调和肝脾法治疗甲状腺功能亢进症初探

刘佳　谢春光

摘要：甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是一组内分泌系统比较常见的器官特异性自身免疫相关性疾病。其临床表现并不仅仅局限于甲状腺，而是一组涉及多系统损害的综合性疾病。因此本病临床表现多样，中医证型更是千变万化，单一的西医治疗手段无法更好的控制病情。甲亢患者如果甲状腺功能控制欠佳，引发的并发症可遍及全身各重要脏器，因此探寻临床治疗新思路干预甲亢防治措施迫在眉睫。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，主要用于肝郁血虚脾弱，肝脾不调之证。导师谢春光教授根据多年丰富临床经验及甲亢发病机理自创加味逍遥散，既能控制甲亢病情，又能有效减少并发症的产生，其疗效确切，值得临床借鉴。本文通过理论溯源，探析其组方原理以便更好应用于临床。

关键词：加味逍遥散；甲状腺功能亢进症；瘿病

中图分类号：R581.1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）10-0007-03

甲亢是由于甲状腺自身产生过多的甲状腺激素而引起以循环、消化、神经、造血、生殖等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。Graves病即弥漫性甲状腺肿为甲亢最为常见的病因，约占全部甲亢的80%-85%，据我国学者报告该病发病率为1.2%，多见于女性[1]。西医治疗本病一般采用抗甲状腺药物治疗、碘131放射治疗及手术治疗。然而药物治疗易于发生药物性皮疹、粒细胞减少及肝功能损害等严重并发症。碘131治疗及手术切除治疗常导致终身性甲状腺功能减退症。导师谢春光教授是四川省重点学科中医内科学学术带头人，长期从事内分泌代谢疾病方面的诊治与研究，造诣颇深。他认为甲亢的发生与肝脾关系密切，当以调和肝脾为治疗大法治疗甲亢及其相关并发症。继而总结出甲亢基础方自拟加味逍遥散，其临床疗效显著，安全性高。现将老师经验总结如下。

1追本溯源知其常

1.1病因病机认识纵观中医历代典籍，虽无甲亢之病名，但根据其临床表现及发病机理，可归属于祖国医学“瘿病”范畴，古籍中亦称“瘿气”、“瘿瘤”、“影袋”等。主要以甲状腺肿大、乏力、潮热多汗、多食消瘦、心悸不宁、焦躁易怒等为临床特征。我国关于瘿病的记载最早见于战国时期《庄子·德充符》。《诸病源候论·瘿候》中曾有记载：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出情志内伤及饮食失宜是瘿病的主要发病因素。《圣济总录·瘿瘤门》从病因角度将瘿病归纳为石瘿、泥瘿、忧瘿、劳瘿及气瘿，并提出“石瘿与泥瘿是因山水而得之；忧瘿、劳瘿、气瘿则本于七情”。上述两位医家皆强调了饮食及情志是引发瘿病的重要原因。

肝主疏泄，调畅全身之气机；肝亦为刚脏，主升主动，性喜条达而恶抑郁。长期忿郁恼怒或忧愁思虑令肝气失于条达，肝失疏泄则气机郁滞，津液不得正常运行而津停为痰，血滞为瘀，痰瘀壅结体内；足厥阴肝经“布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系”，凡七情郁结、肝失条达皆可令肝气横逆，长期情志不舒则肝郁气结，壅结之痰瘀随横逆之肝气，循经上行，搏结颈前而形成瘿病。脾主运化，输布一身之津液。饮食不节内伤脾胃、过度思虑气结伤脾及肝失疏泄均可影响脾胃正常运化功能，令脾虚酿生痰湿以致引发瘿病。正如陈实功于《外科正宗·瘿瘤论》中坦言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”[2]。即瘿瘤之为病皆由气、痰、瘀壅结而成。综上所述，瘿病的病变部位主要责之肝脾。饮食失节、情志内伤以致肝脾不调，肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞而津停，聚而为痰，痰气交阻，血行不畅，则气、痰、瘀搏结颈前形成瘿病。

然而在本病发展过程中，痰气郁结日久易于化火形成肝火旺盛之证。火热内盛则耗气伤津，其中以心、肝两脏首当其冲，形成心肝阴虚本虚标实之候，且随病程进展而日益加重，最终形成危重之症。早在《素问·六元正纪大论》中有言“木郁达之”，即令气得以通行以达气行则血行，气行则痰消，气行则火发之功。导师谢春光教授所创加味逍遥散正是以此为组方原理，收到显著疗效。

1.2自拟加味逍遥散释义逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，因其是调和肝脾的主方而成为妇科调经常用方。其组方严谨，配伍得当，疗效显著历来为众医家所喜用，后世医家在临床运用中扩大了其传统应用范围，广泛应用于内科诸多杂证中，皆获得显著收益。谢春光教授根据临床多年经验所得以逍遥散为基础方，临床随证加减，以肝郁化热，脾虚阴伤为辨证要点自拟加味逍遥散，主治甲亢及相关并发症。全方由柴胡、丹皮、栀子、党参、地骨皮、白芍、当归、白术、薄荷、菊花、酸枣仁、柏子仁、麦冬、钩藤、炙甘草15味药组成。临床中常加减运用以达到个体化治疗，可有效缓解甲亢病情，减少西医治疗带来的不良反应，控制并发症。

本方以柴胡为君药，入肝经，疏肝解郁，以使肝气条达；柴胡辛散苦寒，亦能清半表半里之热，可使肝气得疏的同时收到清散郁热之效。丹皮入心肝血分，善于清透阴分伏热，且本品辛行苦泄，有活血化瘀之功，可令甲亢患者热去瘀散；与大苦大寒之栀子同用，既可泻三焦火邪而除烦，亦能清散肝经湿热，凉血解毒，共奏清利伏热，活血散结之功，是为方中臣药。当归养血活血，白芍养血敛阴，柔肝缓急，肝以血为用，体阴而用阳，二药相合，养肝体而助肝用，使血充肝柔，同时二药可兼制柴胡及方中辛散之品疏泄太过，共为臣药。木旺乘土则肝郁脾伤，配伍白术、炙甘草益气健脾，使脾气运化有权而痰湿自消，既能实土以御木侮，又能令气血生化有源而助肝用。瘿病日久心肝阴虚，加用酸枣仁、柏子仁滋养心肝之阴，共达滋阴清热之效，同时敛阴而防止肝脏疏泄太过。党参、麦冬益气养阴生津。薄荷、菊花皆归肝经，共助柴胡疏肝解郁，清肝明目，更引诸药入肝经共达病所。地骨皮甘寒入血分，清散肝中郁热，助丹皮清阴份伏火并活血化瘀。钩藤性凉，入肝经既能清肝热，又能平抑上逆之肝气。以上十味共为佐药。甘草调和药性，兼为使药之用。诸药合用可使肝郁得疏，郁热得清，肝用得运，脾运得健，肝脾协调。本方组方严谨，贴合瘿病病机，实为治疗甲亢之良方。

2临床活用达其变

2.1现代研究进展逍遥散历来受众医家推崇，因该方配伍精妙，法度严谨，用药精准，疗效显著等优势，诸多医家学者致力于该方于临床运用中的研究。现代药理学研究表明[3]：逍遥散对神经-内分泌具有调节作用，并能有效改善肝功能抵抗肝脏损伤。连续服用加味逍遥散不仅可以改善甲状腺炎患者的临床症状，促进患者血清甲状腺激素和升高的抗体逐渐恢复正常，还可以使慢性肝损伤大鼠的血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶显著降低。由此看来，本方不仅能有效缓解甲亢患者病情，控制甲状腺功能，更能明显改善由甲亢本身及抗甲状腺药物治疗导致的肝功能损伤，减少黄疸、肝硬化甚至肝衰竭的发生率。据相关研究显示[4]：方中麦冬一药可加速三碘甲状腺原氨酸（T3）在体内降解而降低血清T3含量。曲竹秋等[5]研究发现白芍主要成分芍药苷具有解痉、镇静作用，能明显缓解患者情绪紧张焦虑等症状，白芍亦能通过提高机体非特异性免疫功能及网状内皮系统吞噬作用，从而改善细胞免疫和体液免疫[5]。黄飞霞等学者[6]发现基础治疗配合丹栀逍遥散，并服用半量甲巯咪唑治疗甲亢，在改善甲状腺功能、肝功能等实验室指标及中医证候评分方面优于单纯应用足量甲巯咪唑治疗，且避免或减少西药不良反应，并减少西药用量及缩短用药时间。值得临床推广应用。

2.2典型病例举隅患者许某，男，27岁，2015年9月第1次就诊，主述：乏力、潮热盗汗、紧张焦虑、急躁易怒3月，加重2周。患者自诉近半年来多食消瘦，动辄心悸不宁，夜间眠差，众梦纷纭。查体舌红，苔薄黄，脉弦数且脉率较快。查甲状腺功能全套提示：TSH：<0.005 uIU/ml，FT3：10.88 pmol/l，FT4：46.42 pmol/l，Anti-TPO（抗甲状腺过氧化物酶抗体）：65.07 IU/ml。西医诊断：甲状腺功能亢进症。中医辨证当属肝郁化火型。处方：柴胡15 g，丹皮15 g，栀子15 g，党参15 g，地骨皮15 g，白芍15 g，当归15 g，白术15 g，薄荷15 g，菊花15 g，酸枣仁20 g，柏子仁15 g，麦冬15 g，钩藤20 g，炙甘草6 g，日1剂，水煎2次后取药汁分早中晚3次餐后30 min口服，每次150ml。2周后患者前来复诊诉潮热多汗明显好转，急躁易怒等情绪剧烈波动较前明显改善。予上方继续加减使用3个月后复查甲功指标恢复正常，各项症状基本消失。之后随访半年，甲亢完全康复，未曾复发，肝功能、血常规等实验室指标正常。

3结语

谢春光教授以肝郁为切入点，甲亢发病主要责之肝脾不和：肝郁脾伤，气、痰、瘀壅结而成甲亢，自拟方药治疗甲亢取得良好效果。谢教授认为随着社会的发展，人们生活方式改变，医学技术迅猛提高，甲亢的患病率及检出率呈明显上升趋势。生活节奏快，工作压力大，情志因素将主导甲亢发病率。因此现代医学联合祖国传统医学辨证治疗将成为控制甲亢的主要手段。加味逍遥散疗效确切，安全性高，值得临床借鉴推广。但需在辨证治疗基础上根据病情变化灵活施治，才能取得更好的疗效。

参考文献：

[1]廖二元，赵楚生.内分泌学[M].北京：人民卫生出版社，2001.1：664.

[2]刘桂芳，高彦彬.益气养阴法治疗老年性甲状腺功能亢进症的经验[J].吉林中医药，2008，28（4）：258.

[3]谢鸣.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2001.1：98-99.

[4]李莲.甲亢丸治疗甲状腺机能亢进症31例[J].湖北中医杂志，2000，（3）：15.

[5]曲竹秋.中西医结合治疗内分泌疾病诊断及治疗[M].中国医药科技出版社，1999：18：20.

[6]黄飞霞，陈昌荣，吴明芳.加味丹栀逍遥散治疗甲状腺功能亢进性肝损害35例临床观察[J].河北中医，2013，（2）：187-189.

（收稿日期：2016-07-18）