比，自体组织修补术避免了放置网片相关并发症，节省医疗资源，降低医疗费用。因不使用网片，患者术后阴道壁有良好的弹性和自然张力，生活质量明显改善。

自体组织修补术的主要手术并发症包括，术中出血形成膀胱后血肿、感染、术后排尿困难和尿潴留。所以，术中需充分暴露盆内筋膜腱弓、分离宫骶韧带2～3cm，避免损伤阴道旁静脉丛、膀胱和输尿管。另外，要根据阴道前后壁脱垂情况和生殖裂孔长度保留适当的阴道前后壁粘膜，防止术后阴道狭窄。

重度阴道前壁脱垂往往合并压力性尿失禁，多为隐性，系症状被膀胱膨出的梗阻作用掩盖所致。故脱垂治愈后约30%无压力性尿失禁症状的重度前壁脱垂患者术后会出现压力性尿失禁。本报告中新发压力性尿失禁4例，1例入院行Monarc术，3例行Kegal训练，随访至今无加重。

综上所述，自体组织修补术是治疗中重度盆腔脏器脱垂的安全术式，近期临床效果良好，但长期疗效还须进一步观察。

[1]U.S.Food and Drug Administration.UPDATE on serious complications associated with transvaginal placement of surgical mesh for pelvic organ prolapse:safety communication[EB/OL].[2011-07-13].http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm262435.htm.

[2]Iglesia C B.Synthetic vaginal mesh for pelvic organ prolapse[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2011,23(5):362-365.

[3]Rudnicki M, Laurikainen E, Pogosean R,etal. Anterior colporrhaphy compared with collagen-coated transvaginal mesh for anterior vaginal wall prolapse: a randomised controlled trial[J].BJOG,2014,121(1):102-110.

[4]Altman D,Väyrynen T,Engh M E,etal.Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse[J].N Engl J Med,2011,364(19):1826-1836.

[5]Hosni M M, El-Feky A E, Agur W I,etal.Evaluation of three different surgical approaches in repairing paravaginal support defects: a comparative trial[J].Arch Gynecol Obstet. 2013,288(6):1341-1348.

[专业责任编辑：任慕兰]

Efficacy of autologous tissue repair on treatment of moderate-to-severe pelvic organ prolapse

GU Rui, WANG Jia-jun, GONG Jian, CHEN Yan-qin, WU Li-wei, YIN Ke

(Wuxi Maternal and Child Health Hospital, Nanjing Medical University, Jiangsu Wuxi 214002, China)

2015-12-25

2015年度江苏省妇幼健康科研资助项目(编号：F201522)

顾芮(1989 -)，女，住院医师，硕士，主要从事女性盆底功能障碍性疾病的研究。

王家俊，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.040

R713

A

1673-5293(2016)08-1021-03