某三甲医院31天内非计划重返住院事件标准化信息监测与管理*

◆刘月辉　姚　远



某三甲医院31天内非计划重返住院事件标准化信息监测与管理*

◆刘月辉姚远

目的通过标准化重返指标监测系统，对31天内非计划重返住院患者进行监测及管理。方法设定非计划重返住院监测指标和标准化监测管理流程，开发设计信息化监测系统。结果2014年1月-12月监测非计划重返住院231例，其中医疗管理原因35例，治疗原因181例，患者原因15例；引起非计划重返住院的原因中感染81例，占35.06%，占比最高。结论标准化信息监测系统实现了重返住院指标数据的动态管控，为提升医院医疗服务质量及科学管理提供依据，且通过信息系统的预警提示，及时分析控制风险，降低不必要的非计划重返住院发生, 改进医疗管理水平。

住院患者；非计划性重返住院；标准化、信息监测；医疗管理

First-author's addressPLA General Hospital,Beijing,100853,China

随着医疗卫生体制改革进一步深化，卫生行政管理部门和医疗机构对患者重返住院越来越重视，需要对同一疾病患者再次住院影响因素进行分析，以便更好地应用卫生资源和指导医疗质量管理，提高医院社会效益和经济效益[1]。解放军总医院在标准化建设的基础上，对非计划重返住院实施标准化下的信息监测管控，保障患者安全。

非计划重返住院主要指诊断明确的病例, 按照医疗常规进行治疗, 并且经过医生判断达到出院标准遵医嘱出院, 但在短时间内又因相同病种或相关疾病再次入院。此情况的发生, 说明医疗过程中存在问题, 没有达到医疗质量的要求。

非计划重返住院是导致患者及其家庭经济负担加重和社会资源浪费的重要原因，增加了医患纠纷风险[2-3]。该指标作为评价医疗质量的重要指标，在国际上得到普遍认可[3-6]。2011年，由原卫生部办公厅印发的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011版)》中，将“重返类”作为医疗质量管理的重要评价指标[1]。

表1 重返住院原因分类及判定标准

序号重返原因判定标准1管理类原因转科、转病区治疗同科室不同病区治疗2相同疾病转科治疗3降低平均住院日高于科室平均住院日周转4超60天住院周转5手术推迟节假日6主刀外出7检查推迟术前检查等待时间长8检查设备故障9医疗原因手术并发症出血、血肿10感染11伤口愈合不良12肠瘘、胆瘘、胰瘘、脑脊液瘘、乳糜瘘、直肠阴道瘘、吻合口瘘、直肠膀胱瘘等13静脉栓塞14腹痛、胃瘫15肠梗阻16败血症17损伤神经18治疗效果不佳关节活动受限19术后视力下降20病变切除范围不够21危急值病理结果危急值22患者类原因患者来月经患者月经期不能手术23服用手术禁忌药物患者服用阿司匹林、利血平、波立维等抗凝药物;24患者家中有事患者家中有事出院25不同意治疗方案患者不同意治疗方案出院26出现其它疾病住院期间患者发生其它疾病先出院治疗27经济条件限制患者住院费用不够28等待某医生指定的医生外出29未遵守医嘱患者出院后未遵守医嘱,引起并发症30患者医保定点医院原因未被选定点医院,出院选取后重返住院31不良事件引流管脱落

该院自2011年起实施重返住院指标的检查和分析，主要通过人工筛取的方法，每月从大量的入院数据中进行筛选，工作繁杂，效率低，人力成本高。基于医院标准化建设，建立了重返住院监测标准，并设计研发了信息化、规范化的重返指标监测系统，有效提升了医疗质量。

1　非计划重返住院的定义

重返住院是指住院患者在出院后又因相同或相关疾病31天内再次住院。31天再入院率=31天内再入院人次/出院总人次×100%。相同疾病是指前次出院诊断编码与再住院ICD-10疾病编码相同。相关疾病是指再入院疾病与前次入院疾病有关联，如前次入院疾病的并发症和前次入院疾病复发或恶化。非计划性重返住院主要相对于计划性重返住院而言，指患者前次住院诊疗结束后未预测的再入院。出院——重返住院间隔天数指从患者出院的当天开始到再次入院当天为止的间隔天数[3]。

2　非计划重返住院标准化信息监测

2.1监测条件

以医院信息系统(HIS系统)中同一患者(以ID号识别)上次出院与本次入院为信息数据源，以0天～31天重返住院为时间设定条件。以病种并发症及上次住院原因的关键字为监测内容，分计划内重返住院和非计划重返住院两项指标。设定了间隔为24小时内、1天～7天、2天～15天、16天～31天的提取条件。

2.2重返住院判定标准

从第一次出院记录与第二次入院记录描述中，设定判断重返住院的关键指标，共分17项重返原因和31项判定标准。嵌入到信息系统，自动从出入院病例中筛取符合条件数据，条件统一、规范，达到标准化监测的目的，见表1。

2.3监测实施

质量管理部门设置重返指标监测的专职岗位，通过信息系统动态监测重返数据，并进行跟踪、原因分析和持续改进。岗位人员按标准化监测流程通过信息系统(监测流程见图1)，每日对疑似数据根据判定标准确认，通过系统自动反馈到科室医生工作站，通过交互平台或电话进行病例核实和确认，同时将数据推送到临床部门和医疗管理部门。

3　管理举措

3.1预警防范

质量管理部门结合术后并发症、重返手术室、重返监护室等指标监测，进行非计划重返住院的预警。特别是对出院时血象较高、带管出院、伤口非甲级愈合的患者，提示科室做好出院指导宣教，防范非计划重返住院；对重点病种、重点手术及老年患者做好出院指导。有研究指出，有12%～75%的重返住院可通过对病人的教育、出院前评估以及良好的护理而避免[7]。科室落实随访制度，针对不同患者，可采用书面、电话、网络、家访等多形式指导，及时给出诊疗建议，对发现的问题和缺陷及时改进，保证患者诊疗的连续性。

图1　重返住院标准化监测流程

图2　2014年全院各科室非计划重返住院例次

图3　2014年各科室非计划重返住院率

3.2分析整改

质量管理部门每日向科室反馈非计划重返数据，和主诊组医师直接沟通，分析原因，并督导向患者及家属做好解释和知情同意工作，防止发生医疗纠纷。对非计划重返住院发生风险较高的科室，加强过程监测，从治疗环节上督导落实制度要求，按标准治疗规范实施治疗。对感染风险高的病例，联合感染管理部门进行综合调研，分析原因并实施改进。

3.3行政管控

通过院、部、科三级质控对非计划重返数据进行分析和管控，及时沟通、反馈和追踪分析。科级质控负责对病例的分析；临床部级质控负责对科室医疗制度执行的监督，标准落实的督查，以及组织多学科专家对疑难问题病例进行讨论，制定最佳治疗方案。院级医疗主管部门对非计划重返住院进行阶段讲评。因重返住院引起纠纷或造成不良后果的，对科室、主诊医师进行考评。

3.4标准化流程节点的疏通

因医院管理原因引起的重返住院，大部分由诊治过程流程不畅、部门之间沟通不充分引起。如2013年实施监测以前，有较多患者因转科、转病区、检查时间延长、手术推迟而造成重返住院。医疗质量管理部门对相关问题进行专项分析，组织临床科室、住院管理部门、急诊科、医技检查部门讨论并提出改进措施，开通转科治疗的快速通道，缩短检查等待时间，把好入院关，减少因管理原因造成的重返住院，保障患者诊治的可及性和连续性。

4　结果

非计划重返住院涉及多个科室，具体结果见图2。出院患者31天内因相同或相关疾病再入院率结果见图3。

与人工筛选数据相比，非计划重返住院标准化的信息系统监测，实现数据动态抓取，管控及时有效，节省了人力，提高了效率。该院2014年1月-12月共监测31日内非计划重返住院231例，占年收治患者的0.16%；同比2013年非系统监测数量增加103例，监测准确率和时效性增强。其中24小时内重返住院27例，2天～15天134例，16天～31天70例，两次间隔平均为12天。非计划重返住院中相同诊断同科室重返住院56例，相关诊断相同科室175例。非计划重返住院中治愈出院160例，好转出院67例，危重出院3例，死亡1例，见表2。

表22014年度重返住院原因明细表

序号重返原因例次构成比(%)1发热、感染8144.752出血、血肿3820.993肠瘘、胰瘘189.944肠梗阻120.665胸腔积液等116.086腹痛腹泻73.037胃排空障碍73.0310眩晕31.3013癫痫20.8714视物模糊20.87

5　体会与思考

非计划重返住院是医院风险管理的重要信号，是直接影响医疗质量的关键指标，对于提高医院的医疗和管理水平，纠正医院医疗活动中的问题具有积极意义。该院为大型综合医院，每日待床病人在3 000人以上，床位资源紧缺，如果平均住院日缩短1天，就能再多收治360人，而非计划的重返住院的发生占用了医疗资源，影响了医疗资源的高效利用。有研究表明，美国1984年居民的医疗消费高达80亿美元，其中50%用在住院治疗上，且有13%的再入院患者占有了超过50%的医疗资源[8]，从2012年起规定了30天内住院患者非计划重返率的上线，超额的医疗机构将面临拒付和惩罚。2014年有2 610家医院因重返住院情况受到了美国联邦医保(Medicare)的罚款。

该院实施标准化的信息监测，按标准化的监测流程和管控方法，强化了非计划重返指标在医护人员中的认识，向管理人员提供了负性事件的决策信息，并通过科学分析，掌握了重点原因、重点人群、重点疾病的的管控要点，有效提升了质量管理效率。

5.1体现了科学化的管理水平

按标准化管理方法，信息系统标准指标的设定为重返事件的判定提供了依据，系统自动提取，避免了人工筛选的标准不一、随意判定现象，保障了数据的准确性。制定标准化的监测流程和管控要点，实现了监测规范、管控规范的科学管理特点，并达到质量管理的同质化。

5.2有效保证了事件管理质量

非计划重返住院的标准化信息监测管理是医院标准化管理的组成部分。基于信息化平台的非计划重返住院指标监测，通过数据的查询、预警、结果展示、数据推送和信息跟踪[8]，实施了非计划重返住院指标的PDCA闭环管理。管控流程的标准化， 专人专岗，保证了重返住院指标的持续监测。行政管理部门和质量管理职能部门的长期有效监控、持续反馈、深入调查分析为减少重返住院提供了制度保障。专家团队的分析指导，充分发挥了综合医院技术实力，为降低不必要的非计划重返住院提供了技术保障。重返住院指标的监测和管理，为院领导及科室提供了信息决策服务，提高了管理水平，对于提高医疗水平和医院的管理水平，有效利用卫生资源，提高医院的经济效益和社会效益具有十分重要的意义。

5.3建立了基于病种等的标准化管控

医疗活动是一项非常复杂的活动，目前重返事件的监测和管理仅体现了数据和管理的规范，对发生原因还需从患者、病种、术中、医疗环境等多方面深入进行分析，体现个性特点，以便实现准确分析、精细化管理的目的。

[1]杨睿, 梁春琦, 吴捷. 4778例重复住院影响因素分析[J].中国病案,2013,14(5): 56-58.

[2]Holloway J J, Medendorp S V , Bromberg J. Risk factors for early readmission among veterans[J].Health Services Research, 1990, 25: 213-237.

[3]周念松,张俊,马谢民,等. 北京市某三甲医院31天内非计划性再入院研究[J].中国医院管理,2010,30(4):18-20.

[4]Thomas J W, Holloway J J. Investigating early readmission as an indicator for quality of care studies[J].Med Care, 1991, 29 : 377-394.

[5]Milne R, Clarke A. Can readmission rates be used as an outcome indicator[J].BMJ ,1990 (301): 1139-1140.

[6]Chambers M A, Clarke A. Measuring readmission rates[J].BMJ, 1990(301):1134-1136.

[7]Soekenkl,Prescott PA,Herron DG,et al.Predictors of hospital readmission:ameta-analysis[J].Eval Health Professions,1991(14):262-281.

[8]刘娟,杨栋,李系仁,等.某院31天内再入院现状与影响因素分析[J].中国卫生质量管理，2011,18(6): 22-25

刘月辉：解放军总医院医院管理研究所

E-mail：liuyuehui301@sina.com

修回日期：2015-11-19

责任编辑：刘兰辉

Standardized Information Monitoring and Management of Unplanned Readmission within 31 Days after Discharge in A Third-Level Grade-A General Hospital/

LIU Yuehui,YAO Yuan.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):08-11

ObjectiveTo monitor and manage the unplanned readmission within 31 days after discharged via standardized readmission index monitoring system.MethodThe monitoring index of readmission and standardized monitoring management procedures were set and the informatization monitoring system was designed.ResultThere were 231 cases of unplanned readmission within 31 days after being discharged from January to December in 2014, among which 35 cases were attributed to medical management, 181 were attributed to medical treatment, and 15 were attributed to inpatients own reasons. The highest rate of cause of unplanned readmission was infection with 81 cases (35.06%).ConclusionThe standardized information monitoring system can realize the dynamically control and management of the readmission indexes, provide evidences for promoting quality of medical treatment and service and scientific management, analyze and control risks in time to reduce the unnecessary unplanned readmissions and thus enhance the medical management.

Inpatient; Unplanned Readmission; Standardized Information Monitoring; Medical Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.03

临床路径应用的影响因素分析及对策研究，编号：2013FC-GLCX-1011-02-YY

2015-09-17

刘月辉姚远

解放军总医院北京100853