上海某三甲专科医院心内科代表性病种入院及住院日无效性研究

朱金燕 侯旭敏 马进

上海某三甲专科医院心内科代表性病种入院及住院日无效性研究

朱金燕 侯旭敏 马进

作者单位：200025 上海市，上海交通大学公共卫生学院（朱金燕、马进）；上海交通大学附属胸科医院院长办公室（侯旭敏）

目的 研究上海某三甲专科医院心内科代表性病种（心律失常、冠心病）的无效入院及无效住院日比率，探讨发生原因及降低无效入院和无效住院日的方法。方法 随机抽取2个病种1182份病案，利用AEP入院和住院日适宜性评价标准进行回顾性评价。结果 两个病种入院无效率为7.11%，住院日无效率为18.41%。发生无效入院的主要原因是低水平诊疗；发生无效住院日的主要原因为超常规续观、出院不及时、等待手术、等待检查。经Logistic回归分析，住院期间是否进行介入治疗、住院天数、住院日是否为休息日、住院日所处诊疗阶段对无效住院日发生与否有显著影响。结论 通过加快医院信息化建设，推进临床路径管理，优化医院内部服务流程和资源配置，缩短候检及出检时间；制订合理的绩效考核指标，完善内部不良事件报告和预警机制，可有效减少无效住院日的发生。

病种；入院及住院日适宜性评价；无效入院；无效住院日；影响因素

许多研究[1,2]发现，医院的住院服务提供过程中存在着服务提供效率不高、资源浪费的现象，尤其是在上海等医疗资源相对过剩的城市。在国家推进公立医院改革的大背景下，医院如何优化医疗资源的配置、提升服务效能、减少无效入院和住院、降低医疗费用、回归公立医院公益性已成为当今医院管理者研究的重要内容，值得深入研究学习。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源为上海某三级甲等专科医院心律失常和冠心病两个病种2013年出院病案数据。该院2013年心内科全年出院5789人次，床位周转率56.79次/床，床位使用率94.12%，平均住院日6.14 d；其中，心律失常、冠心病出院人数分别为2498人次和1829人次，占心内科出院人次的43.15%和31.59%。

通过医院电子病历系统，按照疾病入院第一诊断编码调阅病例数据，心内科冠心病疾病编码为I21、I22、I23、I24、I25，心律失常疾病编码为 I47、I48、I49，要求住院时长超过24 h，入院信息完整、无缺失。为降低病种季节性影响因素，抽样时分成4个季度进行分层抽样，共抽取心律失常样本病例为722份，冠心病样本病例为460份，共计7046个住院日。样本与总体情况比较见表1。

表1 样本与总体情况比较

表2 美国AEP住院日评价标准

1.2 方法 采取回顾性研究方法，利用国内外借鉴、应用较多且被证明结果具有较好的稳定性和可靠性的美国入院和住院日适宜性评价标准（Appropriateness evaluation protocol，AEP）[1-4]（见表2、3），对每个病例入院及其住院日适宜性进行评价，被认为是有效入院和住院日的列出其符合的AEP标准，被认为是无效入院和无效住院日的记录其无效的原因并进行分析。回顾内容包括，病案首页基本信息、入院记录、出院小结、病程记录、医嘱记录、护理记录等。同时，为使AEP评价标准更加符合中国诊疗常规，通过专家访谈，制订各病种的评价“校正指标”来修正部分基于AEP的评价结果，排除“假阳性”和“假阴性”的判断，从而提高评价结果的真实性和准确性。

经文献学习和专家访谈，将无效入院分为3类：低水平诊疗、误诊和其他。其中，“低水平诊疗”指住院期间的检查、治疗可在门诊或者下一级医疗机构进行，无需在三级医院进行住院诊疗。“其他”用于补充上述两条原因未覆盖到的情况。无效住院日的原因汇总为以下9类：等待检查（术前/术后）、等待检查结果（术前/术后）、等待手术、等待专家会诊、患者原因（如患者及其家属考虑诊疗方案、患者及其家属要求保守治疗进行低诊疗水平的诊疗、患者自动离院等）、出院不及时、无诊疗记录、超常规续观和其他。

为保证结果具有可比性，要求每个住院日上至少有5%的样本患者，两个病种都以第12个住院日为评价终点，有6724个住院日纳入评价。同时，由于同一个患者的前后住院日不是独立的，选择每月的10号、20号、30号作为指定日，抽取样本患者在以上指定日的622个住院日，进行多因素Logistic回归分析。除Logistic的自变量筛选标准为0.10外，其余P值的判断标准皆为0.05。

表3 美国AEP入院评价标准

2 结果

2.1 无效入院和住院日评价 心律失常共722个病例，纳入评价4071个住院日。经AEP评价标准筛选，50个病例被认为是无效入院，入院无效率为6.93%；713个住院日被认为是无效住院日，无效率达到17.51%。冠心病共460个病例，纳入评价2653个住院日。经AEP评价标准筛选，34个病例被认为是无效入院，无效率为7.39%；525个住院日被认为是无效住院日，无效率达到19.79%。整体有84例无效入院，1238个无效住院日，入院无效率为7.11%，住院日无效率为18.41%。

2.2 无效入院和住院日发生原因 经分析，共有84例患者住院期间无创伤性检查或手术治疗，仅有检查项目、静脉补液，属于“低水平诊疗”，被认为是无效入院。对于1238个无效住院日，其发生原因见表4。总体来看，超常规续观和等待检查是发生无效住院日最主要的两大原因。

2.3 无效住院日多因素回归分析

2.3.1 心律失常的无效住院日多因素Logistic回归分析 经Logistic回归分析（见表5），住院天数、是否手术、住院日所处诊疗阶段与无效住院日的发生与否有显著影响。建立无效住院日的Logistic回归方程。

经模型拟合优度检验，χ2=6.882，P=0.549，表明模型拟合良好，回归模型正确预测率83.4%。

表4 无效住院日发生原因统计

表5 心律失常的无效住院日Logistic回归分析结果

表6 冠心病的无效住院日Logistic回归分析结果

2.3.2 冠心病的无效住院日多因素和Logistic回归分析 经Logistic回归，住院天数、是否手术、住院日是否为休息日和住院日所处诊疗阶段进入回归方程，均为发生无效住院日的危险因素。根据回归结果（见表6），建立无效住院日的Logistic回归方程。

经模型拟合优度检验，χ2=10.519，P=0.230，表明模型拟合良好，回归模型正确预测率80.7%。

3 讨论

3.1 与国内外研究结果的比较 本研究的两个病种整体入院无效率为7.11%，住院日无效率为18.41%，与国内、外学者研究结果[3-9]相比（见表7），入院和住院日无效率分别处于中高、较低水平。这除了AEP存在一定局限性，即受到研究医院、科室和疾病影响[2]之外，还可能与运用“校正指标”对住院日进行修正有关。本研究中，对1139个住院日进行了修正，占全部样本病例住院日的16.94%，主要集中在入院1～3 d和下出院医嘱当天的住院日，如果严格按照美国AEP评价标准计算，整体住院日无效率约为35%，与国外研究结果相近。

表7 部分国内外学者AEP应用研究

3.2 发生无效住院日的原因分析 发生无效住院日的主要原因是超常规续观、等待检查、出院不及时和等待手术。其中超常规续观占比47.82%、等待检查占比15.5%、出院不及时和等待手术均占比12.4%。进一步分析发现，心律失常病例存在“无诊疗记录”这一供方原因，尤其是休息日“无诊疗记录”无效比例偏高，需医院引起重视。回归分析发现，患者的社会人口学因素和入院信息对无效住院日的发生与否均无显著影响，而时间因素，即住院天数、住院日是否为休息日、住院日所处的诊疗阶段和入院季节对无效住院日的发生有显著影响，由此可见，住院时间越长，无效住院日发生的概率越高；同时，诊疗后期更易出现无效住院日。因此，缩短平均住院日不应只将重点放在长住院日的病例上，而应不论住院时间长短，全面缩短住院诊疗过程中的无效住院日，从而在保证医疗质量的基础上合理有效地缩短平均住院日[1]。此外，休息日发生无效住院日的概率高于工作日，对于这个“普遍”现象，许多医院已探索建立弹性工作制、错时工作制来提高医疗效率。同时，是否手术对两个病种的无效住院日发生与否具有显著影响，不手术患者发生无效住院日约是手术患者的5倍，这主要与疾病的复杂程度和患者个体情况有关。对于季节因素，主要是由于秋、冬季是心律失常疾病高发季节，患者人数较多，床位紧张，科室为加快周转，住院天数势必较春、夏两季要短，因此，其发生无效住院日的可能性反而更低。

由于各种主客观原因，无效入院和无效住院日无法全部消除，但是可以适当避免。建议医院进一步加快医院信息化建设，优化内部服务流程和资源配置，开展新技术，探索弹性工作制、错时工作制，挖掘医疗辅助部门工作潜力，缩短检查和结果等待时间；大力推进临床路径管理，强化规范诊疗，按病种制订合理的平均住院日绩效考核指标，完善内部不良事件报告制度，建立超长住院病例预警机制，有针对性地缩短平均住院日，降低患者看病就医的直接和间接经济负担，提高医疗资源的整体使用效率，实现社会效益和经济效益的双赢。

［1］陶婧婧.无效住院测量方法与应用研究——以上海某三甲医院部分科室为例.上海交通大学医学院，硕士学位论文，2013.

［2］陶婧婧，马进.无效住院的研究进展.上海交通大学学报（医学版），2013，33：754-758.

［3］陶婧婧，罗诚祖，马进.无效住院在住院服务提供过程中的存在现状.上海交通大学学报（医学版），2013，33：1146-1149.

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［5］Soria-Aledo V，Carrillo-Alcaraz A，Flores-Pastor B，et al.Associated factors and cost of inappropriate hospital admissions and stays in a second-level hospital.Am J Med Qual，2009，14：321-331.

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［7］Tavakoli N，Kasnavieh SMH，Yasinzadeh M，et al.Evaluation of Appropriate and Inappropriate Admission and Hospitalization Days According to Appropriateness Evaluation Protocol（AEP）.Arch I－ran Med，2015，18：430-434.

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Research on inappropriate admission and hospitalization days of representative disease of department of cardiology in a specialist hospital of Shanghai

ZHU Jin-yan＊，HOU Xu-min，MA Jin.＊Shanghai Jiao Tong University School of Public Health，Shanghai 200025，China

MA Jin，E-mail：majin@shsmu.edu.cn

Objective To study the rate of the inappropriate admission and hospitalization days in the department of cardiology of a tertiary hospital in Shanghai，identify the major factors of incidence.Methods 1182 sampled cases diagnosed with arrhythmia and coronary heart disease were randomized.We used AEP appropriate admission and hospitalization day criteria to evaluate retrospectively.Results The proportion of inappropriate admission was 7.11%in arrhythmia and coronary heart disease samples，while the proportion of inappropriate hospitalization days was 18.41%as well.The main causes of inappropriate admission were the low level of diagnosis and treatment.The major causes of inappropriate hospitalization days were abnormal continued observation，delayed discharge，waiting for surgery and waiting for examination.Logistic regression analysis illustrated that the factors of whether the patients having the intervention treatment，the hospitalization days，hospitalization days for the rest days，stage of diagnosis and treatment in hospital have a significant impact on the occurrence of inappropriate hospitalization days.Conclusion Inappropriate hospitalization days can be reduced by accelerate the construction of hospital information system，promote the clinical path management，optimize the internal service flow and resource，shorten the waiting time，formulate reasonable performance assessment measures，improve and establish internal adverse events reporting and early warning mechanism.

Disease；AEP；Inappropriate admission；Inappropriate hospitalization days；Factors

马进，E-mail：majin@shsmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.023

R54

A

1672-5301（2016）03-0272-05

2015-10-13）