付义教授运用麻辛附二陈汤治疗肺胀经验

张平云　冷萍　付义

关键词：麻辛附二陈汤；肺胀；经验

中图分类号：R256.1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）10-0004-02

肺胀主要表现为咳嗽、咯痰、喘息、胸闷，严重者出现唇甲青紫、肢体浮肿等。《内经》首载肺胀之名并形象描述其症状，《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳”。相当于现代医学的“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”范畴。肺胀乃肺系常见疾患，经久难愈，逐渐加重，付义教授从益气温阳、散寒化饮入手，运用麻辛附二陈汤加减治疗肺胀屡获良效，兹将其临证经验介绍如下。

1肺胀病机分析

肺胀病位在肺，与脾肾心密切相关。《内经》曰：邪之所凑，其气必虚。肺胀主要以肺、脾、肾亏虚为主。《难经·四十九难》曰：“形寒饮冷则伤肺”。感受风寒、进食生冷或内伤损伤肺脏，肺失宣降，肺气上逆而发为咳；肺通调水道失司，津液失布，聚于肺内而为痰。脾虚失于运化水湿，则湿聚为痰。陈士铎《石室秘录·论命门》曰：“肺得命门而治节”。《类证治裁·喘证》曰：“肺为气之主，肾为气之根”。肺不主气，肾不纳气则喘；肾阳不足致肾主水功能失职，又可影响肺主治节。《医贯·痰论》曰：“痰之本水也。原于肾”，故曰肾为生痰之本。肺脾肾三脏与痰湿的生成密切相关。《血证论》曰：“血病不离乎水”。水聚为痰，气血不畅，瘀血内生。《丹溪心法》云：“痰夹瘀血，遂成囊巢”。痰瘀既是疾病过程中的病理产物，同时也是致病因素。痰瘀互为因果，胶结难祛，贯穿肺胀病始终。肺胀患者多为中老年人，年高阳气不足，久病多虚多瘀，付老师根据临证经验认为肺胀是本虚标实病，“虚”常责之以肺肾阳虚，“标”为痰瘀深伏痹阻肺络，其中以寒痰多见。

2益气温阳法的临床运用

许多学者认为阳虚是肺胀发病过程中的重要病机，关于采用益气温阳法治疗肺胀的报道也屡见不鲜。杨玉伟、王岩[1]提出治肺先温阳，阳秘喘自平的观点。李晗[2]认为肺脾肾俱虚乃肺胀之本，痰瘀为病理产物，故主张运用益气温阳法治疗肺胀，使之得以标本兼顾。茅靖等[3]认为慢阻肺主要病机为阳虚痰浊，认为运用温阳法治疗慢阻肺可以改善症状，提高机体抵抗力。

3麻辛附二陈汤组方机理

麻辛附二陈汤是麻黄细辛附子汤与二陈汤合方组成。麻黄细辛附子汤源于《伤寒论》：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。为治疗少阴病的经方。《金匮要略》曰：病痰饮者，当以温药和之。附子辛甘大热，入心肾经，《本草正义》曰：“附子为通十二经纯阳之要药”。麻黄辛微苦温，归肺经，具发汗解表、宣肺平喘之效；细辛辛温，芳香性烈，入肺肾经，具通窍利肺，温化寒痰之效。二陈汤乃治痰专方，具燥湿化痰、理气健脾之效。《医学启源》载：“半夏治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳”。现代研究发现二陈汤具有镇咳祛痰作用[4]。全方共奏益气温阳、散寒化饮之功。适用于肺胀肺肾阳虚、寒痰瘀伏者。

4验案举隅

患者李某，男，68岁，2013年5月6日初诊。主诉：反复咳嗽咯痰12余年，气喘5年余，再发加重1周。患者12年前因受凉感冒后反复出现咳嗽、咯少量白泡痰，5年前出现逐渐加重的活动后气喘，病情发作时自服消炎止咳药或住院输液打针可好转。1周前因受凉病情再发加重，自服“头孢氨苄胶囊、沐舒坦片”后病情无明显好转，于2013年5月6日来付老师门诊就诊。刻下症见：咳嗽，咯中等量白稀夹稠痰，易咯出，咽痒，气喘，中度活动后加重，胸闷气短，口干欲饮热水，畏寒怕冷，四末欠温，纳可，眠差，大便稍干，夜尿多，舌淡暗胖大，苔白稍腻，舌下络脉迂曲，脉弦细尺沉。既往有“高血压”病史15余年，最高达170/90mmHg，平素规律服用“厄贝沙坦片，1片/日”，血压控制尚可。否认其他系统疾患。体格检查：血压135/75mmHg，脉搏78次/分，听诊双下肺可闻及少许湿罗音。心界正常，心率78次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重。中医诊断：肺胀（肺肾阳虚，寒饮伏肺）。治则：益气温阳，散寒化饮。方药：麻辛附二陈汤加减。方药如下：附子颗粒同煎9包（27 g）炙麻绒10 g，细辛3 g，法夏15 g，陈皮10 g，茯苓20 g，杏仁打碎10 g，干姜20 g，五味子10 g，生艾叶10 g，生龙牡各先下20 g，紫石英先下20 g，炙甘草10 g，投方3剂。二诊，患者诉咳喘较前有所减轻，大便干，继以前方加减，去五味子，加肉苁蓉20 g，全瓜蒌20 g，厚朴10 g，服药5剂，咳喘明显减轻，畏寒怕冷症状较前明显改善，大便通畅。后患者常来付老师门诊调理，病情平稳。

按语：《素问·至真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热佐以苦辛，以辛润之”。《丹溪心法》载：二陈汤，一身之痰都管治，如要下加引下药；在上，加引上药。二陈汤加麻黄、附子、细辛，附子引药通行十二经，振奋阳气；麻黄、细辛温肺散寒化饮，全方共达益气温阳，散寒化饮之效，不但从根本上治疗肺肾阳虚之本，而且可以通过温阳促进水湿蒸腾气化，祛除寒饮之实，寒饮得以温化，则瘀血亦散，标本兼顾，有异曲同工之妙。生麻黄偏于解表，付老师常用炙麻绒代替以宣肺平喘。现代研究发现生艾叶含有挥发油，可以使豚鼠离体气管平滑肌松弛，与炙麻绒配伍具有较好的解痉平喘作用，两者相得益彰。附子无姜不热，加干姜温肺化饮，五味子敛肺止咳。患者眠差，考虑虚阳上扰心神，予生龙牡重镇安神，潜阳；气喘，予紫石英温补肺肾，下气平喘。二诊时患者诉大便干，考虑阳虚肠道失于推动，去五味子酸敛收涩，加肉苁蓉温润通便；肺与大肠相表里，加厚朴、全瓜蒌降气通腑，化痰。《本草》十八反中乌头反瓜蒌、半夏之说有待商榷，《本草纲目》有附子配半夏治疗胃冷有痰的记载，《金匮要略》所载附子粳米汤中即有半夏与附子配伍治疗中寒水湿内停所致腹痛呕吐。证之于临床此类相承的配伍运用颇多[5-6]，未见不良反应发生。临证宜圆通达变，不为书，只为实，关键是熟识药性，把握核心病机，做到心中有数。参考文献：

[1]杨玉伟，王岩.治肺先温阳法治疗肺肾气虚型慢性阻塞性肺疾病的体会[J].内蒙古中医药，2013，（34）：63-63.

[2]李晗.益气温阳法治疗肺胀的探讨[J].临床医学工程，2010，17（9）：129-130.

[3]茅靖，曹赟赟.温阳法治疗慢性阻塞性肺病体会[J].中华中医药学刊，2012，30（5）：1145-1146.

[4]梁中琴，陈星织，王晓霞，等.二陈汤粗粉与二陈汤提取物镇咳祛痰作用比较[J].苏州医学院学报，2000，20（9）：802-803.

[5]彭振声.半夏瓜萎附子配伍治疗慢性胃炎67例疗效观察[J].实用中医药杂志，1994，（2）：10-11.

[6]陈生平，赵根生.附子配伍半夏、瓜蒌、贝母的应用观察[J].现代中医药，2007，27（4）：60-61.（收稿日期：2016-06-07）