病历内涵质量的标准化质控实践*

◆张文一　刘月辉　刘金马　刘丽华



病历内涵质量的标准化质控实践*

◆张文一刘月辉刘金马刘丽华*

目的通过建立标准化环节病历监控系统，实现医疗核心制度落实、并发症监测等病历内涵质量的监控与管理，形成系统化、标准化的医疗质量监测流程。方法建立环节质量监测指标、标准监测方法和监测流程，实施信息系统、专人专岗、全过程的监测。结果实现环节病历全方位、全过程质量监测，使得病历完整性、准确性、及时性得到了保证，问题病历率持续降低，医疗纠纷呈下降趋势。

病历；内涵质量；质控专家

First-author's addressPLA General Hospital,Beijing,100853,China

病历是临床诊疗工作的真实展现，其质量不仅是衡量医院的诊疗水平和学科建设水平的重要评价依据之一，也是处置医患纠纷的重要法律凭证之一[1]。医院以往因缺乏信息系统支撑和科学评审标准，经验性、主观性强，存在病历质量查不全、查不准，老问题难解决，新问题频繁出现等现象。三级综合医院等级评审中明确规定要定期、定量对环节病历实施质量评比，评审等级占15分。解放军总医院为提升环节病历质量，落实等级医院评审标准常态化，研发了环节病历监控系统，以标准化管理为理念，制定环节病历内涵质量评审标准和评审流程，为医院探索标准化病历内涵质量监控提供了借鉴。

1　环节病历内涵质量标准

国家病历监控委员会对病历内涵质量的界定主要体现在八个方面：(1)核心制度的落实情况；(2)首次病程是否精炼、重点突出；(3)诊疗计划是否详实，变更是否有依据；(4)诊断质量包括确诊的及时性，鉴别诊断或更新补充诊断是否有依据；(5)阳性检查检验结果是否结合临床实际进行分析；(6)临床医师的预见性是否准确；(7)疾病转归结果是否符合规律；(8)知情同意是否详细，是否落实执行[2-3]。该院根据国家病历监控委员会的要求，以临床业务流程为主线，以医疗核心制度落实和病种质量控制为目的，建立了环节病历内涵质量标准。

1.1纳入国内外医疗质量与安全标准

该院提出的病历内涵质量标准，纳入了美国国际医疗卫生机构认证联合委员会评审标准(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCI)、英国国家卫生医疗质量标准署的质量标准(National Institute for Health and Care Excellence， NICE)、德国透明质量认证(Cooperation for Transparency and Quality in Healhcare KTQ)等医院评审标准。同时，参照了国内颁布的《病历书写规范》《特定(单)病种质量管理手册》等相关内容，以及该院医疗安全不良事件管理标准、临床路径变异标准、医院医疗管理制度等系列标准。通过德尔菲法，制定了《解放军总医院病历内涵质量审查表》。

1.2内涵质量标准主要内容

(1)医疗核心制度标准内容。主要监测首诊负责制、三级医师查房、手术分级管理、会诊以及危急值等15项医疗核心制度。借鉴临床路径的标准路径方式，将核心制度结构化，通过人员资质字典库、危急值字典库、不良事件字典库等实现监控预警，临床数据指标异常即提醒医师及时进行确认并处置。例如心血管内科心电图显示“T波低平、浅倒置、巨大U波或与T波融合”等关键字，则自动匹配医嘱当天用药应当有补钾类药物，必要时补充诊断低血钾。

(2)病程记录标准内容。主要监测病案首页、首次病程、入院记录 、病程记录、出院记录等，重点加强了围手术期质量管理。

(3)诊疗计划标准内容。主要监测通用和专科评估质量、诊疗计划的连续性、辅助检查检验的及时性、会诊的及时性与有效性以及疾病转归等。

(4)诊断质量标准内容。主要监测入院后各项诊断的及时性与准确性、鉴别诊断的针对性以及更新或补充诊断的依据性等。

(5)阳性检查检验标准内容。主要监测系统疾病相应的阳性症状、阳性检查检验结果与对应的医嘱处置一致性，申请专科会诊的重要阳性检查检验结果以及更新诊断的重要辅助检查检验结果等。

(6)临床医师的预见性标准内容。重点监测围手术期的预见性，包括术前讨论、术中用血、术后并发症的干预，再次手术的多学科专家意见等。

(7)用药质量标准内容。主要监测药物的配伍禁忌、不同人群的用药剂量、常见不良反应、适应症、给药时机、药物使用依据、药物变更的原因等。

(8)护理质量标准内容。护理等级的合理性、护理记录与病程记录的一致性以及不良事件报告与处置的及时性等。

(9)知情同意标准内容。诊疗方案变更、手术并发症及风险、输血风险、医保自费病人检查和用药以及有创检查等13项知情同意的落实情况。

2　标准监测方法

环节病历全样本评审系统采取的全过程网络化自动审查和专家在线评审相结合的方法。

2.1信息系统自动审查

基于患者诊疗全过程进行病历缺陷检索[4-5]，即将病历质量监控重点前移，在形成终末病历前进行监控预警，实现事前控制[6]，重点关注患者入院前3天、围术期阶段、出院前的质量监控，围绕时限节点、核心制度落实、评估质量、诊疗质量、用药质量、书写质量等关键要素进行监控。病历质量监管员负责即时推送问题病历到各主诊组，涉及到时限与严重性问题的即时整改，一般问题2日内整改。直至病历归档前仍未整改的，既追责到主诊组，又追责到病区病历质控联络员。

(1)在院病历全样本自动检索。系统次日零点对前一日在院患者的病历进行时限、关键字、关键表单、医嘱内容等的检索，发现问题病历及时进行归档至问题病历库，在线推送至医师工作站，医师登录个人用户名即可查看所在主诊组的病历问题。时限问题、严重缺陷问题要求即时在线修订并确认整改，一般缺陷问题要求3日内在线修订并确认整改。

(2)问题病历自动推送、实时追踪。系统评分在75分-90分的默认为当前病历为乙级病历，75分以下的为丙级病历，在推送至医师工作站的同时，与院内短信平台对接，以短信的方式提醒主诊组医师按照要求在线修订并确认整改，同时组织各级医师进行病历质量自查。

2.2专家分级评审

国内病历质控工作基本是由病案科或质控科负责，受专业知识的限制，进行病历内涵质量的审查较困难，因此建立临床专业质控专家组非常必要。通过充分发挥临床专家的丰富经验，既保证了审查质量的专业性，又可为临床医师提供指导性建议。该院建立的病历质控专家库涵盖60个亚专科的主诊组，共有172位知名老专家。

(1)科级专家实行环节病历每日常态化质量自查。科室成立病历质控小组，组长为科室主任，成员包括医、药、护、技等各类人员，并成立病区病历质控联络员，负责病历质量自查。评审专家为各科室副主任医师以上人员，实施四级评审制。初评由经治医师自查，每日自查15份；中评由主管医师负责审查，每日审查10份；再评由主诊医师进行，每日审查5份；高评由科室主任进行，每日审查2份。

图1　环节病历全样本评审系统监控流程

(2)高风险病历质量由多学科高年资专家综合评审。高风险病历包括单病种、非预期重返手术室、非预期重返住院、潜在纠纷、超长住院、疑难危重等具有高死因、高并发症和高纠纷事件的典型病历。由质控科以事件涉及的专科进行分发，分给专家。多学科专家除专科专家外，还有护理、营养、药学、疼痛、康复、检查检验、心理等专家参与,在线对病历进行内涵式审查。严重的缺陷病历组织临床病历专家讨论会，要求临床科室主诊医师参与讨论，共同分析存在问题并提出改进措施。

2.3综合评审结果

以时间、部门、科室、医师、质控员、缺陷问题、病历级别等维度进行病历质量综合统计，细化到个案，系统自动评判病历质量排名，病历质量趋势以及主要病历质量问题等。点击具体某一科室医生，可以查阅该医生当日的问题病历数及同比环比情况、权限病历明细、整体病历质量趋势、高发问题项目等。

2.4监控流程

为实时常态化环节病历评审，结合实际工作制订了标准化的环节病历全样本评审监控流程(见图1)。(1)专门设立病历质量监管员，要求熟练掌握病历质量管理规定及书写规范，除日常通过信息系统进行病历监测、问题核实、即时推送、督促改进、每月分析并撰写质量改进报告等常规工作外，每年度还要更新病历质控专家库与质控联络员，并组织专家对病历质量监测指标进行修订。(2)甲级以下病历在推送医生工作站的同时，通过短信平台的方式发送各主诊组，要求各级医生按照要求进行经治医师初评、主管医师中评、主诊医师再评和科主任高评，直至病历质量提升为甲级病历；将非预期重返手术、重返住院、潜在纠纷、超长、疑难危重和死亡病历推送多学科专家进行在线评审，并将意见反馈至医生工作站。(3)将问题病历推送至医生工作站，各主诊组在线修订并确认整改，将各科室、各病区、各主诊组医师、各级医师的病历问题率、整改及时率、缺陷问题下降率等在线推送。(4)根据系统病历质量监测结果，从不同维度撰写病历质量分析报告，并对严重缺陷病历组织再评审、再讨论，必要时在院周会进行通报、质量专题分析讲评以及目标考评。

3　成效

3.1实现了患者诊疗全过程的网络化实时监控

环节病历全样本评审系统扩展了质控监测范围，实现了由抽样检查到全样本普查；转变了质控方式，由事后检查到事前预警；发挥了组织作用，由职能部门质控到各级组织体系自主质控；注重反馈整改，由分时反馈到实时反馈，提前向医师提示和预警，真正做到了以患者诊疗流程为主线的全过程网络化监控。

3.2实现了各级医师病历质量的监控

利用病历质量监控系统对病历的全过程进行追踪监控，对经治医师、主管医师、主诊医师进行分时段预警，提醒临床医师按时间节点保质保量完成工作；监控各级医师的病历质量问题，限期整改，既提高了各级医师的认识，也达到了分层培训的目的。

3.3建立多学科专家审查机制

建立多学科质量专家库，依靠学科专家建立病历内涵质量审查标准，从诊断质量的准确性、治疗的规范性、手术/操作的规范性、用药的合理性、护理质量等方面加强把关，对于临床科室尤其是对缺陷高发、治疗高危的科室诊疗质量的提升起到至关重要的作用。

通过系统自动监控与专家分级

评审相结合，病例问题率显著下降。2015年1月-11月份的问题病例仅占7.1%，疑难危重病历科主任查房率由2014年度的65.7%提升至100%，会诊科室意见记录及医嘱执行率由2014年度抽检的71.2%提升至95.8%。非预期重返住院发生率仅为0.10%，非预期重返手术室发生率仅为0.05%。

4　小结

目前，很多医务人员对病历质量的重视程度不够，即便是医务管理者，也存在重视形式忽视内涵，重视签字忽视沟通，重视计费忽视记录，重视终末忽视运行的情况[7]。病历质控人员因专业知识的局限性，很难开展全病种的内涵质量审查[8]。为了保证病历内涵质量的稳步提升，该院通过建立基于患者诊疗全过程式的标准化评审模式，实现了医疗核心制度落实、合理用药、并发症监测等的监控与管理。

但是，该系统尚需要优化，尤其是在各类院内并发症的判定上，医疗安全不良事件漏报数据抓取上，以及病种术种医疗行为的判断上仍有较大提升空间。在综合质量评价上，应当探索去除专家评审的主观性，增加不同标准的权重，运用科学的统计方法进行综合计算，以上问题仍然需要进一步研究探索。

[1]裴艳春.加强病案内涵质量管理 提高医院医疗质量[J].中医药管理杂志，2009，17(6)：565-566.

[2]谢小燕，罗胜，杨洪涛，等．充分发挥专家对病历内涵质量的监控作用[J].中国医药指南，2013，11(12)：772-773.

[3]田伟.电子化临床路径管理系统对病历内涵质量的影响[J].中国医院管理，2012,32(3)：33-35.

[4]何伟华.病历质量管理系统在环节病历检查中的应用[J].医疗卫生装备，2013，34(6)：75-77.

[5]李雪.强化病历全程管理提高病历内涵质量[J].西南军医，2005，7(6)：71-73.

[6]韩晨光.谈病历内涵质量管理的切入点[J].中华医院管理杂志，2009，25(12)：848-849.

[7]徐永雄.病历书写质量与最优化病历质控环节的研究[J].国际医药卫生导报，2006，12(23)：6-8.

[8]王丹.建立专家评审制度提高电子病历内涵质量的实践[J].中国病案，2011，12(6)：14-15.

通信作者：

刘丽华：解放军总医院医管所所长

E-mail：yaoyuan301@163.com

收稿日期：2015-11-20

责任编辑：刘兰辉

Practice on Standardized Quality Control of Medical Records Connotation Quality/

ZHANG Wenyi,LIU Yuehui,LIU Jinma,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):15-18

ObjectiveTo establish a standardized system of medical records monitoring system to achieve medical records connotation quality and management, including the implementation of medical core system, monitoring of complications, etc., to establish the real-time systematization and standardization of medical quality monitoring processes.MethodThe quality monitoring index, the standard monitoring method and the monitoring procedure were established to implement monitoring with informatization system, specific post, and full processes.ResultThe full range and whole process monitoring of medical records was achieved, the completeness, accuracy and timeliness of medical records was ensured, which continuing decreased the rate of question medical records and medical disputes.

Medical Records;Connotation Quality;Quality Control Experts

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.05

军队研究性医院创建模式研究(14CX2004)

刘丽华

2015-09-11

张文一刘月辉刘金马刘丽华*

解放军总医院北京100853