县级医院推行临床路径管理障碍分析和对策研究*

◆路　阳　李中凯　陆　晨　麦尔当·艾力木　李士雪



县级医院推行临床路径管理障碍分析和对策研究*

◆路阳1，2李中凯1陆晨1麦尔当·艾力木1李士雪2*

结合县级医院的功能定位、资源配置、管理水平、诊疗能力等特点，采用绘制因果图的方法，从宏观环境、政策层面、医院自身和个人因素四个方面，对县级医院推行临床路径面临障碍进行深入分析和探讨，并针对问题提出政策建议，为县级医院实施临床路径提供参考。

临床路径；县级医院；障碍；因果图

First-author's addressPeople's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi,Xinjiang,830001,China

在国家新一轮医改方案中，明确将推广临床路径作为完善公立医院管理的一个重要途径[1]。县级医院作为公立医院改革的排头兵，日趋成为社会关注的焦点，各级卫生行政部门越来越重视此项工作。在县级医院推广临床路径已成为一种必然趋势。本研究采用绘制因果图的分析方法，对于在县级医院推行临床路径面临障碍进行深入探讨，并针对当前问题提出政策建议，为县级医院实施临床路径提供参考。

1　我国临床路径的推行过程

2009年7月，原国家卫生部正式启动临床路径工作，旨在进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。2010年初，原卫生部分3批次在全国110家医院开展临床路径试点工作。这是我国政府层面首次公开推行临床路径管理工作。在此后的几年中，我国临床路径的覆盖范围在逐步扩大：一是增加试点病种，实现从外科手术到内科治疗，从急性病到慢性病，从单一病种到复杂病种，从部颁标准病种到本土化标准病种的过渡与扩展；二是增加试点医院，实现从综合医院到专科医院，从三级医院到二级医院，从中医医院到民族医院，从公立医院到非公立医院的逐步延伸。截止2015年6月，国家卫生计生委共计制定县级医院版74个病种临床路径，涵盖外科、内科、妇产科等多专业常见病多发病。

2　县级医院推行临床路径障碍分析方法

本研究绘制因果图对县级医院临床路径推行障碍进行分析(见图1)。具体步骤为：(1)确定主骨(主线)。提出明确的研究目标——对我国县级医院临床路径推行障碍进行原因分析，即绘制出因果图中的主骨。(2)确定一级支线。查阅相关文献，对我国县级医院临床路径实施、推广现状及推行障碍的原因和因素进行深入分析后发现，可以概括为宏观环境、政策层面、医院自身和个人因素四大类，即为因果图的四条大骨。(3)绘制若干二级和三级支线。组织召开多学科、多部门专家和管理人员专项会议，运用智力激励法，追根溯源找出关键问题所在，有条理、依顺序进行细致的原因分析和对策探讨。

图1　县级医院推行临床路径障碍的因果图分析

3　县级医院推行临床路径的问题分析

3.1宏观环境的障碍

3.1.1医保付费制度停滞不前我国医院的临床路径试点工作一直是在卫生行政部门的主导下开展和实施的。这与临床路径的起源地——美国不同。美国医院是在被动接受医保总额预付款制度的情况下主动开展临床路径的[2]。换言之，美国政府是在立法实行医保疾病诊断相关组定额预付费制度(Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，DRGs-PPS)的前提下，为了遏制医疗费用的不断飙升和进一步提高医疗资源利用率，在确保医疗质量的基础上尽可能地控制医疗成本，从而积极主动开展临床路径工作及相关研究探索。

当前，我国的医保付费制度采取的仍是按项目付费为主的支付方式，一些属于临床路径中的必需检查项目却不在医保的范畴之内[3]。单病种付费制度的改革尚处于试点阶段，相应的政策指导、实施保障、监管评价及奖惩措施均不匹配。这导致支付制度改革的推进举步维艰，从而使卫生行政部门主导下临床路径推行难免陷入进退两难的尴尬境地。

从全国部分地区试行临床路径管理和支付方式改革的实践来看，由于不适宜的临床路径管理理念和不匹配的支付方式，各级医院普遍存在纳入临床路径管理的病种少、覆盖面窄、入径率低、变异率高、医院管理者和医务人员积极性不高、患者不理解等问题[4-6]，导致县级医院缺乏进一步推行临床路径的动力。

3.1.2 医院既有收支平衡的撼动目前，政府尚未建立针对公立医院的合理补偿机制[7]，每年的财政拨款仅占公立医院成本的6%～8%。而公立医院作为一个独立机构要持续发展，要满足群众不断增长的医疗需求，在政府定位不清、投入不足以及运营成本不断增加的情况下，不得不追求利益的最大化。此外，现行的医疗服务价格并不是在分析公立医院现金流量，掌握实际运营情况的基础上制定的，医疗服务定价长期偏低，严重背离医疗成本[8]。尽管住院费用逐年增高，但反映劳动力技术价值的费用未增加或增加不明显，尤其是医务人员的技术水平和劳动价值得不到体现[9]，医院无法通过医疗服务收入获得合理收益。

实施临床路径由于规范了医疗机构的检查项目和选择用药，可能导致药品、耗材和部分检查项目的净收入相对减少[3]，从而控制了次均住院费用；而且实施病种多为常见病、多发病，往往覆盖了县级医院的主要病种，降低路径病种的次均住院费用等同于降低医院整体收入，尤其对于部分病源不足，床位使用率不高，往往需通过延长住院时间，增加不必要检查及药品等来创收的县级医院而言[10]，受医疗收费和补偿机制的制约，在远期效益尚不明确的情况下，严重缺乏推行临床路径的内在动力。

3.2政策层面的障碍

3.2.1卫生主管部门的政策矛盾2009年以来，国家卫生计生委相继出台了一系列红头文件，对临床路径工作进行全面部署和安排并提出相关要求。这些文件的主导思想是：基于标杆管理理论，大力推行临床路径工作，充分发挥试点医院、试点科室的典型标杆和成功范例作用，以“试点医院带动非试点医院、试点科室带动非试点科室”的形式，逐步增加临床路径管理医院的数量，扩大临床路径覆盖专业和病种范围。同时，在国家卫生计生委推行的等级医院评审工作中，也把临床路径管理工作纳入督导检查范围。在相继修订的《二级医院评审标准和实施细则》中，均在有关章节中涉及了临床路径的相关内容。

截至2015年6月，关于临床路径工作的覆盖面，《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》 (卫医政发〔2012〕65号)(以下简称“《指导意见》”)和《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)文件中要求：“至2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理。”“到2015年末应当达到：二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种。”

关于临床路径的督导指标，《指导意见》中要求：“不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，到2015年末应当达到：对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。”这与《等级医院评审标准和实施细则》(2012年版)中“至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理(B级条款)。对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%(A级条款)”的指标规定存在一定差异。不难看出，国家卫生计生委在二级医院临床路径的整体工作部署与具体督导检查中，存在政策矛盾和不一致现象。这在一定程度上阻碍了县级医院临床路径的实施和推广。

3.2.2卫生主管部门督导缺陷当前，我国各级卫生行政部门均以红头文件的形式，对县级以上公立医院必须开展临床路径工作提出具体要求。近年来，在医疗质量万里行、百日安全专项检查、卫生系统“三好一满意”、等级医院评审和大型医院巡查等国家卫生计生委相继开展的各项医疗质量督导检查活动中，均把临床路径管理工作列为必查内容。但这些文件和相关规定的检查重点，往往仅放在临床路径实施病种的数量、入径率、完成率、退出率和变异率等几项指标上，直接体现实施效果的效率指标、疗效指标和卫生经济学指标较少考量。如各病种住院日、住院费用、药占比、治愈率、好转率、并发症发生率等；间接体现实施效果的医院运营情况、诊疗行为、服务能力和信息化进程等医院管理方面的综合评价尚未涉及，导致各级医院在应付上级卫生主管部门督导检查的同时，临床路径工作容易流于形式，不太关注内涵，从而在一定程度上影响了临床路径的实施和推广。

3.2.3原卫生部临床路径标准固化当前，各级各类医院制定的临床路径标准，都是参照原卫生部标准版本，并在此基础上优化、修改的。最早一批临床路径标准的制定时间可以追溯到2009年，自那以后，国家陆续出台了400余个新的病种临床路径标准和74个病种县级医院版临床路径标准，却从未修订过已有的路径标准。几年的时间过去了，其中部分内容已经陈旧过时，跟不上医疗技术的飞速发展，无法适应临床工作的需要。这在一定程度上制约了临床路径的实施和推广。

3.3医院内部的障碍

3.3.1基础条件薄弱不足一方面，我国县级医院普遍存在着软硬件投入不足，各类人才缺乏，信息化建设滞后，医疗服务能力不强，覆盖范围有限等现象，尤其是中西部地区更为明显，实施临床路径的基础条件薄弱；另一方面，原卫生部三批次的临床路径管理试点医院，均未将县级医院纳入范围，无论领导层、管理层还是执行层，均未接受过国家卫生计生委针对试点医院开展的一系列临床路径专项培训。县级医院严重缺乏实施临床路径的专业人才，致使临床路径工作推行缓慢。此外，在临床路径实施过程中，缺乏针对医院的补偿方针和激励机制，这也会影响医院开展临床路径的积极性。

3.3.2信息建设的投入增加信息化平台建设是实施临床路径的有力支撑和技术保障。临床路径管理模式体现的是工作流程表格化、医嘱信息菜单化，要实现大范围的示范、推广和应用，实现诊断、检查、治疗、护理、费用及质量监控等关键环节的全程实时监控，就必须有一个良好的信息平台做基础[11]。否则，既在无形中增大了医务人员的工作量，其诊疗随意性也无法有效监管，达不到实施临床路径的首要目的。

一方面，我国县级医院的信息化建设总体滞后，程度较低且参差不齐，医院信息系统(HIS)或电子病历系统(EMR)不具备实施信息化的基本条件。信息化建设前期需要大量人力、物力和财力投入，这势必将大幅增加县级医院的短期成本；另一方面，由于我国临床路径工作起步时间短，临床路径信息系统缺乏全国统一的开发技术、功能规范和数据标准，县级医院管理者和医务人员难以提供成熟的临床路径软件需求，而临床路径信息系统的功能需要长期不断完善，又需要医院持续的硬件投入。这对于县级医院而言，无疑又增加了长期经济负担。

3.3.3质控体系的不完善临床路径作为一种质量管理工具，在具体实施过程中需要医务管理部门的监督、管理和质控，依托医院质量控制体系进行质量考核。我国县级医院的医疗质量管理体系普遍欠完善，一是院级质控工作未发挥医疗质量管理的有效作用，多数仍局限于狭义的病历质量控制，并未承担起医疗质量控制的任务；二是科级质控工作基本流于形式或缺失，这种情况在西部地区尤为突出；三是受医院信息化程度的限制，可提取的质控指标较为简单，数据来源的可靠性和准确性有待考证，严重制约了临床路径质量控制工作的开展；四是在临床路径实施过程中，缺乏针对科室的监督管理、绩效考核和奖惩方案激励医务人员主观能动性的发挥，从而影响了临床路径的进一步实施和推广。

3.3.4路径标准的制定偏差临床路径标准与诊疗指南或质量规范比较，二者最大的区别在于实施主体不同，特定的临床路径标准仅限于在特定的医疗机构使用。因此，各地各级医院实施临床路径不能照搬国家标准，要充分领会原卫生部对“各试点医院参考卫生部版本制定符合本医院实际的路径文本”的要求，在原卫生部各病种临床路径标准的框架上，由医务管理部门牵头，召集医疗、护理、药学、医技、管理、营养、法律和伦理等多专业专家，组织多学科专家会议，着手研发、制定符合医院实际的临床路径标准，具体细化到每一天的每一项医嘱，以满足临床路径信息化管理的需求。

但在我国的许多医院，多学科讨论的合作常常形式大于内容。由于诊疗重心、信息沟通和人员难以协调[12]，既受中国传统文化影响碍于同事情面，又缺乏相关专科有效制约机制，在临床路径标准制定的多学科专家会议上，常常是利益攸关方的实施科室负责人一言堂，导致最终讨论出的临床路径标准，偏离了路径标准的制定初衷，起不到规范诊疗行为的作用，失去了实施临床路径的意义。

3.4医务人员的障碍

3.4.1诊疗习惯受到冲击临床路径是一种新的规范化、标准化、统一化诊疗模式，与传统经验诊疗模式的随意性相比，对于诊疗相关的各方面都有着较严格的规定，尤其在临床路径信息系统中细化至每一条医嘱。在我国现有的医药制度下，医师已经对不同药品、器材以及处理方法形成了习惯和偏好[13]，短时间内较难改变；加之出入径标准掌握不准确和信息系统操作不熟练，增加了临床路径的退出率，影响了医务人员实施路径的信心。此外，由于临床路径已经规定了具体的诊疗项目，如检查、药品等，制约了部分低年资医务人员的临床思维，影响其临床判断和应变能力，当遇到具体病例，难以解决个体随机性的实际差异问题。

3.4.2认知程度不足临床医师在诊疗活动中处于主导地位，其观念直接影响临床路径的实施[14]，他们的充分理解、积极参与和配合至关重要。在试点初期，部分医院并未深刻认识到临床路径对医院整体管理水平的促进作用，却把其控制费用的作用盲目扩大化，为了应付卫生主管部门，仅当作一项行政任务来完成，采取“绿色通道”的形式推广临床路径，加重了医技科室的工作负担，在一定程度上影响了医院的正常运转。

3.4.3临床收入的减少在医保支付制度改革尚未完成的今天，实施临床路径可以降低次均患者住院费用，这可能导致临床科室的收入减少，从而影响医务人员的个人收入，影响县级医院人才队伍的稳定。这对于优秀人才匮乏、正处于发展阶段的县级医院而言，无异于雪上加霜。

4　建议

县级医院由于自身的医疗资源、医疗水平、管理水平的限制，开展临床路径有一定的困难，但还是可以对临床路径进行初步的探索[15]。针对上述实施障碍分析，特提出以下几点建议：

第一，应加快医保支付制度改革的步伐。只有在实施总额预付制度和公立医院补偿机制缺失的双重压力下，县级医院才会积极寻找出路，探索降低成本投入、增加效益产出的最佳方法。这就为临床路径的推广创造了良好的宏观环境。

第二，要加大医院的临床路径培训力度。针对医院领导层、管理层和执行层的不同需求，制定分层次、有侧重的培训方案，采用理论知识与案例分析相结合的方法，领导层重在认识临床路径的深远意义；管理层重在构建临床路径监管、考核、激励机制并保障其良好运转；执行层重在如何制定合理适宜的“本土化”临床路径标准，以信息化手段进行变异管理，解决路径实施过程中的实际困难和问题，有计划、有重点、分阶段、分批次开展临床路径培训工作。

第三，加强县级医院医疗质量管理工作。一是完善三级质量管理体系。建立健全组织领导机构，组织成立医疗质量管理委员会、科室质控小组，实行科室质控员制度；二是加大环节质量管理的力度。依托信息化手段，对患者的检查、诊断、治疗等各个环节实施动态管理，实现对重点科室、重点部门、重点项目的实时监控；三是重点抓运行病历质量。从以终末病案质量为主的传统监管模式，向以运行病历质量监控为主的模式转变。

第四，着力加快县级医院信息化进程。在当前公立医院改革的新形势下，趁着加强县级医院服务能力建设的东风，进行医院各项软硬件建设的同时，着力加大医院信息化的投入，促进HIS系统或电子病历系统的及时升级和更新，以保障临床路径信息系统的成功嵌入和良好运行。

第五，重在提升县级医院的管理水平。从战略角度来看，政府当前重视医联体建设的举措，旨在合理利用优势医疗资源，通过提升县级医院诊疗能力、服务水平、辐射效应和管理水平，充分发挥其在四级医疗机构中的关键纽带和桥梁作用。实施、推广临床路径并建立长效机制，以促进支付制度的改革和分级诊疗的深入，这为有效解决基层“看病难、看病贵”问题提供了佐证，指明了方向。

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通信作者：

李士雪：山东大学公共卫生学院教授

E-mail：sxli1961@yahoo.com.cn

修回日期：2015-08-01

责任编辑：刘兰辉

Obstacles Analysis and Countermeasures of Clinical Pathway Implementation in County Hospitals/

LU Yang,LI Zhongkai,LU Chen,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):22-26

Combined with the functions, resources allocation, management level, diagnosis, and treatment ability of county hospitals, the method of drawing causality diagram was used to analyze the faced obstacles in implementation of clinical pathway in county hospitals from four aspects, including macro environment, policy, hospital and individual factor. Furthermore, policy suggestions and measures were proposed based on current problems, which provided theoretical foundation for clinical pathway implement in county hospitals.

Clinical Pathway; County Hospital; Obstacle; Causality Diagram

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.07

新疆维吾尔自治区“十二五”重大科技专项(201230119-1)；新疆维吾尔自治区

李士雪

2015-06-26

科技成果转化专项资金项目(201454135)；新疆维吾尔自治区卫生计生委青年科技人才专项科研项目项目(2014Y17)

路阳1，2李中凯1陆晨1麦尔当·艾力木1李士雪2*

1新疆维吾尔自治区人民医院新疆乌鲁木齐830001

2山东大学公共卫生学院山东济南250012