22例胎膜血管前置的产前超声诊断分析
2016-08-17宣兰萍张韩珉
宣兰萍 张韩珉
宁波市妇女儿童医院超声科(315012)
22例胎膜血管前置的产前超声诊断分析
宣兰萍 张韩珉
宁波市妇女儿童医院超声科(315012)
血管前置是指胎膜血管位于胎先露前方跨过宫颈内口或接近宫颈内口,是绒毛的异常发育所致[1]。前置的胎膜血管对创伤极敏感,尤其在胎膜破裂的时候,其内部的血管亦发生破裂,导致严重的胎儿出血和失血性贫血,一旦发生可引起高达75%的死亡率[1]。前置血管破裂或压迫是产科的危急症。因此,早期预防、及时诊断尤为重要。目前,产前超声是诊断血管前置最重要的方法。本文对本院经临床确诊的血管前置病例超声图像特点及彩色多普勒血流情况及其妊娠结局进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年5月~2015年5月在本院行产前超声检查的中晚孕期孕妇110 256例,均于本院分娩,均于产后对胎盘形态、脐带胎盘插入口、脐带有无胎膜下走形及分支情况进行仔细检查,最终确诊血管前置22例。22例平均年龄28.6(17~42)岁,超声检查时平均孕周25.2(21~37)周。其中单胎妊娠20例,双胎妊娠2例(单绒毛膜囊双羊膜囊1例,双绒毛膜囊双羊膜囊1例),初产妇14例,经产妇8例。
1.2 仪器及检测
采用GEVolusonE8、Philips IU22和AlokaF75彩色超声诊断仪,腹部探头频率3.5~5MHz,腔内探头频率5~7.5MHz。检查时孕妇平卧位,常规扫查胎儿各系统发育情况,测量生长指数,再扫查胎盘、胎盘脐带插入口、宫颈内口。当发现胎盘为副胎盘、分叶状胎盘或多叶状胎盘时,扫查胎盘附着位置,观察两胎盘间血管走形,判断胎膜血管有无跨过宫颈内口或接近宫颈内口。当发现脐带插入口位于胎盘边缘,甚至在胎膜上时,仔细扫查脐带插入胎膜后脐血管各个分支在胎膜下的走形,并追踪这些血管与宫颈内口的关系,观察有无胎膜血管前置。同时对宫颈内口横跨血管进行彩色多普勒和频谱多普勒检查。在常规腹部超声扫查诊断不明确时,加经会阴超声检查,如条件允许进一步做经阴道超声检查明确诊断。
2 结果
2.1 超声诊断
临床确诊血管前置22例,占同期接受产前超声检查孕妇0.02%(22/110 256)。产前超声检出20例,阳性预测值90.9%(20/22),漏诊2例(9.1%,2/22)。中孕期诊断16例(80%,16/20),晚孕期诊断4例(20%,4/20)。临床最终确诊的22例血管前置中,单胎妊娠20例(90.9%,20/22);双胎妊娠2例(9.1%,2/22),1例为双绒毛膜囊双羊膜囊双胎,1例为单绒毛膜囊双羊膜囊双胎。合并胎盘低置12例(54.5%,12/22),无中央型胎盘低置。22例血管前置超声表现分型:Ⅰ型(帆状胎盘并血管前置)15例,占68.2%(15/22);Ⅱ型(副胎盘合并血管前置)3例,占13.6%(3/22);Ⅲ型(分叶状胎盘合并血管前置)2例,占9.1%(2/22);Ⅳ型(脐带边缘性入口)2例,占9.1%(2/22)。此4型叠加彩色多普勒后均可见血流信号,脉冲多普勒可测得低速的脐静脉血流频谱或脐动脉血流频谱(频率与胎儿心率一致)。见图1、图2。
2.2 妊娠结局
产前超声正确诊断的血管前置20例均提前住院于孕34~37周行剖宫产,母儿均健康。漏诊2例,其中1例因临产后胎心异常紧急行剖宫产,胎儿存活,产后检查胎盘为帆状胎盘合并血管前置。另1例于阴道分娩时胎膜破裂后阴道大出血而导致胎儿死亡,产后检查胎盘为副胎盘合并血管前置。产前超声误诊的2例血管前置剖宫产时证实是脐带先露。 漏诊和误诊的4例均发生在孕晚期。
A:二维超声下显示宫颈内口矢状切面,可见胎盘附着后壁,脐血管前壁胎膜下走形跨过宫颈内口入胎盘 B:同一孕妇脉冲多普勒示宫颈内口上方血流信号为低速的脐静脉血流频谱
图1 帆状胎盘伴血管前置
A:宫颈内口矢状切面并叠加CDFI,可见连接前壁主胎盘与后壁副胎盘间的胎膜血管跨过宫颈内口 B:同一孕妇脉冲多普勒示宫颈内口上方胎膜血管为脐动脉血流频谱
图2 副胎盘伴血管前置
3 讨论
血管前置是非常罕见的产科疾病,其发生率为0.01%~0.08%[2]。本文资料中血管前置的发生率是0.02%。胎膜下血管因缺乏华通胶和胎盘的保护,呈裸露状态于宫颈内口或接近内口处胎膜下走形,当胎先露下降或胎膜突然撕裂,前置血管发生压迫或破裂,导致胎儿急性缺血缺氧伴胎心异常或消失,胎儿死亡等不良结局的发生。文献报道,血管前置一旦发生压迫或破裂,围生儿死亡率可高达75%~100%[3]。本资料中漏诊的2例血管前置,其中1例临产后胎膜血管受到胎先露的压迫后胎心监护出现异常,吸氧后多次观察未见好转,于产房手术室紧急行剖宫产,胎儿存活。另1例阴道分娩时人工破膜后大出血,胎儿娩出时死亡。据报道血管前置如能在产前得到诊断,胎儿存活率达97%,而未能诊断的存活率仅44%[4]。临床诊断血管前置多在临产后宫颈口扩张时触及搏动的血管,但此时宫颈口扩张,前置的血管受到压迫或破裂的风险已显著增加。
血管前置的确切病因并不明确,一般认为帆状胎盘、低置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、多叶胎盘及多胎妊娠等常合并发生血管前置[5]。彩色多普勒超声可将血管前置分为4型[6]:Ⅰ型为脐带帆状附着型,发生率为0.28%[7],其彩色多普勒超声表现为胎盘呈帆状,脐带帆状附着系指脐带附着在胎膜上,脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘,当血管穿过子宫下段或跨过子宫颈内口时则成为前置血管;Ⅱ型为副胎盘型,彩色多普勒超声显示主胎盘与副胎盘之间可见血管连接,连接的血管跨越子宫颈内口;Ⅲ型为分叶胎盘型,彩色多普勒超声显示连接两叶胎盘的血管跨越子宫颈内口;Ⅳ型为脐带胎盘边缘附着型,彩色多普勒超声显示胎盘边缘血管跨越子宫颈内口。本资料中有15例为胎盘帆状附着,3例为副胎盘,2例为分叶状胎盘,2例为边缘性脐带入口。血管前置双胎妊娠发生率较单胎妊娠高,约10% 的血管前置发生于双胎妊娠[8]。当超声发现帆状胎盘、球拍状胎盘、副胎盘、双叶胎盘、多叶胎盘、胎盘低置及双胎妊娠,一定要重点扫查脐血管走形情况,脐带胎盘插入口位置以及宫颈内口上方、胎先露前方是否有血管前置。
血管前置超声诊断金标准[9]:于宫颈内口上方或周边探及细束状血管回声,壁薄纤细,缺少螺旋,位置较固定,单条或多条平行或交错走行,最终汇集于胎盘内,频谱多普勒示低流速脐静脉血流流速曲线或脐动脉血流流速曲线(频率与胎儿心率相同)。本组中,产前超声正确诊断血管前置20例,中孕期诊断的16例超声检查时为21~28孕周,此阶段羊水充沛,胎儿活动空间大,胎盘附着位置、数目、形态、厚度及脐带胎盘入口、宫颈内口可清晰显示,均由腹部超声完成诊断。晚孕期诊断4例均于孕29~33孕周作出诊断,此时胎儿未紧贴宫壁,胎先露下降未全,与宫颈内口仍可见间隙,而腹部超声扫查胎盘、脐带插入口、宫颈内口时出现了疑惑,3例加做了经会阴超声,其中1例进一步做了阴道超声明确诊断。漏诊2例发生在妊娠34和36周,均首次来本院检查,晚孕期时受胎儿体位限制、胎先露下降、胎儿头颅及肢体骨骼声影遮挡,羊水相对不够充裕等多方面的因素影响,超声扫查脐带胎盘入口、宫颈内口极困难,且临床没有任何症状怀疑血管前置而未引起重视,没有进一步加做经会阴或阴道超声明确诊断,导致漏诊。误诊2例发生在孕35周和37周,腹部超声扫查胎盘附着于后壁,胎儿整体紧贴胎盘,脐带插入口显示不清,胎先露紧贴宫颈内口,腹部超声扫查宫颈内口上方可见脐血管回声,加做会阴超声时发现紧贴宫颈内口可见脐血管回声,之后两次复查脐血管未发生变化,所以超声诊断帆状胎盘伴血管前置可能,均提前剖宫产。后证实脐带于胎盘中央处插入伴脐血管先露,由于产前的误诊增加了孕妇剖宫产及早产风险。
临床上,血管前置还需与脐带先露、脐带脱垂、子宫下段及宫颈静脉曲张等多种情况进行鉴别诊断,减少假阳性的出现。脐带先露指脐带出现在宫颈内口上方胎先露前方,类似血管前置,但先露的脐带有华通胶的保护,呈螺旋状结构,当鉴别不清可嘱孕妇活动后再次检查,可观察到先露的血管位置发生变化且飘离宫颈内口。本组中误诊脐带先露为血管前置2例,均因晚孕期先露的脐血管紧贴宫颈内口,脐带螺旋状结构不清,胎儿胎动及羊水相对少,复查后脐血管位置未发生变化。脐带脱垂是指宫颈管扩张,脐带进入宫颈管甚至阴道内。子宫下段及宫颈静脉曲张,曲张的血管位于宫颈或子宫下段肌层,叠加彩色多普勒与其伴行的动脉为母体动脉频谱。特别注意当胎膜下血肿伴发血管前置时,血肿覆盖宫颈内口,可能漏诊血管前置,此时可用彩色多普勒超声鉴别或当血肿吸收后再复查超声可能发现血管前置。
加拿大妇产科协会制定的血管前置的处理指南指出,产前诊断血管前置时,应于妊娠35~36周时行选择性剖宫产术,并提前使用皮质类固醇促进胎肺成熟;一旦发生阴道流血,即使是少量流血或胎膜早破时,应立即住院结束妊娠[3]。国内专家建议在促胎肺成熟后于孕37~38 周终止妊娠[10]。本资料显示,产前超声诊断的20例血管前置均提前住院于妊娠34~37周行剖宫产,均未出现阴道出血及胎心异常等情况,母儿结局良好。漏诊1例因临产后胎心监护出现异常紧急行剖宫产,新生儿存活。另1例阴道分娩大出血新生儿死亡,造成了不良妊娠结局的发生。
综上所述,产前超声仍是目前诊断血管前置简单、方便又可靠的方法,尤其是中孕期超声,其诊断正确率极高。不管中孕或晚孕期时,当腹部超声不能明确排除血管前置时,建议进一步行经会阴或阴道超声排除血管前置,保证胎儿分娩时的安全,降低围产儿的死亡率。
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[责任编辑:张 璐]
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