初治继发性肺结核中医证型客观化研究*

蒋菁蓉高崇勇张天洪陈婧涂翔钟森△（.成都中医药大学，四川成都60000；.成都中医药大学附属医院，四川成都60000）

·证治探讨·

初治继发性肺结核中医证型客观化研究*

蒋菁蓉1高崇勇1张天洪2陈婧2涂翔2钟森1△
（1.成都中医药大学，四川成都610000；2.成都中医药大学附属医院，四川成都610000）

目的探索初治继发性肺结核的中医证型分布规律与客观指标的联系。方法以150例初治继发性肺结核患者为研究对象，采集中医四诊信息及客观化指标，了解各证型的临床分布情况，并探讨各中医证型与实验室指标的关系。结果肺阴亏虚占60.67%，气阴两虚占20.67%，阴虚火旺占14.00%，肺脾两虚占2.00%，肺肾阴虚占2.00%，阴阳两虚占0.67%。肺阴亏虚证病程短于气阴两虚证（P＜0.05）。各中医证型间的性别、年龄段、痰涂片、CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α比较差异无统计学意义（P＞0.05）。肺阴亏虚证较阴虚火旺证、气阴两虚证CD8+T升高（P＜0.05），阴虚火旺证较肺阴亏虚证、气阴两虚证IFN-γ升高（P＜0.05）。结论初治继发性肺结核以肺阴亏虚证最多，依次为气阴两虚证、阴虚火旺证；病程长短、CD8+T细胞、IFN-γ与证型分布有相关性，为中医证型客观化研究提供了一定依据。

肺结核中医证型客观化

【Abstract】Objective：To explore the relation between traditional Chinesemedicine syndrome distribution regularities and objective indicators of untreated secondary pulmonary tuberculosis.M ethods：TCM diagnostic information and objective indicators were collected from 150 patients with untreated secondary pulmonary tuberculosis；the distribution of each syndrome was analyzed and the relationship between TCM syndromes and objective indexes was discussed.Results：Syndrome of Yin deficiency of lung occupied 60.7%，syndrome of Qi and Yin deficiency 20.7%，syndrome of hyperactivity fire due to Yin deficiency 14.0%，syndrome of Qi deficiency of lung and spleen 2.0%，syndrome of Yin deficiency of lung and kidney 2.0%，syndrome of deficiency of Yin and Yang 0.67%.The disease course of patients with syndrome of Yin deficiency of lung was shorter than syndrome of Qi and Yin deficiency（P＜0.05）.The difference of gender，age，sputum smear，CD3+T，CD4+T，CD4+T/CD8+T，IL-2，IL-4，IL-6，IL-10，TNF-αhad no statistical difference（P＞0.05）.CD8+T of patientswith syndrome of Yin deficiency of lung was higher than that of patientswith syndrome of hyperactivity fire due to Yin deficiency and patientswith syndrome of Qiand Yin deficiency，and the differenceswere statistical significance（P＜0.05）.IFN-γ of patients with syndrome of hyperactivity fire due to Yin deficiency was higher than that of patients with syndrome of Yin deficiency of lung and patients with syndrome of Qi and Yin deficiency，and the differences were statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：Syndrome of Yin deficiency of lung is themost common syndrome of patients with untreated secondary pulmonary tuberculosis，followed by Syndrome of Qi and Yin deficiency，and syndrome of hyperactivity fire due to Yin deficiency.Course of the disease，CD8+T and IFN-γmay be related to the distribution of TCM syndrome types，whichmay provide a reference to the study of objectifying TCM syndrome types.

【Key words】Tuberculosis；Traditional Chinesemedicine syndrome types；Objectify

肺结核是由结核分枝杆菌感染而引起的一种慢性传染性疾病，严重危害公众健康，是我国重点控制的传染病之一。肺结核属于中医“肺痨”范畴，辨证论治是中医的特色，但肺结核的中医证候规范化目前没有很好的客观化依据，本研究旨通过对初治继发性肺结核中医证型与客观指标的关系，为中医证型的客观化研究提供理论依据。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择纳入标准：符合2008年《中国结核病防治规划实施工作指南》［1］拟定的初治继发性肺结核西医诊断标准；年龄18～65岁之间；同意参加调查研究并已签署知情同意书。证型诊断标准参照2008年《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》［2］、2007版《中医内科学》［3］拟定。排除标准：不符合纳入标准者；合并恶性肿瘤、内分泌、神经系统疾病、血液、代谢自身免疫性疾病及长期服用免疫抑制剂患者；妊娠或哺乳期妇女、精神病患者等。

1.2临床资料收集2010年1月至2010年12月于双流疾控中心与龙泉疾控中心就诊的初治继发性肺结核患者150例。男性104例，女性46例；年龄18～65岁。

1.3研究方法按照《肺结核证候四诊信息采集表》（量表由课题组统一提供）内容分别采集患者一般信息、病史、临床症状、舌脉象、查痰涂片、胸片、T细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、Th1（IL-2、IFN-γ）、Th2（IL-4、IL-6、IL-10）、TNF-α。

1.4统计学处理双人双次将患者资料录入数据库，同时提取相关资料及数据。应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料，以例数、百分率或构成比做描述性统计分析，组间比较采用χ2检验；采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1中医证型见表1。由两位具有15年以上临床经验的中医专家根据每位患者情况临床辨证。其中以肺阴亏虚证最为多见，依次为气阴两虚证、阴虚火旺证。

表1　中医证型分布

2.2中医证型与性别、年龄、病程的关系见表2～表4。因肺脾两虚、肺肾阴虚及阴阳两虚证出现频率过少，为避免影响结果，比较时将其剔除。年龄段划分参考世界卫生组织（WHO）提出的年龄分段建议［4］。初治继发性肺结核各临床证型之间性别、年龄构成差异无统计学意义，各证型之间病程段比较，肺阴亏虚证病程较短，气阴两虚证病程较长，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2　中医证型与性别的关系（n）

表3　中医证型与年龄段的关系（n）

表4　中医证型与病程的关系（n）

2.3中医证型与痰涂片的关系见表5。因肺脾两虚证、肺肾阴虚证及阴阳两虚证出现频率过少，为避免影响结果，将其剔除。各中医证型之间的痰涂片构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5　中医证型与痰涂片的关系（n）

2.4中医证型与T细胞亚群的关系见表6。因肺脾两虚、肺肾阴虚及阴阳两虚证出现频率过少，为避免影响结果，比较时将其剔除。初治继发性肺结核各中医证型间CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T比较差异无统计学意义（P＞0.05）。各中医证型间CD8+T比较，差异无统计学意义（P＜0.05），进行组间比较，发现CD8+T在肺阴亏虚证中较阴虚火旺证、气阴两虚证升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；

表6　中医证型与T细胞亚群的关系（±s）

表6　中医证型与T细胞亚群的关系（±s）

与气阴两虚证及阴虚火旺证比较，*P＜0.05。

中医证型n阴虚火旺21肺阴亏虚91气阴两虚31 CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+57.24±8.12 32.86±5.87 26.05±6.39 1.41±0.54 58.54±8.77 33.12±6.91 27.73±8.80*1.45±0.69 57.58±6.75 32.84±5.62 26.45±6.17 1.39±0.53

2.5中医证型与Th1、Th2和TNF-α的关系见表7。因肺脾两虚、肺肾阴虚及阴阳两虚证出现频率过少，为避免影响结果，比较时将其剔除。初治继发性肺结核各中医证型间IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。各中医证型间IFN-γ值比较，发现IFN-γ值在阴虚火旺证中较肺阴亏虚证及气阴两虚证升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表7　中医证型与Th1、Th2和TNF-α的关系（p g/mL，±s）

表7　中医证型与Th1、Th2和TNF-α的关系（p g/mL，±s）

与肺阴亏虚证及气阴两虚证?比较，△P《0.05。

中医证型n阴虚火旺21肺阴亏虚91气阴两虚31 IL-2 IFN-γIL-4 4.53±1.29 5.17±2.29△13.80±19.76 4.50±2.37 4.00±1.50 16.47±20.16 5.46±3.23 4.13±1.41 12.93±16.13 IL-6 10.57±24.74 5.74±3.35 5.03±1.02 IL-10 TNF-α 8.68±4.98 4.81±1.61 8.24±4.97 4.33±3.02 10.85±8.68 4.28±1.12

3　讨论

查阅目前参考文献，不同的临床医生对肺结核的临床证候进行辨证分型亦不尽相同［5-6］。本研究结果显示初治继发性肺结核以肺阴亏虚证最多，依次为气阴两虚证、阴虚火旺证，与王胜圣等［7］通过文献研究的结果相似。现代医家［3］认为肺痨的病理性质为阴虚，总论病机，阴虚贯穿于整个病程中。

本研究发现，病程与中医各证型的分布具有相关性，肺阴亏虚证以病程小于3月者居多，阴虚火旺证以病程在3～6月者居多，气阴两虚证以病程大于6月者居多。疾病在不同的发展阶段，证候亦随之改变。痨虫犯肺，耗伤肺之阴液，初期以肺阴亏虚为主要表现，进而阴虚无以制阳，以致阴虚火旺，久病则灼伤阴液，耗伤气血，以致气阴两虚。有报道，阴虚的证型占八成以上［8］。

结核分枝杆菌是一种胞内寄生菌，主要存在于感染宿主器官肉芽肿巨噬细胞中。结核杆菌对集体的持续刺激引起机体持续的免疫应答，细胞免疫在其中发挥着重要作用。CD8+分子是抑制和杀伤T细胞的标志。近年来人们逐渐重视CD8+T细胞亚群在控制结核菌感染时的功能［9-10］。抗原特异性CD8+T细胞在受到特异性抗原刺激后，活化的T细胞迅速脱颗粒，通过T细胞和靶细胞之间的免疫突触释放细胞溶解性颗粒，最终导致靶细胞的死亡［11］。

Th细胞因分泌细胞因子的不同分为Th1和Th2，Th1和Th2维持平衡对于结核杆菌引起的免疫应答具有重要意义［12］。细胞因子IFN-γ由Th1型细胞所分泌，在抗原刺激下，主要由激活的CD4+T细胞产生［13］。IFN-γ可诱导Th0细胞向Th1细胞分化，促进保护性Th1细胞反应，调节Th1/Th2平衡［14-15］。IFN-γ通过增强巨噬细胞上人类组织相关抗原-Ⅱ（MHC-Ⅱ）分子的表达，促进巨噬细胞对抗原的递呈和自身的活化，启动机体的免疫反应。有研究表明［16］IFN-γ还可诱导IP-10、MIG等细胞因子生成，激活宿主单核细胞，使单核细胞在病灶处集聚，控制感染播散，在形成结核性肉芽肿中起关键作用。

本研究发现发现CD8+T在肺阴亏虚证中较阴虚火旺证、气阴两虚证升高，IFN-γ值在阴虚火旺证中较肺阴亏虚证及气阴两虚证升高。中医认为“有诸于内，必形诸于外”，机体感染结核分枝杆菌后，在机体免疫及外界条件等各种因素作用下，临床上表现出不同的证候。本研究发现在证型之间具有差异的免疫学指标CD8+T及IFN-γ值，可能是造成肺结核患者出现不同症状以及症状轻重程度不相同的原因之一，亦可能是不同证型所存在的客观指标的差异。本研究结果为初治继发性肺结核的中医证型的客观化研究提供了一定的依据，有待更多、更大样本量的研究进一步证实。

［1］卫生部疾病预防控制局，卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2009：27-28.

［2］中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南中医病证部分［M］.北京：中国中医药出版社，2008：14-15.

［3］周仲英.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：107.

［4］WHO.Provisional Guidelines on Standard International Age Classifications［EB/OL］.http：//unstats.un.org/unsd/publication/SeriesM/SeriesM_74.

［5］张艳萍.秋季老年肺痨患者的辨证施护［J］.湖北中医杂志，2002，24（7）：55-56.

［6］雷芳玉，刘定安，王博.肺结核辨病论治与辨证施治［J］.陕西中医，2006，27（4）：454-455.

［7］王胜圣，田洋，刘嵋松，等.基于中医文献检索的肺结核病中医证候规律分析［J］.中华中医药杂志，2011，26（11）：2491-2493.

［8］郑光琴.辨证治疗肺结核68例［J］.四川中医，2000，18（7）：20.

［9］谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：105-146.

［10］Grotzke JE，Lewinsohn DM.Role of CD8+T lym phocytes in control ofmycobacterium tuberculosis infection［J］.Microbes Infect，2005，7（4）：776-788.

［11］BettsMR，Brenchley JM，Price DA，etal.Sensitive and viable identification ofantigen-specific CD8+T cells by a flow cytometric assay for degranulation［J］.JImmunolMethods，2003，281（1/2）：65-78.

［12］Vesosky B，Flaherty DK，Turner J.Th1 cytokines facilitate CD8-T-cell-mediated early resistance to infection with Mycobacterium tuberculosis in old mice［J］.Infect Immune，2006，74（6）：3314-3324.

［13］Janssens J，Roux-Lombard P，Perneger T，et al.Contribution of a IFN-gamma assay in contact tracing for tuberculosis in a low-incidence，high immigration area［J］.Swiss Med Wkly，2008，138（39）：585-593.

［14］Tsiouris SJ，Austin J，Toro P，etal.Results of a tuberculosisspecific IFN-gamma assay in children at high risk for tuberculosis infection［J］.Int JTubercu Lung Dis，2006，10（8）：939-941.

［15］Michael Lohoff，Hans-WilliMittru cker，Stefen Prechtl，et al. Dysregulated T helper cell differentiation in the absence of interferon regulatory factor4［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2002，99（18）：11808-11821.

［16］Aly S，Laskay T，Mages J，etal.Interferon-gamma-dependent mechanisms of mycobacteria-induced pulmonary immunopathology：the role of angiostasis and CXCR3-targeted chemokines for granuloma necrosis［J］.J Pathol，2007，212 （3）：295-305.

Objective Study on TCM Syndrome Types of Untreated Secondary Pulmonary Tuberculosis

JIANG Jin-grong，GAO Chongyong，ZHANG Tianhong，et al.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan，Chengdu 610000，China.

R521文献标志码：A

1004-745X（2016）07-1319-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.017

国家重大科技专项“十一五”课题（2008ZX10005-010）
△

（电子邮箱：zhongsen6606@163.com）

2016-04-08）