初产妇产后早期盆腔器官脱垂相关影响因素分析

李 旻 张 巧

北京医院妇产科(100730)

·临床研究·

初产妇产后早期盆腔器官脱垂相关影响因素分析

李 旻 张 巧*

北京医院妇产科(100730)

目的：探讨不同因素对自然分娩初产妇产后早期盆腔器官脱垂(POP)的影响，为盆底功能障碍性疾病(PFD)的早期防治提供临床依据。方法：选取2015年2～10月在北京医院自然分娩并参加产后盆底功能检查的初产妇281例，分别在产后42～60d进行盆底功能评估和POP-Q评分，分析不同因素对产妇产后POP的影响。结果：自然分娩的初产妇产后发生POP 134例(47.7%)，其中阴道前壁膨出79例(59.0%)，阴道后壁膨出26例(19.4%)，轻度子宫脱垂29例(21.6%)。多因素分析显示，①与孕期体重增加<10kg的产妇相比，体重增加15～19.9kg的产妇产后早期POP的发生率显著升高(OR=2.16，95%CI：1.05～3.07)；②与分娩时体重指数(BMI)18.5～24.0的产妇相比，BMI≥28的产妇产后发生POP的风险显著增加(OR=1.10，95%CI：1.02～2.14)；③与第一产程<3h相比，第一产程3～6h的产妇产后早期发生POP的风险降低(OR=0.09，95%CI：0.03～0.86)，但第一产程时间>12h时，产后POP的风险显著增加(OR=1．24，95%CI：1.05～2.45)；④与第二产程时间≤1h相比，第二产程>1h产后早期POP的风险显著增加(OR=1.72，95%CI：1.15～3.33)。结论：自然分娩的初产妇产后早期POP发生率高，与妊娠和生产相关的多种因素有关。应加强围产期盆底知识宣教和训练，做到早期防治，以减少远期PFD 的发生。

初产妇；盆底功能障碍性疾病；自然分娩；盆腔器官脱垂

女性盆底功能障碍性疾病(PFD)主要表现在盆腔器官脱垂(POP)、尿/粪失禁、膀胱过度活动症和性功能障碍所引发的相关临床症状[1-2]。在发展中国家，盆腔器官脱垂(POP)、尿失禁和粪失禁的发生率分别是19.7%、28.7%和6.9%[3]。妊娠和分娩是造成PFD的重要原因[2-3]，约50%阴道分娩的妇女在常规妇科检查时会发现有不同程度的盆腔器官脱垂[2-3]。本研究对自然分娩的初产妇进行产后早期POP评估，旨在发现与POP相关的影响因素和可能的保护因素，为减少PFD的发生提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选择2015年2～10月在北京医院自然分娩并参加产后盆底功能检查的初产妇。入选条件：①单胎妊娠，初次分娩；②产后42～70d、恶露干净；③无阴道炎及泌尿系感染；④无慢性咳嗽史、漏尿史、慢性便秘史和盆腔手术史；⑤排除孕前盆腔器官脱垂和尿失禁家族史；⑥排除妊娠。

1.2 研究方法

1.2.1 盆底肌力的检测 采用法国PHENIX 系列神经肌肉刺激治疗仪(型号USB2)行盆底功能筛查。检测方法：产妇排空膀胱后取仰卧位，将电子压力探头放入受检者阴道内，嘱其用力收缩盆底肌肉，同时避免收缩腹部及大腿肌肉，分别测定盆底深浅层肌(包括Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维)的肌力。

1.2.2 诊断标准 POP评估采用POP-Q评分法[4]：在安静环境下，受试者自主排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴和尿道外口，嘱受试者做Valsalva动作(屏气用力)进行POP-Q定量测定。盆底肌力分级：Ⅰ类肌纤维肌力以阴道肌肉收缩的持续时间分级，收缩曲线达到生物反馈模块≥40%为合格，持续0、1、2、3、4 秒的肌力分别为0、1、2、3、4级，持续≥5秒的肌力为Ⅴ级；Ⅱ类肌纤维肌力以阴道肌肉收缩的次数分级，收缩曲线达到生物反馈模块≥60%为合格，完成0、1、2、3、4、5次分别为0、1、2、3、4、5级[5]。其中任一项肌力≤3级即为肌力异常。体重指数(BMI)=体重/身高2(kg/m2)。以中国肥胖问题工作组制定的中国成年人BMI<18．5为消瘦，18.5≤BMI<24为正常，24≤BMI<28为超重，BMI≥28为肥胖。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

筛查初产妇共418例，其中自然分娩303例，排除阴道手术产及不完整数据后，共有281例纳入分析。初产妇年龄30.0±2.9(18～40)岁。134例(47.7%)发生了POP，其中阴道前壁膨出79例(59.0%)，阴道后壁膨出26例(19.4%)，子宫脱垂29例(21.6%)。阴道前壁膨出主要以I度为主74例(93.7 %)，II度为5例(6.3%)。子宫脱垂和阴道后壁膨出全部为I度。

2.2 盆底肌力分布情况

盆底肌力正常112例(39.9%)，异常169例(60.1%)。肌力异常分级情况见表1。

表1 初产妇产后早期盆底肌力异常分级情况[例(%)]

2.3 自然分娩初产妇产后早期POP的单因素分析

将可能与POP有关的年龄、孕次、分娩孕周、产时BMI、孕期增加体重、第一产程时间、第二产程时间、总产程时间、新生儿体重和顺产方式 10大类变量进行单因素分析。结果显示，分娩时BMI(χ2=21.041，P<0.001)、孕期体重增加(χ2=8.666，P=0.034)、第一产程时间(χ2=21.364，P<0.001)和第二产程时间(χ2=15.759，P<0.001)与产后早期POP相关，见表2。

表2 自然分娩的初产妇产后早期POP影响因素的单因素分析

2.4 自然分娩初产妇产后早期POP多因素分析

以POP作为因变量(无=0，有=1)，将单因素分析中与POP有统计学关联的变量及其他尽管无统计学关联但有重要临床意义的变量都纳入logistic逐步回归模型，包括：年龄、孕次、孕周、产时BMI 值、孕期体重增加、第一产程时间、第二产程时间、胎儿体重及顺产方式(包括侧切和撕裂两类)。其中，二分类变量以0、l赋值，多分类变量以哑变量形式纳入分析(筛选变量的标准为α入=0.05，α出=0.10)。与孕期体重增加<10kg的产妇相比，体重增加15～19.9kg的产妇产后早期POP的发生率显著升高(OR=2.16，95%CI：1.05～3.07)；与分娩时BMI 18.5～24.0kg/m2的产妇相比，BMI≥28.0kg/m2的产妇产后发生POP的风险显著增加(OR=1.10，95%CI：1.02～2.14)；与第一产程<3h相比，第一产程3～6h的产妇产后早期发生POP的风险降低(OR=0.09，95%CI：0.03～0.86)，但第一产程时间≥12h时，产后POP的风险显著增加(OR=1．24，95%CI：1.05～2.45)；与第二产程时间≤1h相比，第二产程>1h产后早期POP的风险显著增加。见表3。

表3 自然分娩初产妇产后早期POP多因素logistic回归分析

3 讨论

PFD已成为全球女性不容忽视的社会健康问题，80岁以前约11%的妇女至少会因POP或尿失禁接受一次手术治疗[6]。POP严重影响妇女的生活质量并带来社会经济负担。尽管PFD的发病原因较复杂，但目前研究认为妊娠与分娩是导致远期PDF的重要原因[7]。因此对阴道分娩的产妇加强围产期管理，开展产后盆底功能筛查，早期发现和干预产后POP，对有效防治PFD有积极意义。

本研究显示自然分娩的初产妇在产后早期呈现高盆底肌力异常率(60.1%)和高POP发生率(47.7%)。自然分娩后POP发生率高在以往研究中也有报道：Sze等[8]报道50名初产妇产后6周内发生POP的比率为52%，而且POP的分级为II度甚至更差。O’Boyle[9]等也报道62名初产妇中2/3在产后发生POP。本研究POP发生率为47.7%，与文献报道的产后6周到1年POP的发生率33%～79%相一致。

妊娠和分娩是POP明确的危险因素[7]。在妊娠过程中，激素水平变化和妊娠子宫对盆底逐渐增加的压力均与盆底松弛有关。分娩导致盆底组织机械性变形，这种变形会损伤盆底连接组织和肌肉支持结构以及供应这些结构的神经和血管[10-13]。而这些改变可能导致相应盆底肌功能暂时或持久的变化。有研究显示：一次分娩后POP的风险增加8倍；3次分娩后POP风险增加20倍[12-13]；产后的POP-Q评分是预测远期POP的一个重要因素[14]。

本研究结果显孕期体重增加15～19.9kg和分娩时高BMI显著增加产后早期POP的发生风险。以往的研究也发现当产妇分娩时BMI值≥30时，产后POP发生风险会显著增加[10-14]。提示孕期维持合理的体重增长对于保护盆底支持结构非常必要。但是本研究在孕期体重增加≥20kg的产妇中并未发现产后POP的显著增加。分析原因，可能因为体重增加≥20kg入组病例较少仅38例，此组两者之间的关系需增加病例后再进一步探究。

本研究对产程时间与产后POP相关性进行了分析。结果显示：第一产程≥12h和第二产程>1h都是产后POP的危险因素。既往文献报道第二产程时间与盆底损伤和产后POP密切相关[11，14-15]。分娩过程中胎头对盆底和阴道侧壁的压力会导致肛提肌损伤，尤其是第二产程中产妇屏气加腹压使盆底支持结构受到的压力进一步增加[15]。当压迫时间延长时，盆底肌的损伤会继续加重，从而导致与产伤相关的POP发生。虽然第一产程时间与POP的相关性在既往文献中鲜有研究和报道，本文对两者关系的研究结果显示第一产程3～6h是产后POP的保护因素。提示如果要减少产后POP的发生风险，除了要适当缩短第二产程时间外，维持合理的第一产程时间长度也具有重要的临床意义。

尽管产后盆腔器官脱垂报道主要是阴道前壁脱垂[11，14]，本研究也未发现会阴侧切显著增加产后POP的发生率，但是会阴裂伤及会阴侧切仍是造成盆底连接结构损伤的原因之一。特别是会阴III度裂伤，如果不能及时发现并正确缝合，或者裂伤不能I期愈合，都有可能造成粪失禁和后壁膨出。对于I-II度会阴裂伤，也需要良好的愈合，以减少伤口感染和瘢痕的发生，而这些都可能会影响盆底功能及产妇的生活，如局部疼痛等。所以提高助产技术水平对于减少盆底支持结构的损伤非常重要。另外本研究结果虽然不支持新生儿出生体重与POP的相关性，但因研究中纳入巨大儿病例仅有13例，两者之间关系需待增加病例数后进一步研究。

本研究的局限性是在收集临床资料的同时未进行POP症状的生活量表调查。所以产后POP仅为盆底支持结构的改变，它与临床POP症状的关系尚待进一步确定，以更好地理解POP症状的产生。

有关研究显示：阴道分娩的产妇，尿失禁和POP的风险随分娩次数增加而增加，即使是剖宫产，它对盆底的保护作用也会随着分娩次数的增加而消除[16]。此外，与女性PFD密切相关的是性功能障碍。Klein 等[17]报道，约70%的阴道分娩的产妇在产后3个月对性生活不满意。随着中国二孩政策的全面放开，中国女性的PFD和POP的人数会随着妊娠分娩次数的增加而迅速增加,并将成为中国女性普遍存在和亟待解决的健康问题和社会问题。在《2014盆底器官脱垂的中国诊治指南(草案)》[18]中盆底康复治疗和生活方法干预已被作为盆底器官脱垂一线治疗方法进行推荐。因此，加强育龄妇女围产期盆底知识的宣教、指导孕期体重的合理增长、进行正确的盆底训练、及时开展产后盆底筛查和PFD的早期诊断，对于减少POP的发生，提高中国女性生活质量有非常重要的意义。

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[责任编辑：张 璐]

Study on related influencing factors of pelvic organ prolapse in early postpartum period among primiparous women

Li Min, Zhang Qiao

DepartmentofGynecologyandObstetrics，BeijingHospital,Beijing100730

Objective: To investigate risk factors of pelvic organ prolapse (POP) in early postpartum period among primiparous women after spontaneous delivery, and to provide clinical evidence for preventing Pelvic floor dysfunction (PFD) early. Method: From February to October 2015, a total of 281 primiparous women after spontaneous delivery were recruited. Pelvic organ prolapse was assessed at 42 days or 60 days postpartum, using the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) system. The related factors for POP were analyzed. Result: The incidence of postpartum POP among 281 women was 47.7% (134 cases), including 79 cases (59.0%)of anterior vaginal wall prolapse, 26 cases(19.4%) of vaginal wall prolapse and 29 cases (21.6%)of uterine prolapse. Results from logistic regression analysis showed that compared with the maternal weight gain 10 kg gain during pregnancy, the incidence of early POP postpartum of women with the weight gain 15-19.9 kg was significantly higher(OR=2.16，95%CI：1.05-3.07); Compared with women whose body mass index (BMI) were18.5-24, women with BMI more than 28 had higher risk of early POP postpartum(OR=1.10，95%CI：1.02-2.14); Compared with women whose first stage of index birth was 3 hours, women whose first stage was 3-6 hours had significantly higher risk of early POP postpartum(OR=0.09，95%CI：0.03-0.86), and length of more than 12 hours, risk of early POP postpartum was significantly increased (OR=1．24，95%CI：1.05～2.45); Compared with woman whose length of second stage of index birth was less than 1 hour, woman with length of second stage of index birth more than 1 hour had significantly higher risk of early POP postpartum (OR=1.72，95%CI：1.15-3.33) .Conclusion: The incidence of postpartum POP among primiparous women after spontaneous delivery was high, and postpartum POP is relevant to a variety of factors of pregnancy and the delivery. Propaganda of knowledge of perinatal pelvic floor and training should be strengthened. Early prevention can reduce the long-term PFD.

Primiparous women；Pelvic floor dysfunction；Spontaneous delivery；Pelvic organ prolapsed

2016-02-29

2016-05-09

*通讯作者：q.zhang@yahoo.com

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.06

*Correspondingauthor:ZhangQiao,Email:q.zhang@yahoo.com