中西医结合治疗急性有机磷中毒的Meta分析*

张春芳纪德凤（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040；.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

·研究报告·

中西医结合治疗急性有机磷中毒的Meta分析*

张春芳1△纪德凤2
（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

目的分析中西医结合治疗急性有机磷中毒的疗效。方法计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普期刊数据库以及PubMad等全文数据库，收集中西医结合治疗急性有机磷中毒的随机对照试验，对筛出的文献查找全文，经质量评价最终纳入文献后，采用Revman5.2软件进行统计分析。结果共纳入文献23篇，报道病例1678例。Meta分析结果显示，治疗组较对照组临床有效率高［RR=1.17，95%CI （1.12，1.22），P《0.00001］，胆碱酯酶恢复快［SMD=-2.29，95%CI（-2.89，-1.69），P《0.00001］，住院时间短［SMD=-2.21，95%CI（-2.76，-1.66），P《0.00001］。结论中西医结合治疗急性有机磷中毒疗效优于单纯西医常规治疗。纳入文章质量有限，结论有待进一步验证。

中西医结合急性有机磷中毒随机对照试验Meta分析

【Abstract】Objective：To analyze the curative effect of combination of traditional Chinese and westernmedicine on acute organic phosphorus poisoning to provide evidence for clinical treatment of acute organic phosphorus poisoning.M ethods：The Chinese journal full text database（CNKI），Wanfang database（WANFANG），VIP journals database and PubMad，etc.were retrieved to collect the randomized controlled trial of acute organic phosphorus poisoning treated with combination of traditional Chinese and westernmedicine by looking up the full text to evaluate the literature quality，statistical analysis using Revman5.2 software.Results：A total of 23 articles and 1678 cases were included in the study.Meta-analysis results showed that the clinical effective rate［RR=1.17，95%CI （1.12，1.22），P《0.00001］，cholinesterase recovery time［SMD=-2.29，95%CI（-2.89，-1.69），P《0.00001］，length of stay［SMD=-2.21，95%CI（-2.76，-1.66），P《0.00001］of treatment group was better than that of control group. Conclusion：The curative effect of combination of traditional Chinese and Western medicine on acute organic phosphorus poisoning is better than that of simple western medicine routine treatment.Due to low quality of articles，the conclusion needs to be further verified.

【Key words】Combination of traditional Chinese and Western Medicine；Acute organic phosphorus poisoning；Randomized controlled trial；Meta-analysis

急性有机磷农药中毒（AOPP）病理机制主要是有机磷农药在人体广泛抑制神经系统乙酰胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱大量蓄积，导致胆碱神经先兴奋后衰竭而引起的一系列毒蕈碱样、烟碱样和神经系统症状，严重者可发生呼吸麻痹、中间综合征等引起死亡，亦可对心、肺、胰腺和肝肾等产生影响［1］。中医认为，中毒是指毒物经消化、呼吸、皮肤等途径进入人体致使气血失调，津液、水精疏布受阻，甚则脏器受损的病证［2］。中医对AOPP有辅助治疗作用，如大承气汤、大黄粉等，近年中西医结合治疗AOPP研究多见，且疗效显著。本文对国内外发表有关中西医结合治疗AOPP的文献进行分析，为临床治疗AOPP提供佐证。现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象搜索2005年1月至2015年12月发表的关于中西医结合治疗AOPP的临床研究性文献，对照组给予单纯西医常规治疗，治疗组在西医常规治疗基础上加用中医药疗法。纳入标准：文献为随机对照试验（RCT）；文献涉及中西医结合治疗并且设有常规西医治疗的对照组。排除标准：非RCT文献；同一临床机构的研究以及涉及相同中医药疗法者；文献数据不完整者；统计方法不正确；对照组亦涉及中医治疗者。

1.2检索范围与方法检索的数据库为中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普期刊数据库以及PubMad等全文数据库。检索方法：中文检索词为“中西医结合”“中医”“有机磷中毒”“急性有机磷中毒”；英文检索词为“combination of traditional Chinese and western medicine”“organophosphorus poisoning”“traditional therapy”“acute organic phosphorus poisoning”。

1.3文献筛选及资料提取由2名研究员分别阅读提取文献，通过阅读题目及摘要排除明显不符合标准的文献，再次阅读可能纳入文献的全文，两人再交叉核对，遇有结果不一致，由两人讨论解决，统一意见后通过。提取资料包括：作者、发表年份、例数、年龄、性别、疗程、干预措施。

1.4质量评价所纳入的文献按Jadad［3］评分量表评分，对其随机分组序列的产生方法、双盲法、退出与失防进行质量评价。通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列加2分，试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待加1分，半随机或准随机试验加0分；描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的加2分，试验仅提及采用双盲法加1分，试验提及采用双盲，但方法不恰当加0分；对退出与失防的病例数和退出理由进行了详细的描述加1分，没有提到退出与失防加0分。1～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。

1.5统计学方法采用Revman5.2软件对纳入的研究结果进行整理分析。计数资料用相对危险度（Relative Risk，RR）表示，连续变量采用加权均数差（WMD）或标准化差值（SMD），两者均以95%的可信区间（CI）表达。首先分析各研究间有无临床异质性，若无临床异质性，进行统计学异质性检验，异质性检验采用χ2检验，若P《0.05，则进行Meta回归找寻造成临床异质性存在的最大因素，并按此因素进行亚组分析，否则采用固定效应模型合并。文献发表偏倚用漏斗图分析。

2　结果

2.1文献概况通过阅读题目及摘要共检索文献145篇，再次全文阅读纳入文献23篇，共报道病例治疗组874例，对照组804例，共1678例。治愈、显效、有效等良性指标均视为有效。见表1。

2.2方法学质量评价所纳入的23篇文献，根据Jadad量表评分，高质量文献3篇［5，12，16］均为3分，其余均为低质量（14篇［］为2分，6篇［［5，7-8，12，16］采用随机数字表法进行随机分配。所有研究均未提及是否使用盲法。15篇［5-6，9-16，18-20，22，25］提及死亡人数或者发生不良反应及并发症情况。8篇［4，7-8，17，21，23-24，26］未提及病例有无脱落情况。

表1　中西医结合治疗AOP P文献概况

续表1

2.3统计分析结果

2.3.1中西医结合治疗AOPP临床有效率17个研

究［4-6，8-9，11-13，15-16，19-20，22-26］报告了临床有效率情况，异质性检验（I2=8%，P=0.37），具有同质性，采用固定效应模型。结果显示治疗组临床有效率高于对照组，有统计学意义（Z=6.82，P＜0.00001），Meta分析结果为［RR= 1.17，95%CI（1.12，1.22）］。见图1。

图1　中西医结合治疗AOP P临床有效率森林图

2.3.2中西医结合治疗AOPP胆碱酯酶恢复时间11个研究［5-6，8，10，13-14，17，19-21，25］报告了胆碱酯酶恢复时间情况，异质性检验（I2=91%，P＜0.00001），具有异质性，敏感性分析逐一剔除每项研究，结果未发生逆转。根据治疗组用药剂型、发表年份、Jadad质量评分及治疗组与对照组样本量之比作Meta回归分析，发现用药剂型为异质性最大因素，并根据此因素作亚组分析。总合并效应量结果显示治疗组胆碱酯酶恢复时间短于对照组，有统计学意义（Z=7.51，P＜0.00001），Meta分析结果为［SMD=-2.29，95%CI（-2.89，-1.69）］。见图2。

图2　中西医结合治疗AOP P胆碱酯酶恢复时间森林图

2.3.3中西医结合治疗AOPP住院时间16个研究［5-9，11，14-21，24-25］报告了平均住院时间，异质性检验（I2= 93%，P＜0.00001），具有异质性，敏感性分析逐一剔除每项研究，结果未发生逆转。根据治疗组用药剂型、发表年份、Jadad质量评分及治疗组与对照组样本量之比作Meta回归分析，发现用药剂型可能为异质性因素，根据此因素作亚组分析。总合并效应量结果显示治疗组住院时间短于对照组，有统计学意义（Z=7.94，P＜0.00001），Meta分析结果为［SMD=-2.21，95%CI（-2.76，-1.66）］。见图3。

图3　中西医结合治疗AOP P住院时间森林图

2.4文献发表偏倚及敏感性分析以临床有效率的研究结果，采用Revman5.2软件绘制漏斗图，17个研究落于中线两侧，左右分布不对称，提示可能存在发表偏倚。见图4。纳入的研究均为小样本研究，故敏感性分析逐一剔除每项研究重新进行Meta分析，合并结果方法并未发生逆转，对每个评价指标将随机效应模型替换为固定效应模型，或者将固定效应模型替换为随机效应模型，合并结果并未发生逆转，说明Meta分析结果可靠性和稳定性较好。

图4　中西医结合治疗AOP P有效率漏斗图

3讨论

根据上述随机对照试验结果和Meta分析，提示中西医结合较单纯西医常规治疗AOPP临床有效率高，胆碱酯酶活性恢复快，患者平均住院时间短。漏斗图左右不对称，存在发表偏倚，可能与本次纳入文献质量部分较低有关，增加了选择性偏倚的风险，除此因素外，还考虑与小样本、干预措施不同和假报告等有关，影响结果的真实性。进一步得到完全肯定的结论，需要严格设计的、大样本的双盲随机安慰剂对照试验来验证，建议今后临床试验应严格按照随机对照试验原则，从方法学上提高临床研究质量，以期得到更客观真实具有说服力的研究结果。由于纳入文献及病例数量有限，因此上述文献评价得出的结论，应正确的认识，合理的应用于临床。

有机磷农药主要包括甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1065）、乐果、敌敌畏、乙硫磷等，种类繁多且毒性较强，有机磷农药进入人体产生病理变化即成AOPP［27］，临床以缩瞳、大汗流涎、肌颤为主要表现，常伴有消化道症状、呼吸困难、意识障碍等。急诊处置主要有脱离中毒环境，洗胃，导泻，血液净化，特效解毒剂的应用及对症治疗等。中医治疗AOPP有不可替代的优势，例如阿托品等药物的应用，抑制胃肠蠕动，减少排便，即使使用导泻药物也效果甚微，且增加胃肠道出血风险。大黄能够清热解毒、通腑泻浊，荡涤胃肠，研究表明大黄亦可保护胃肠道黏膜，抑制内毒物吸收，降低肠黏膜及肠毛细血管通透性［28］，降低胃肠道出血风险，亦可明显促进胆囊收缩，促进胆汁排泄，减少毒物的肝肠循环［29］，从而降低复发率。再如甘草能缓解胃肠平滑肌痉挛，抑制胃酸分泌，有解毒作用等，诸如此类。

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M eta-analysis of Combination of Traditional Chinese and W estern M edicine on Acute Organic Phospho-rus Poisoning

ZHANG Chunfang，JIDefeng.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chi-nese Medicine，Heilongjiang，Harbin 150040，China.

R595.4文献标志码：A

1004-745X（2016）07-1274-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.003

黑龙江省教育厅项目（11551463）；高校本科《中医急症学》课程创新教学模式构建（GJB1215077）
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（电子邮箱：chunfang1970@sina.com）

2016-02-25）