增加长效GnRH-a垂体降调节时间及剂量对改善IVF-ET结局的临床研究

江成龙 张昌军

湖北医药学院附属人民医院生殖医学中心( 十堰，442000)

·临床研究·

增加长效GnRH-a垂体降调节时间及剂量对改善IVF-ET结局的临床研究

江成龙 张昌军*

湖北医药学院附属人民医院生殖医学中心( 十堰，442000)

目的：探讨研究增加长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)垂体降调节时间及剂量对改善体外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠率和活产率的影响临床效果。方法：回顾性分析494例IVF-ET494个IVF-ET周期，根据长效GnRH-a剂量不同分为3.75mg组(n=211)和1.25mg(n=283)组。3.75mg组于月经第三天天单次注射给予长效GnRH-a3.75mg，单次注射，35天d后开始予Gn促排卵；1.25mg组于前次月经周期的黄体期单次注射予长效GnRH-a 1.25mg单次注射，12-14天后开始予Gn促排卵。比较2组两组患者促排卵天天数，促性腺激素(Gn)使用量，获卵数，胚胎数，优胚率，种植率，临床妊娠率和活婴分娩率。结果：3.75mg组促排卵天数，Gn用量，获卵数，胚胎数，移植胚胎数均显著低于1.25mg组(P<0.05)，胚胎种植率、临床妊娠率和活产率显著高于1.25mg组(P<0.05)。结论：使用3.75mg长效GnRH-a垂体降调节行IVF-ET，延迟Gn启动时间至35天d可以增加妊娠率和活产率并，且不增加Gn剂量。

垂体降调节；长效GnRHa；妊娠率；活产率

在移植前月经周期的黄体中期使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)进行垂体降调节是体外受精胚胎移植(IVF-ET)超促排卵中的经典方案。对于GnRH-a的使用剂量和时间存在较大争议[1-2]。GnRH-a制剂分为长效和短效两种，长效制剂为3.75mg/支。因为顾虑标准剂量可能对垂体卵巢抑制过度，故此在早期国内文献中多研究如何减低GnRH-a剂量，以减少促性腺激素激素(Gn)的使用，从而降低治疗费用[3-4]。但近年随着GnRH-a对卵泡发育和子宫内膜容受性改善作用的研究[5-7]，学者们开始探索增加GnRH-a剂量、延迟Gn启动时间以改善IVF-ET的妊娠结局[8-10]。本文回顾性分析本中心长方案垂体降调节临床资料，探讨长效GnRH-a从1.25mg增加到3.75mg，Gn启动前降调节时间从14d延长到35d对IVF-ET结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月～2015年3月在本院生殖医学中心进行常规IVF-ET的494个周期的临床资料，根据长效GnRH-a(3.75mg/支,达菲林，法国益普生公司)使用剂量不同分为3.75mg组和1.25mg组。纳入标准：患者年龄21～45岁；不孕年限1～18年；血清基础卵泡刺激素(FSH)<10U/L；双侧卵巢基础窦卵泡计数>5个。排除标准：宫腔病变如宫腔粘连、黏膜下肌瘤；子宫畸形如双子宫、单角子宫、双角子宫等；既往促排卵卵巢反应不良；严重心、肝、肾疾病患者。

1.2 降调节及超促排卵方案

3.75mg组在月经第3天单次注射长效GnRH-a3.75mg，35d后开始每日肌注基因重组卵泡刺激素(rFSH，75U/支,德默克雪兰诺公司)或尿促性腺激素(HMG, 75U/支,珠海丽珠公司)150 U促排卵。1.25mg组于前次月经周期的黄体期单次注射长效GnRH-a 1.25mg，月经周期第3～5d开始予rFSH / HMG 150-225U超促排卵。当≥2个卵泡直径达18～20mm停用rFSH或HMG，当日晚9时注射绒毛膜促性腺素(hCG，珠海丽珠公司)5000～10 000 U,34～36h 后阴道超声引导下经阴道穿刺取卵行IVF/ ICSI，于受精后72h移植优质胚胎1～3枚。移植后肌注黄体酮(浙江仙琚制药生产)40～80mg/d支持黄体。移植后16d 化验血、尿hCG,移植后4 周行B 超检查，见孕囊及原始心管搏动为临床妊娠(包含异位妊娠)。活产率活婴分娩周期数/移植周期数。

1.3 内分泌激素测定

在Gn日、hCG日全自动化学发光法(BECKMAN COULTER ACCESS2)检测FSH、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，试剂批内及批间差异10%以内。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

两组对象年龄、不孕时间、体重指数(BMI)、不孕病因分布比较差异均无统计学意义(P>0．05)，见表1。

表1 两组对象一般情况比较

2.2 促排卵参数及妊娠结局

3.75mg组降调时间(开始GnRH-a降调至Gn启动时间)多于1.25mg组(P<0.05)。Gn使用时间、Gn使用总量、获卵数、2PN率(受精率)、移植胚胎数等3.75mg组少于1.25mg组(P<0.05)。Gn日LH水平、hCG日E2水平3.75mg组低于1.25mg组(P<0.05)，而 Gn日E2水平3.75mg组高于1.25mg组(P<0.05)。种植率、临床妊娠率和活产率3.75mg组高于1.25mg组(P<0.05)。hCG日内膜厚度、优胚率、流产率、异位妊娠率两组无统计学差异(P>0.05)。见表2。

3 讨论

长效GnRH-a降调节中GnRH-a的使用剂量一直是研究的热点，考虑到3.75mg剂量过大，对垂体抑制过深，因而会增加Gn使用剂量，增加卵巢反应不良的发生率，国内大多数研究是探讨降低GnRHa的使用剂量，以寻求达到抑制早发LH峰的最低有效剂量，最大限度地减少垂体-卵巢轴过度抑制的可能性，以减少外源性Gn的使用量[1]。有研究表明1.875mg(1/2支)、1.25mg(1/3支)、1mg、0.93mg(1/4支)、0.75mg长效GnRH-a均可以达到在超促排卵中抑制早发LH峰的作用[2]。本研究采用全量3.75mg长效GnRH-a进行垂体降调节，自然无需担心垂体降调节不彻底，而是要考虑过低的LH可能对卵泡的发育带来不利影响[1]。因此在超促排卵时，选用添加有LH的 HMG促排卵，一方面添加LH，另一方面降低治疗费用。结果显示3.75mg组的LH水平由Gn日低于1.25mg组到hCG日与1.25mg组无统计学差异，其原因在于一方面与较多使用HMG，另一方面与延迟Gn启动时间，垂体功能部分恢复功能有关[9]。

采用全量GnRH-a降调节还基于一个更重要的原因，增加GnRH-a剂量和延长GnRH-a垂体降调节的时间可能通过增加某些细胞因子如整合素、白细胞介素、生长因子等的表达提高子宫内膜容受性[5]。研究表明，子宫内膜异位症患者在接受IVF助孕前采用3～6个月的长效GnRH-a降调节处理可以显著增加临床妊娠率[11]。本中心以往研究显示增加GnRH-a的剂量可以改善IVF-ET妊娠率[12]。在冻融胚胎移植内膜准备中，GnRH-a联合激素替代周期较不用GnRH-a的激素替代周期种植率和妊娠率有显著提高[13-14]。因此推测加深垂体降调节有助于改善卵母细胞质量和子宫内膜种植环境，从而提高IVF-ET妊娠率。本研究显示，全量3.75mg长效GnRH-a垂体降调节与1.25mg长效GnRH-a降调节相比，尽管获卵数有所减少，但是优胚率没有降低，在移植胚胎数减少的前提下，种植率、妊娠率和活产率得到显著增加。

GnRH-a降调节剂量增加是否一定会增加外源性Gn剂量，早期的报道多认为GnRH-a剂量与Gn使用时间和剂量正相关[2]。但最近有研究报道与标准长方案相比，通过延迟Gn启动时间，Gn剂量不但不会增加，反而有减少趋势[9，15-16]。本研究中3.75mg组的Gn使用天数和剂量并没有显著增加，一方面源于降低了预期获卵数，减少启动Gn剂量，因而减少了Gn剂量，相应减少了hCG日E2水平，降低了卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险。另一方面与延迟Gn启动时间有关。文献报道GnRH-a对垂体的抑制时间为4～6周[1]，任建枝等[8]在全量GnRH-a垂体降调节28d开始启动Gn促排卵，获得较好的妊娠率和活产率，整个促排卵过程中并没有出现早发的LH峰。马黔红等[17]认为长效GnRH-a垂体降调节后延迟Gn启动时间有利于减少卵巢刺激时间和Gn剂量，增加IVF-ET妊娠率。本研究将Gn启动时间延迟到注射GnRH-a后的35d，是国内文献报道的Gn启动时间最迟的，所有患者在注射hCG日前均未出现早发LH峰。由于延迟Gn启动时间，垂体功能恢复较快， Gn使用剂量和Gn使用时间反而较1.25mg组少，达到了增加GnRH-a剂量而不增加Gn剂量和时间的良好效果。

总之，本研究显示全量GnRH-a垂体降调节35d后启动Gn促排卵，与1/3剂量GnRH-a降调节相比，在不增加Gn剂量和时间并达到良好垂体降调节效果的前提下改善IVF-ET妊娠率和活产率。GnRH-a改善内膜容受性的机制还有待进一步研究。

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[责任编辑：张 璐]

Increasing pituitary down-regulation time and depot gonadotropin-releasing hormone agonist dose can improve the pregnancy rate and the live-birth rate during in vitro fertilization treatment

Jiang Chenglong, Zhang Changjun

ReproductiveMedicineCenter,Affiliatedhospitalofpeople,HubeiUniversityofMedicine,Hubei442000

Objective: To evaluate the effects of a prolonged duration of depot gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH-a) in pituitary downregulation for controlled ovarian hyperstimulation (COH) on the pregnancy rate and live-birth rate in women undergoing in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET). Methods: In this retrospective study，494 IVF/ICSI-ET cycles were divided into groups 3.75mg(n=211) and groups 1.25mg(n=283) . Gonadotropins(Gn) were injected 35days after GnRHa 3.75mg was given in 3.75mg group while 12-14days after GnRHa 1.25mg was given in 1.25mg group . The dose and the days of the Gn, the pregnancy rate and the live-birth rate were analyzed. Result: The days and dosage of Gn therapy were less in group 3.75mg than in groups 1.25mg (P< 0.05)but the pregnancy rate and the live-birth rate were greater(P< 0.05) . Conclusions: Increased pituitary down-regulation time to 35 days and increased depot gonadotropin-releasing hormone agonist dose to 3.75mg can improve the pregnancy rate and the live-birth rate in in vitro fertilization treatment but not increase the dose of the Gn.

Pituitary downregulation；Depot GnRHa； Rate of pregnancy；Rate of live birth

湖北医药学院重点学科建设经费项目资助(2014XKJSSJ08)

2016-03-21

2016-05-11

*通讯作者：syjiangcl@163.com

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.06

*Correspongdingauthor:ZHANGChangjun,Email:syjiangcl@163.com