浅谈“气有余便是火”在淋证诊治中的运用

李凯 焦安钦

摘要：淋证的发病因素主要为湿热，日久可见瘀、虚互结，病位在肾与膀胱，久则累及肝脾。结合“气有余便是火”理论可阐明其病机为有余之气郁滞膀胱而化火生热，热与湿相搏结，致膀胱气化失司。从而临证用药时，需在辨清标本虚实基础上注重条畅气机，病发初期以标实为主当清热利湿通淋，病程日久本虚为主则应注重补肾健脾兼以清热利湿、活血通络，治疗过程中酌加调气之品。

关键词：淋证；气有余便是火；病因病机

中图分类号：R256.52文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）10-0093-02

淋证之名，始见于《素问·六元正纪大论》，称本病为“淋”、“淋閟”，隋·巢元方在《诸病源候论》中将本病分为气、热、石、膏、劳五淋，是一种以尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征为突出临床表现的疾病，发病人群多以中老年女性为主[1]。其大致相当于现代医学中的某些泌尿系统疾病，如尿路感染、尿道综合征、肾结石等[2]。目前西医治疗方法主要是根据尿培养及药敏试验结果，选择对致病菌敏感的抗生素以足量足疗程抗感染，其短期效果显著但易反复。传统医学对该病的治疗则具有其独到的优势，临床随诊发现“气有余便是火”理论对该病的诊治具有很好的指导意义，值得进一步探究。

1“气有余便是火”渊源

“气有余便是火”语出元·朱丹溪《格致余论》，所谓“气有余”，指因阳气偏盛导致的各种火证；或因阴液不足，阴虚阳亢，机体表现出阴虚火旺之证；或因脏腑功能失调，致气郁化火[3]。后世有医家认为阳气易亏不易盈，故多从阴液不足使阳气偏盛，导致阴虚阳亢、气郁化火理解。对它的理解，笔者认为应从气滞、化火、阴虚3个层次分析。《素问》指出：“百病皆生于气也”，气机郁滞是火象产生的基础，此处“气”应理解为邪气或失常之气，正气不足抵御外邪，六淫邪气内侵化生火热，或失常之气无法正常循经运行，溢出脉道易郁而化热，郁于膀胱则现尿频、尿热、尿急等火旺之象，火性炎热易耗气伤阴，日久耗伤阴津，出现烦热、失眠盗汗、口干舌燥、舌红少苔等临床表现，因此临床治疗该病常在清热养阴时兼以条畅气机。

2淋证与“气有余”

《金匮要略》中将淋证的病机归结为“热在下焦”，明确指出其病理因素为湿热，病位在下焦。本病初期多为实证，因外阴不洁，秽浊之邪由尿道侵入机体[1]，阻滞气机运行，气有余化火生热，热与湿相搏结于膀胱，致其气化失司，出现小便赤热、烦渴、溲时灼痛、腰痛等热淋表现；气机雍滞不通，日久积热化火，迫血妄行，下注膀胱，灼伤脉络则溺血而痛，则发为血淋，热淋、血淋多因有余之气郁滞化火，湿热搏结于膀胱而致病；肝疏泄功能失常，气机升降出入失调，易致气郁化火下注膀胱，出现小腹胀满疼痛或小腹坠胀为主要表现，病发为气淋；若因失治误治而迁延不愈，易致脾肾亏虚、气阴两虚，湿、热、瘀互结，熏蒸阴津炼液为石，发为石淋；火热煎灼阴津日久，肾络失养而固涩失常，精微不循常道运行，溢出脉外则发为膏淋，甚则发为劳淋，遇劳即发。

3从“气有余”论治

据其病因病机，临证用药时，需辨清标本虚实，病发初期以标实为主当清热利湿通淋并注重调畅气机，病程日久以本虚为主则当以补肾健脾兼以清热利湿、活血通络为原则。标实（小便频数伴赤热、烦渴、溲时灼痛、腰痛）为主常用药物：金钱草、瞿麦、扁蓄、车前子、滑石、芦根，尿痛明显者选加炮山甲、皂角刺、琥珀粉、泽兰、益母草等活血化瘀之品或酌取内关、关元、委阳、然谷配合针灸治疗；小腹胀痛者，选加沉香、乌药、荔枝核、橘核、小茴香等理气止痛之药；两胁胀痛者选加柴胡、川楝子、生麦芽、瓜蒌等以理气开胸；肝火亢盛可酌加龙胆草、山栀、丹皮或取行间穴以增强清肝泻火之功，心火旺酌加莲子心、通草、淡竹叶、连翘以清心养阴；肉眼血尿或尿中潜血者选加大小蓟、生地黄、藕节等凉血止血之品或配合取穴血海、三阴交、委中以辅助治疗，治疗过程中酌加川芎、砂仁、桔梗、枳壳等条畅气机之药，则取效更捷。本虚（小便无力伴浑浊、腰膝酸软、遇劳即发）为主常用药物：川怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、杜仲、山萸肉，若因气虚下陷出现小腹坠胀，尿频无力，少气懒言等病症，可酌加黄芪、党参、白术、升麻等益气升举之药；若腰膝酸软、舌红少苔可酌加生地黄、桑葚子、女贞子、龟板等滋养肾阴之品；若阴虚日久及阳，可酌加巴戟天、肉桂、仙灵脾等补火助阳之物，也可配以补法取穴膀胱俞、太溪、阴陵泉、足三里配合艾灸百会、气海、肾俞等穴治疗以增强疗效。

4验案

患者魏某，女，30岁，2016年1月20日初诊于山东省中医院肾内科门诊，患者半月前无明显诱因出现尿频，自服三金片、左旋氧氟沙星治疗后效不佳，遂来诊。现症见：尿频、尿急、尿热，偶有尿痛，腰痛乏力，小腹胀痛，口干，纳可，眠差易醒，小便色黄，大便日1次，黏腻不爽，舌暗红舌根苔黄腻，舌下脉络曲张紫暗，脉滑。本病当属热淋，证属湿热下注，瘀血阻络，治以清热利湿，活血通络为主，处方：金钱草30 g，瞿麦15 g，扁蓄15 g，淡竹叶6 g，栀子9 g，车前子30 g（包），苍术12 g，黄柏12 g，川牛膝30 g，炮山甲粉3 g（冲），泽兰30 g，枳壳9 g，川芎9 g，沉香3 g（冲）。7付，水煎服，日1剂。嘱服药期间清淡饮食，规律作息。

2016年1月27日二诊，诸症好转，仍小腹隐痛，腰稍痛，纳眠可，大便日1次，舌红苔黄，舌下脉络曲张紫暗程度稍减，脉滑。上方去栀子、车前子，改苍术6 g，黄柏6 g，加苦参15 g，薏苡仁30 g，14付，水煎服，日1剂。未再复诊。（病例来源于山东省中医院肾内科门诊）

按：该患者因外邪入侵机体，致气机运行不畅化火生热，热与湿相搏结于膀胱而病发，当先祛邪以治其标。方中金钱草、萹蓄、瞿麦、车前子利尿通淋以泄热；患者平素眠可，此因心经火旺，故眠差易醒，加栀子、淡竹叶清心除烦则眠自安；舌下脉络曲张紫暗多提示体内瘀血，常用炮山甲粉、泽兰入肝经以活血通络，足厥阴肝经“环阴器，抵小腹”，《本草纲目》云“穿山甲入厥阴、阳明经”，故其对肝经血瘀治疗效果显著；苍术、黄柏、川牛膝合为三妙散，祛下焦湿热辅以补肾强腰，使补而不滞；枳壳、川芎、沉香调畅气机、行气止痛，全方共奏清热利湿、活血理气之功。

5小结

现代人因饮食习惯、生活环境的改变，工作压力、情志因素的影响，易致膀胱气机疏泄不利，化火伤阴，发为淋证。除了药物治疗，还必须注意调理脾胃功能，嘱患者平素清淡饮食，避免辛辣、油腻之物，条畅情志并适度做有氧运动，可有效辅助该病的恢复。另应遵循早发现、早治疗、足疗程原则[4]，避免拖延日久，使病迁延难愈。参考文献：

[1]方药中.实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1984.276-285.

[2]李敏，王静.淋证溯源[J].陕西中医学院学报，2006，04：12-13.

[3]邓克刚.“气有余，便是火”的临床见症与治疗点滴体会[J].新疆中医药，1985，03：20-21.

[4]孙鲁英.复发性尿路感染的预防[J].家庭中医药，2014，10：44-46.