温里散寒方药治疗咽喉肿痛的咽喉局部适应证探究*

2016-08-19刘靖薇管桦桦欧阳惠欣张晓轩黄臻指导老膺荣广州中医药大学广东广州50405广东省中医院广东广州500广东省中医院芳村分院中医经典临床应用研究基地广东广州50370

中国中医急症 2016年7期

刘靖薇管桦桦欧阳惠欣张晓轩黄臻指导老膺荣（.广州中医药大学，广东广州50405；.广东省中医院，广东广州500；3.广东省中医院芳村分院中医经典临床应用研究基地，广东广州50370）

刘靖薇1管桦桦2欧阳惠欣1张晓轩2黄臻3△指导老膺荣2
（1.广州中医药大学，广东广州510405；2.广东省中医院，广东广州510120；3.广东省中医院芳村分院中医经典临床应用研究基地，广东广州510370）

目的归纳与分析温里散寒方药治疗咽痛的咽喉局部适应证。方法以《中华医典（光盘版）》为工具，以“喉痹”“乳蛾”“咽痛”“咽喉肿痛”“咽疼”“咽喉疼痛”为检索词，收集符合主题的内容并对纳入原文进行信息提取与半结构化处理，建立数据库，采用内容分析法与描述性统计加以分类与归纳。结果共纳入231条原文；理中汤，四逆汤等为常用方剂，附子，吴茱萸，肉桂等为常用药物；咽喉肿势具有局部无肿大，轻度肿大和明显肿大等3种情况；颜色有淡红和淡白2种情况；减轻的时间常为“日轻”；加重的时间常为“午前尤甚”。结论温里散寒方药适用于以“不肿不赤”为咽喉局部特点的咽痛患者；“日轻”“午前尤甚”的减轻和加重时间段或可作为此类方药应用的参考；扁桃体明显肿大的咽痛也不全是温里散寒方药的绝对禁忌证。

咽喉肿痛喉痹乳蛾温里散寒咽喉局部古籍

【Abstract】Objective：To summarize the symptoms of the throat treated in an interior-warming way.M ethods：Chinese Canon of Medicine（Disc）was used as a tool and search key words as follows：pharyngitis，tonsillitis，sore throat.After collecting related items，the information was distilled and semi-structured form was performed.Then a database was established，classified and concluded with analytical-decriptivemethod and descriptive statistics. Results：231 items were included；Lizhong Decoction and Sini Decoction were common prescriptions.Monkshood，evodia rutaecarpa，cinnamon were common traditional Chinesemedicine.The swelling of throat was graded into three degrees：no swelling，mild swelling and obvious swelling.There were two colors of throat：light red and lightwhite.The pain would be reduced in the daytime while itwould be strengthen before noon.Conclusion：The interior-warming drugs can be applied to sore throat patientswith a normal throat.The degree of pain changewith time can be a reference to use this kind of treatment.It′s not an absolute contraindication to use the treatment when the tonsils are swollen.

【Key words】Sore throat；Pharyngitis；Tonsillitis；Interior-warming；Ancient documents

咽喉肿痛是感冒、喉痹（急慢性咽炎）和乳蛾（急慢性扁桃体炎）等上呼吸道感染疾病就诊时的主要症状。当代，医家多将该症状直接等同于热证、阳证而喜以寒凉药物治疗，如此诊治策略不符合辨证论治。做好寒热鉴别，选择与证候属性相适应的药物，方不失中医之法度。研究发现，咽喉肿痛的寒热属性能在咽喉局部“有迹可循”，相关特点对于我们鉴别病证属性常具有一定的参考价值。惜内容散在而后学难知，故笔者整理成文以斧正于同道。

1　资料与方法

1.1文献来源《中华医典（光盘版）》，文献类型包括医论，医话，方药与医案。

1.2纳入标准1）药物属于《中药学》［1］“温里药”与“温经止血药”范畴，如北宋·唐慎微《证类本草·卷第十》中“附子……含之，勿咽其汁，主喉痹”。又，明·孙一奎《赤水玄珠·三卷》中“治喉痹用青艾汁灌下愈”。2）方剂属于《方剂学》［2］的“温里剂”范围，如明·赵献可《医贯·卷四》中“有一等阳虚咽痛者，口舌生疮，遇劳益甚……须以理中汤加山药山茱萸服乃痊”。3）原文与温里散寒方药运用依据有关，如明·张介宾《景岳全书·卷之二十七》中“格阳喉痹……但诊其六脉微弱，全无滑大之意……盖此证必得于色欲伤精，或泄泻伤肾，或本无实火，而过服寒凉，以伤阳气者，皆有此证……若再用寒凉，必致不救”，内容必须具有病因，体质，病机，失误治，舌脉象等多项用药依据的1项或以上。4）相同内容，被不同书籍多次反复记载，即视作专家共识，合并为1条。如“天雄……炮含喉痹”，可见于《证类本草·卷十》及《本草品汇精要·卷十三》等多本著作。5）成书年代不得晚于1911年。

1.3排除标准1）针刺艾灸等非药物手段治疗咽痛的文献，如《针灸大成·卷六》中，“云门，巨骨下，主……喉痹”。2）因光盘问题，相同内容被重复命中。

1.4检索策略与过程工具：《中华医典（光盘版）》；分别以“喉痹”“乳蛾”“咽痛”“咽喉肿痛”“咽疼”“咽喉疼痛”为检索词，对检索到的内容，依据纳入与排除标准进行筛选，1人负责初筛，1人进行复核，对有争议的内容，请高级别的研究者予以判断。

1.5纳入原文分类与信息提取纳入的原文分为“辨识”和“治疗”2类。辨识，可做四诊信息，病因，体质，病机等信息提取；治疗，抽提治法，方剂，药物和禁忌等信息。如《医贯·卷四》中“有一等阳虚咽痛者，口舌生疮，遇劳益甚……须以理中汤加山药山茱萸服乃痊”，属辨识与治疗兼有，“口舌生疮”属望诊与问诊，“遇劳益甚”归为问诊，“理中汤”则为方，“山药，山茱萸”2味则归为药。

1.6数据规范化处理依据研究需要，部分药物需进行规范化处理，如将“秦椒”“川椒”“蜀椒”统一为“花椒”；将“桂”“桂心”“官桂”“牡桂”统称为“肉桂”；将“天雄”归为“附子”。

1.7数据库的构建与分析见表1。运用“WPS2013表格”建立数据库，将分类提取后的“一段原文”进行录入和管理。数据库从左至右一共18个项目，包括纳入原文、出处、朝代与作者、关键词（咽痛、喉痹、咽喉肿瘤、乳蛾）、分类（辨识与治疗2项）共5项；辨识类，包括四诊（望诊、问诊、闻诊、切诊）4项，病因、病机和体质3项，共7项；治疗类，包括治则、方剂（五味子汤、通脉四逆汤等，共32个方）、药物（附子、干姜等，共11味药）、服法、禁忌共5项。建立数据库后，采用频数统计、描述性统计以及内容分析法进行人工统计分析。

2　结果

2.1检索与纳入情况“喉痹”“咽痛”作为检索词，所能命中的原文数量较多，分别为3259和2307条；依据纳入与排除标准，共纳入231条，“喉痹”102条，“咽痛”116条，“咽喉肿痛”7条，“乳蛾”5条，“咽喉疼痛”1条，“咽疼”0条。

2.2方剂方剂以理中汤，四逆汤出现频数较多且均以干姜，附子（含天雄）为方中君药，故可将这些方剂视作姜附类方。其中频数统计为，理中汤16，四逆汤13，姜桂汤5，附子汤4，通脉四逆汤3，白术附子汤3，正阳汤、茱萸散、白膏方、白通汤、回阳丹、吴茱萸汤均是2，真武汤、干姜附子汤、天雄散、肉桂散、川乌散、桂附汤、参附汤均是1。

表1　数据库的框架与部分内容

2.3药物常用药物为附子，肉桂，吴茱萸与花椒。频数统计为，附子34，肉桂19，吴茱萸14，花椒13，乌头6，艾叶6，干姜3，高良姜1，茴香1（方剂中药物不计入此项加以统计）。

2.4咽喉局部特点

2.4.1咽喉肿势1）咽喉局部无肿大：代表性论述如《伤寒广要·卷二》［3］中“咽痛如刺，不肿不赤，不发热，二便清利者，阴寒也”。相似观点可见于《脉义简摩·卷八》［4］、《伤寒兼证析义·宿病咽干闭塞兼伤寒论》［5］、《杂病源流犀烛·卷八》［6］等数本著作。2）咽喉局部轻微肿大：代表性论述如《外科正宗·卷二》［7］中，“一妇人咽痛，微肿色白，吐咽不利，诊之脉亦细微，此中气不足、虚火假症也。用理中汤二服，其疼顿止”。相似观点可见于《经验良方全集·卷三》［8］、《疡医大全·卷十七》［9］等著作。3）咽喉局部肿大：代表性论述如《普济方·卷十九》［10］中，“半夏汤，治脉极虚寒……喉中介介如哽，甚则咽肿喉痹。半夏，川芎，细辛，附子（炮），干姜（炮），人参，当归（焙），甘草，桂，白茯苓，杏仁”。相似观点可见于《伤寒九十论·少阴证》［11］、《神仙济世良方·上卷》［12］等著作。“不肿”“微肿”“肿大”的描述应是针对扁桃体而言。大部分资料表明，“不肿”“微肿”的咽痛患者可考虑使用温里散寒方药。小部分资料则提示：“肿大”的咽痛患者也是可以考虑使用此类药物的。

2.4.2咽喉颜色咽喉颜色淡红或淡白：代表性论述如《验方新编·卷十七》［13］中“阴症喉痹……其症咽喉疼痛，既不红又不肿，或且微带白色……舌苔润而且滑，其脉沉而微细，乃足少阴肾经中寒症也……无论冬夏，当用四逆汤，姜附理中等汤自愈，切忌表散清降寒下等剂”。相似观点可见于《医碥·卷四》［14］《王旭高临证医书合编·退思集类方歌注》［15］《伤寒广要·卷二》［3］等数本著作。色“淡红”或“淡白”的描述应是针对咽后壁与扁桃体颜色而言。相关资料均表明：具有上述色泽特点的咽喉肿痛可考虑使用温里散寒方药。

2.4.3咽痛发作时间1）减轻常呈“日轻”的特点：代表性论述如《神仙济世良方·上卷》［12］中“人有得双蛾者，人以为热也。喉肿痛……然痛虽甚，至早少轻……再加寒凉之品，服之更甚”。相似观点可见于《临症验舌法·卷下》［16］。2）加重常呈“午前加重”的特点：代表性论述如《经验良方全集·卷三》［8］中“虚火者，色淡微肿……午前痛甚者，属阳虚，四君子汤加桔梗、麦冬、五味、当归……如不效，必加桂附，以为引导之用。”相似观点可见于《医碥·卷四》［14］。“日轻”“午前（上午9～12时）尤甚”的描述应是针对咽痛严重或发作时间而言。相关资料分别提示，具有上述特点的咽痛可考虑使用温里散寒方药。

3　讨论

咽痛不是温里散寒方药的禁忌证。《伤寒论》中的半夏散及汤证、通脉四逆汤证即是明证。惜仲景仅言可凭附子、干姜、桂枝、半夏等药物治疗咽痛，而此类咽痛的咽喉局部有何特点则并不明确。大部分资料均表明：以扁桃体无肿大或轻度肿大，咽后壁、扁桃体色淡红或淡白为特点的咽痛适合采取温里散寒方药治疗。“不肿不赤”是这类咽痛的主要特点。《实用中医诊断学》［17］与现行《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》［18］均支持这样的观点。但是，为什么“扁桃体肿大”也可以考虑使用此类方药；为什么在减轻或加重时间上会出现“日轻”或“午前尤甚”2种看似相抵触的结果呢？

名中医吴佩衡［19］、李可［19］、李统华［20］与张存悌［20］等多位先生均有以温里散寒方药治疗扁桃体Ⅰ度以上肿大或局部化脓的验案数则存世。其中，尤以李可先生凭四逆汤冷服治愈“扁桃体肿大至只见1条缝隙”的验案最具代表性。因此，我们可知“扁桃体肿大”也未必尽是热证，小部分古籍中的记载也能与当代医家独到经验相互映证。咽喉肿痛常被定义为1种火热之象，用以表明有热郁结在咽喉处，其病的证候属性则可为寒为热，患病之人又有强壮与羸弱之别。对于羸弱，尤其是素体气虚，阳虚的咽痛患者其病机常呈“阳虚阴寒盛”，夜晚属阴，白天属阳，早晨的时候相较于夜间阴气最盛的时候会有所减轻。“平旦人气生，日中阳气隆，日西阳气虚”（《素问·生气通天论》），人体阳气在1日之内的变化有如“正弦曲线”，日间在外在上，常会加强局部郁热。因此，笔者认为影响因素的来源是不一致的，2种说法均有一定的立论依据。