血液透析联合血液灌流治疗对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗与营养状态的影响效果分析

刘丽敏

(河北省衡水市第四人民医院，河北 衡水　053000)



血液透析联合血液灌流治疗对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗与营养状态的影响效果分析

刘丽敏

(河北省衡水市第四人民医院，河北 衡水053000)

摘要：目的探讨血液透析联合血液灌流治疗对终末期糖尿病肾病( ESDN)患者胰岛素抵抗与营养状态的影响效果。方法126例ESDN患者，按照随机数字表法分为血液透析联合血液灌流治疗组(简称观察组)以及血液透析联合血液透析滤过治疗组(简称对照组)，每组各63例。观察治疗前后两组患者的胰岛素抵抗情况[葡萄糖(FBG)、胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(Homa-IR)]、营养状态评估[主观综合性营养评估(SGA)、体重指数( BMI) 、肱三头肌皮褶厚度( TSF)]以及免疫因子测定[C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF - a)、白介素-6(IL -6)]。结果治疗前，两组患者的FBG、FINS、Homa-IR、SGA、BMI、TSF、CRP、TNF-a以及IL-6比较，均差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与对照组比较，观察组患者的FBG、FINS、Homa-IR、CRP、TNF-a以及IL-6水平均降低明显，SGA、BMI以及TSF均升高明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论血液透析联合血液灌流治疗可有效改善ESDN患者胰岛素抵抗现象及营养状态，清除炎症介质，具有较好的临床推广价值。

关键词：糖尿病肾病;肾透析;血液透析滤过;治疗结果

终末期糖尿病肾病(ESDN)常出现胰岛素抵抗以及微炎症状态，进而导致如贫血、营养不良等并发症而影响患者的生活质量，甚或是生存率[1]，近年来学者大多将关注点集中于对非单一病因血液净化患者的胰岛素抵抗以及营养状态的研究之中[2-3]，甚少涉及单一病因的血液净化患者的研究之中，故本文以此为切入点，以期探讨血液透析联合血液灌流对ESDN患者的胰岛素抵抗即营养状态的影响，现将结果汇报如下。

1　资料与方法

1.1研究对象诊断标准：以世界卫生组织(WHO)制定的“糖尿病”的诊断标准进行诊断；糖尿病肾病的诊断标准则依据肾脏病理或临床症状进行诊断。

纳入标准：(1)年龄：30～80岁；(2)符合诊断标准，且接受维持性血液透析治疗6个月以上者；(3)患者意识清楚，知晓研究内容，签署知情同意书。

排除标准：(1)有其他肾脏疾患者；(2)近期出现急性心血管事件、感染者；(3)正在使用影响胰岛素指标的药物和(或)激素者；(4)有严重精神疾患者；(5)妊娠及哺乳期妇女；(6)出现严重并发症，不能耐受者。

根据上述标准，自2012年12月至2013年12月共将衡水市第四人民医院收治的126例ESDN患者作为研究对象，纳入研究。

1.2病例分组根据临床前瞻性研究原则，将所有患者按照随机数字表法分为两组，即：血液透析联合血液灌流治疗组(简称观察组)以及血液透析联合血液透析滤过治疗组(简称对照组)，每组各63例。

1.3一般资料观察组患者中男41例，女22例；年龄：48～80岁，平均(64.5±3.8)岁；糖尿病病程：5～18年，平均(9.8±0.5)年；血液透析时间：1.2～7.8年，平均(2.5±0.3)年。对照组患者中男43例，女20例；年龄：51～78岁，平均(63.8±3.2)岁；糖尿病病程：7～22年，平均(10.2±0.7)年；血液透析时间：1.6～8.3年，平均(2.9±0.4)年。

经统计学的分析，在性别、年龄、糖尿病病程、血液透析时间的一般资料上比较，差异无统计学意义，具有较好可比性。

1.4治疗措施观察组：予以患者每周2次常规血液透析后进行血液透析联合血液灌流1次，其中血液透析采用血液透析机(生产厂家：德国费森尤斯，型号：4008 B型)，透析器采用1.4 m2聚矾膜透析器(生产厂家：佩尼公司)，血液灌流采用树脂灌流器(生产厂家：珠海丽珠医用生物材料有限公司，型号：HA130型)，具体为将灌流器串联在透析器之前，先进行灌流、透析2 h，而后待达到饱和后将灌流器取下，继续进行透析2 h，将血管通路予以肝素抗凝，透析液流量设定为500 mL·min-1，透析开始后可将血流量保持在200～250 mL·min-1，控制尿素清除指数、标准蛋白分解率。

对照组：予以患者每周进行2次血液透析治疗，1次血液透析滤过治疗，4 h/次，其中血液透析治疗同“观察组”，血液透析滤过采用滤过器(生产厂家：日本尼普洛株式会社，型号：PES-150DS型)。

1.5观察指标胰岛素抵抗情况：予以稳态模型胰岛素抵抗指数(Homa-IR)进行评价，其根据公式[葡萄糖(FBG,mmol·L-1) ×胰岛素(FINS,uIu/mL)]/22.5进行计算。其中FBG 在清晨空腹抽取静脉血进行血糖仪测定，FINS采用放射免疫法测定。

营养状态评估：在治疗前后对两组患者分别采用主观综合性营养评估(SGA)、体重指数( BMI) 、肱三头肌皮褶厚度( TSF)进行比较。

免疫因子测定：采用ELISA法测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)，试剂盒均购自上海森雄科技实业有限公司。

1.6统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对本研究中的所有数据进行整理与分析，计量与计数资料分别采取不同的检验方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者胰岛素抵抗情况比较治疗前，两组患者的FBG、FINS以及Homa-IR比较，均差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与对照组比较，观察组患者的FBG、FINS以及Homa-IR均降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

2.2两组患者的营养状况比较治疗前，两组患者的SGA、BMI以及TSF比较，均差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与对照组比较，观察组患者的SGA、BMI以及TSF均升高明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表1　两组患者胰岛素抵抗情况比较±s

注：与对照组比较，aP<0.05。

表2　两组患者的营养状况比较±s

注：与对照组比较，aP<0.05。

表3　两组患者的免疫因子水平比较

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.3两组患者的免疫因子水平比较治疗前，两组患者的CRP、TNF-a以及IL-6比较，均差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与对照组比较，观察组患者的CRP、TNF-a以及IL-6水平均降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

3　讨论

既往研究证实，ESDN患者中出现的胰岛素抵抗以及免疫炎症反应可能是导致其贫血及营养不良等并发症的主要原因[4]，国外已有研究学者通过采用血液灌流技术将血液中的中分子以及大分子炎症介质进行吸附，从而发挥改善其体内胰岛素抵抗的功效[5]，同时，有学者发现，在出现胰岛素抵抗时，免疫因子CRP、TNF-a、IL-6等均可导致内皮功能障碍，而上述炎症因子可介导细胞内的信号转导，使得胰岛素敏感细胞内的胰岛素受体底物发生变化，从而阻碍胰岛素的信号转导，引发胰岛素抵抗[6]，因此，探索可有效清除炎症因子的治疗措施，应是解决ESDN患者存在的胰岛素抵抗的关键所在。本研究即是将血液透析与血液灌流进行联合应用与ESDN患者之中，结果显示，治疗前，两组患者的FBG、FINS、Homa-IR、CRP、TNF-a以及IL-6比较，均差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与对照组比较，观察组患者的FBG、FINS、Homa-IR、CRP、TNF-a以及IL-6水平均降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，血液透析联合血液灌流治疗可有效清除炎症介质，改善ESDN患者胰岛素抵抗现象。

同时，营养不良作为ESDN最为常见的并发症，是导致患者死亡的独立危险因素，其在国外的发生率为40.0%，而在我国则高达61.4%[7-8]，故而，提高本症患者的营养状况，是降低其病死率的有效措施，但随着本病的不断发展，机体由于毒素的不断蓄积，多出现进食减少、恶心呕吐等胃肠道症状，尤其是加之不适宜的低蛋白治疗，从而导致在透析过程中营养素进一步丢失，代谢以及内分泌紊乱，从而进一步阻碍体内的蛋白质合成，加重碳水化合物以及脂肪的代谢紊乱，最终使得患者出现蛋白质合成的负平衡，以致于患者出现易感染、免疫力下降等并发症，因此，探讨除了对ESDN患者加强营养干预措施之外，亟待探寻有效的透析方法。

血液灌流是通过将特定材料吸附原理应用于血液吸附之中，将血液体外循环，借助于具特异性清除血液中的毒素等吸附材料，将血中的毒性物质吸附到固性物质上，从而达到净化血液的作用，而吸附树脂则属球形合成交联共聚物，其以多孔、吸附容量大、吸附速率快、生物相容性好等优点而渐趋应用于血液灌流之中，其可在治疗过程中将瘦素、炎症因子、甲状旁腺激素等物质进行吸附于清除，从而在降压的同时改善患者的失眠、营养不良等并发症[9-10]，本研究结果显示，治疗前，两组患者的SGA、BMI以及TSF比较，均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，与对照组比较，观察组患者的SGA、BMI以及TSF均升高明显，差异具统计学意义(P<0.05)。综合前述结果，推论，血液透析联合血液灌流治疗可有效改善ESDN患者胰岛素抵抗现象及营养状态，清除炎症介质，具有较好的临床推广价值。但由于研究时间及精力所限，对于该联合透析模式对于ESDN患者的远期生活质量影响如何，尚待进一步深入探讨。

参考文献

[1]陈舜杰，陆玮，季刚，等.维持性血液透析联合血液灌流:一种安全有效的模式[J].中华肾脏病杂志，2011，27(1):7-11.

[2]王文龙，李云生，程勇军.维持性血液透析患者三种营养状况评估方法的比较研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2012,13 (11):976-980.

[3]崔莉.比较两种透析方法对透析效果及营养状态的影响[J].实用医学杂志，2011，27(10)：1780-1781.

[4]陈桑，黄雯.不同血液透析方式对维持性血液透析患者营养状态的影响[J].中国全科医学，2011,14(9C):3089-3091.

[5]Pisetkul C,Chanchairujira K,Chotipanvittayakul N，et al.Malnutrition-inflammation score associated with atherosclerosis,inflammation and short-term outcome in hemodialysis patients[J].J Med Assoc Thai,2010,93(SuppL 1):S147-S156.

[6]刘新君.血液透析联合血液灌流对维持性血液透析患者营养状况及血脂的影响[J].海南医学，2013,24(1):28-30.

[7]高水财，王慧，田人成，等.血液透析滤过和血液透析联合血液灌流漠式治疗尿毒症难治性高血压的临床研究[J].宁夏医学杂志，2013,35(3):255-256.

[8]陶英，薛军，陈烨.血液透析滤过对维持性血液透析合并心力衰竭患者微炎症和心功能的影响[J].中国血液净化，2011，10(3)：143-145.

[9]张瑶琳.维持性血液透析患者营养不良-炎症反应综合征采用血液透析联合血液灌流治疗的效果[J].安徽医药，2015，19(3)：491-494.

[10] 冯云生，李川，陈恔，等.血液透析与血液灌流对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗及血清炎症因子水平的影响[J].现代生物医学进展，2016，16(11)：2081-2083.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.039

(收稿日期：2016-02-21，修回日期：2016-04-05)

Effect analysis of hemodialysis combined with hemoperfusion therapy on ESDN patients’ insulin resistance and nutritional status

LIU Limin

(TheFourthPeople’sHospital,Hengshui,Hebei053000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of hemodialysis combined with hemoperfusion therapy on ESDN patients’ insulin resistance and nutritional status.MethodsTotally 126 cases of ESDN patients treated in The Fourth Renmin Hospital of Hengshui city were randomized into hemodialysis combined with hemoperfusion treatment group (short for observation group) and hemodialysis combined with hemodiafiltration treatment group (short for control group),63 cases in each group.Patients’ insulin resistance status (FBG,FINS,Homa-IR),nutritional status evaluation (SGA,BMI,TSF) and immune factor determination (CRP,TNF-a,IL-6) were observed before and after treatment.ResultsThere were no significant differences in FBG,FINS,Homa-IR,SGA,BMI,TSF,CRP,TNF-αand IL-6 in both groups before treatment(P>0.05),while after treatment,FBG、FINS、Homa-IR,CRP,TNF-αand IL-6 levels all obviously decreased in observation group,which indicated statistically significant difference (P<0.05).ConclusionsHemodialysis combined with hemoperfusion therapy can effectively improve ESDN patients’ insulin resistance and nutritional status,remove inflammatory mediators,which is worthy of application in clinic.

Key words:Diabetic Nephropathies;Renal Dialysis;Hemodiafiltration;Treatment Outcome