军队医院医保考评体系效果评价

◆夏丽真　张　茜



军队医院医保考评体系效果评价

◆夏丽真张茜

目的探讨军队医院医保考评体系的效果及存在问题。方法应用倍差法比较干预组和对照组的主要住院指标变化情况。结果在出院人数大幅增长的同时，干预组次均费用总体呈下降趋势，平均住院日有所缩短，药费比、自付比明显下降。结论军队医院实行医保考评体系初见成效，应科学合理确定医保考核指标，落实考核结果奖惩情况，重视医保考评效果评价，建立医保考评体系管理的长效机制等。

医保考评体系； 总额预付； 效果评价； 倍差法

First-author's addressNavy General Hospital, Beijing, 100048, China

北京市于2013 年起面向全市二级及以上定点医疗机构推行医保总额预付制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障参保人员的基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。但这项政策推行初期并非一帆风顺，医院作为政策实施主体，需要为患者垫付非自付部分，具有后期给付风险，导致为控制费用而选择病情相对较轻患者，部分试点医院甚至出现推诿病人的情况[1]。

某军队医院为了适应支付制度改革，内部通过实行医保考评体系，从中选出4个科室进行干预，由专人负责对该科室医保指标进行分析并及时通报。针对2014 年的住院指标进行同比分析，采用倍差法比较干预组和对照组干预前后的变化情况。评价医保考评体系效果，并发现存在问题，为加强医院医保管理提供参考。

1　资料来源与方法

1.1资料来源

干预组数据来源于北京市某军队医院医疗保险端查询子系统(以下简称子系统)的4个科室(A、B、C、D)，对照组数据来源于子系统中出院人数、科室规模、人员配置、年门诊量与干预组相似的科室(F)，数据主要包括2014年全年以及2013年同期的医疗保险住院指标。入选标准：(1)科室年出院患者>600人次；(2)科室床位>80张；(3)科室年门诊量>3万人次。

表32013年与2014年重点科室次均费用情况比较

科室2013年(元)2014年(元)同比下降(%)倍差法(%)A19570179148.4624.5B23758218687.9618.9C13469124797.3518.1D32011312892.2611.6F2251126409-17.32/

表42013年与2014年重点科室平均住院日情况比较

科室2013年(天)2014年(天)同比下降(%)倍差法(%)A9.538.629.5510B13.2713.06-1.580C9.688.888.2610D12.659.3326.2521.8F9.209.110.98/

1.2方法

主要采用倍差法分析数据。倍差法是政策影响评价广为应用的一种计量方法，用于估计一项政策给政策作用对象带来的净影响[2]。根据入组标准随机分为两组:一组是政策干预组， 一组是非政策作用的对照组。计算干预组在政策实施前后某项指标的变化量，以及对照组在政策实施前后同一指标变化量，上述两个变化量的差值即反映了政策对干预组的净影响(见表1)。如果只考虑政策作用对象即干预组在干预前后的变化,那么仅仅是在控制该组不随时间变化(如性别)的情况下的干预的效果。这个干预效果是不真实的,因为没有控制随时间因素(如物价等)。如果能够测量同一环境下非政策作用对象即对照组干预前后的变化，就能捕捉到时间变化因素，再将第1个差值减去第2个差值，得到新的差值即为DiD值[DiD=(B-A)-(D-C)],即消除了随时间变化因素的影响，这个干预效果的估计(DiD值)就接近真实[2]。

表1倍差法

组别干预后干预前差值干预组BAB-A对照组DCD-C

2　结果与分析

2.1服务量变化情况

医疗保险政策调整是影响服务量增长的重要因素。2011 年北京市约45 万名区属公费医疗人员统一纳入基本医疗保险制度[4]。该院为了适应医保改革，积极推行医保考评体系，通过新技术、新项目的引进，减少检查预约时间，改善病房环境等。这也在一定程度上促进了服务量增长。2014年该院干预组医疗保险住院人次均比2013年同期有大幅增长，其中 D科室人次增幅超过35%，干预组平均人次涨幅大于29%，见表2。

表22013年与2014年重点科室服务量比较

科室2013年(人次)2014年(人次)同比增长(%)A64778421.17B70391730.44C943122830.22D783106435.88F63981828.01

2.2次均费用变化情况

2014 年该院住院次均费用同比上涨了1 424元，增长了8%。而干预组次均费用同比和倍差法分析均有下降， A、B、C 3个科室下降幅度超过7%。这说明仅实行医保考评体系较难解决控费的全部问题，要实现减轻患者负担，提升就诊满意度的根本目标，还必须加强对考评体系的监管力度，见表3。

2.3平均住院日变化情况

医院管理的重要环节之一是如何降低平均住院日，加速医院周转率。而降低平均住院日的关键就在于方法的合理性[5]。 该院自实行医疗保险考评体系以来，医院总体平均住院日下降了0.76天，干预组平均住院日平均为9.97天，均低于北京市平均水平(11天)。3个干预组平均住院日同比和倍差法比较有所缩短，一组基本维持在2013年的水平，见表4。

2.4药费比变化情况

重点科室药占比呈明显下降趋势，但仍高于北京市平均水平(35.36%)。医院要继续加强信息化管理，定期组织专家对费用排名较高的药品进行专题分析，确保科学、合理使用药品，逐步降低药占比，切实做到从医院层面减轻医保患者负担。干预组药占比同比和倍差法分析均有一定幅度下降，且干预组药占比下降幅度大于对照组，见表5。

2.5个人自付比变化情况

医保支付方式改革的基本原则是患者自付费用负担不能增加，医院纯收入不能减少。既要有效控制医药费用，又要确保医疗服务质量[6]。2014 年该院通过实行医保考评体系,并加强对干预组的管理，干预组医保患者个人负担比例与2013年同期相比有明显下降，平均下降了18.64%。干预组医疗费用趋于合理水平，患者经济负担有所下降，见表6。

表52013年与2014年重点科室药费比比较

科室2013年(%)2014年(%)同比下降(%)倍差法(%)A50.7950.129.552.12B49.6350.711.580.68C43.7340.718.260.99D15.2613.1126.256.77F26.6837.950.98/

表62013年与2014年重点科室自费比变化情况比较

科室2013年(%)2014年(%)同比下降(%)A10.496.7036.13B4.574.61-0.88C2.622.2414.50D3.552.6724.79F3.793.2713.72

3　讨论

2014年，该院通过实行医疗保险考评体系并加强对干预组的管理力度，初步解决了规范医疗行为，控制不合理费用，减轻患者个人负担等问题。主要表现为干预组服务量大幅增长，次均费用总体呈下降趋势，平均住院日有所缩短，药费比、自付比逐步下降。但同时也应看到，要进一步减轻患者负担，提高患者满意度，还需医保管理机构在考虑医院和患者利益的情况下，制定更加合理的付费标准。

3.1合理确定医保考核指标

随着总额预付制的实施，医院内部医保考评体系显得尤为重要，科学确定合理的医保考核指标对于控制医保费用有重要意义。制定医保考核指标时应综合考虑各科室的工作特点、病种分布、服务人群等因素，灵活运用考核指标，且设定考核指标应根据医院当前发展及医保政策变化等情况进行及时调整，建议采用德尔菲法专家咨询确定考核指标体系，其结果具有权威性、科学性、可信性等特点[7]。

3.2建立奖惩机制

制定奖惩措施是确保医保考评体系的关键。医院应根据实际情况将医保考评体系列入绩效考评，要实行奖罚结合制度。奖是为了提高医务人员的积极性，不能一味限制而没有鼓励；罚是为了使违反医保服务质量的行为得到纠正[8]。

3.3重视医保考评效果评价

医保考评体系的重点是效果评价，完善和落实医保考评体系是医保管理的关键环节。如果考评体系不完善，那么考评效果也会大打折扣。因此，考评体系要坚持“严格执行、加强管理、以考促改、注重效果”的原则，这既是加强医保管理的有效手段，也是推动考评体系长期存在、不断完善的内在动力。

3.4建立医保考评体系管理长效机制

总额预付的实施对医院医保管理水平提出了更高要求，医院成为承担费用风险的主体，在新形势下谋求生存与发展成为医院管理者面临的主要问题。为保障支付制度改革顺利进行，医保经办机构应充分考虑医院工作人员的积极性、工作效率和服务质量，避免服务质量降低、推诿病人等情况发生。但为了更好解决上述问题还需建立医保考评体系的长效机制，确保医院的可持续发展。

[1]田耕，焦卫平，赵国光，等． 基于北京市某医院门急诊指标的总额预付制下医院精细化管理探析[J]． 医学与社会， 2013， 26(12) : 58 - 61．

[2]赵琨，张振忠，隋宾艳，等． 农村医疗机构诊治技术优化和补偿机制改革干预效果的评价： 基于倍差法[J]． 中国卫生经济， 2011,30(7):13-16．

[3]孙树学，孙晶晶，魏俊丽，等． 北京市医疗保险总额预付试点效果评价[J]． 中国卫生经济， 2012， 31(9) : 23 - 25．

[4]2011 年起本市公费医疗人员将纳入职工基本医疗保险[N]． 北京日报， 2010-12-22(3).

[5]张晨，郭娜，焦卫平，等． 微创技术对缩短平均住院日的影响分析[J]． 中国病案， 2012,13(11):57-58．

[6]郑大喜． 医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J]．医学与社会， 2013， 26( 2) : 55 - 58．

[7]姚胜男，王筱慧，柯骏，等． 医院医保费用关键考核指标构建[J]．解放军医院管理杂志， 2014， 21(4) : 358 - 361．

[8]张茜，肖海娟． 总额预付制中三方利益关系探究[J]． 中国卫生质量管理，2014,21(4):120-122．

夏丽真：海军总医院医保办主管护师

E-mail：393786348@qq.com

修回日期：2015-05-25

责任编辑：张盼盼

Evaluation of Medical Insurance Evaluation System in Military Hospital/

XIA Lizhen,ZHANG Qian.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):43-45

ObjectiveTo investigate the effect and problems of the medical insurance evaluation system in military hospital.MethodThe double difference method was used to compare the main hospital index between the intervention group and the control group.ResultWith a large increase in the number of discharged patients, the intervention group showed an overall decreasing trend of the average cost, with shortened average length of stay, lower proposition of medication fees and self-pay ratio.ConclusionThe medical insurance evaluation system in military hospital showed preliminary effect. The assessment indicators should be reasonably and scientifically determined, reward and punishment on evaluation results should be applied, evaluation on effect needs to be paid attention to and the long-term mechanism of medical insurance evaluation system management needs to be established.

Medicare Evaluation System; Total Prepaid; Effect Evaluation; Double Difference Method

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.14

2015-04-02

夏丽真张茜

海军总医院北京100048