原发性闭角型青光眼两种术式临床疗效的比较

高　佳，郝燕燕，杨　鑫，孟　佳

郑州大学第一附属医院眼科 郑州 450052



原发性闭角型青光眼两种术式临床疗效的比较

高佳，郝燕燕#，杨鑫，孟佳

郑州大学第一附属医院眼科 郑州 450052

关键词闭角型青光眼；小梁切除术；人工晶体植入术

青光眼是全球第二大致盲眼病，有报道[1]称至2020年，全球的青光眼患者将增至7 800万人。我国也是青光眼高发国家，且目前的发病类型仍以原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma, PACG)为主。手术是治疗PACG的主要方法，其中小梁切除术和青白联合术在临床上的应用最为广泛；这两种术式均属于滤过泡依赖型，因此滤过泡瘢痕化、包裹、渗漏等问题均可导致手术失败。该研究针对滤过泡瘢痕等导致手术失败的问题，在两种手术中均联合应用生物羊膜和丝裂霉素C(mitomycin C, MMC)，并比较两种术式的疗效及并发症，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料收集2013年12月至2014年12月郑州大学第一附属医院眼科收治的视力<0.5、房角关闭≥180°、需两种及以上降眼压药物且眼压≥2.793 kPa或视神经损害持续进行的PACG患者52例(65眼)，其中男23例，女29例；年龄40～78(60.8±9.4)岁；52例中急性闭角型青光眼24例(28眼)，慢性闭角型青光眼28例(37眼)。根据手术方式分为2组：复合式小梁切除术组(简称小梁切除术组,A组)28例34眼(男13例、女15例)，复合式小梁切除术联合超声乳化白内障吸除+晶体囊袋折叠式人工晶体植入术组(简称联合术组，B组)24例31眼(男11例、女13例)。2组患者年龄、性别分布差异无统计学意义。

1.2术前准备术前局部或全身应用降眼压药物使术前眼压≤3.990 kPa；如眼压始终>3.990 kPa，常规术前30 min输注甘露醇或行前房穿刺术。术中移植羊膜B型购自江西瑞济公司，规格：厚度0.10～0.30 mm，面积15 mm×15 mm。

1.3手术方法2组手术均由同一位医师完成，采用表面麻醉联合球后麻醉。A组：常规术前缩瞳，作以角膜缘为基底的结膜瓣，12:00方向作以角巩膜缘为基底的4 mm×3 mm梯形巩膜瓣，将浸润有0.2 g/L MMC的棉片置于巩膜瓣下2 min后去除棉片，立即用150 mL生理盐水冲洗巩膜瓣及周围组织；在深层巩膜切除2 mm×1 mm小梁组织，并于相应处行虹膜根切，虹膜复位后，取相应大小复水生物羊膜置于巩膜瓣下，10-0丝线缝合羊膜及巩膜瓣4针，间断缝合结膜瓣，查前房及滤过可，球结膜下注射地塞米松2.5 mg+庆大霉素注射液2万U。B组：常规术前扩瞳，同A组制作结膜瓣及巩膜瓣，浸润巩膜瓣并冲洗巩膜瓣及周围组织后，10：00方向行3.2 mm透明角膜切口，前房穿刺，2:00方向角膜缘内作1 mm辅助穿刺口，前房内注入黏弹剂，分离粘连虹膜，扩大瞳孔，连续环形撕囊，水分离，超声乳化吸除晶状体核，植入折叠式人工晶状体，吸除粘弹剂，前房内注入卡米可林缩瞳，再取生物羊膜置于巩膜瓣下，同A组方法行小梁切除及虹膜根切并缝合巩膜瓣及结膜瓣，于前房内注入曲安奈德悬浮液1 mg(0.025 mL)，查前房、眼压及滤过可，球结膜下注射地塞米松2.5 mg+庆大霉素注射液2万U。

1.4观察指标术后随访6～12个月。记录手术成功率、视力、抗青光眼药物使用情况、前房深度、房角、视野；术后1 d、1周、1个月、3个月、6～12个月眼压及并发症。术后滤过泡按Kronfeld分型：微小囊泡型(Ⅰ型)及弥散扁平型(Ⅱ型)为功能型，缺如型(Ⅲ型)及包裹型(Ⅳ型)为非功能型。手术完全成功：未使用降眼压药物时眼压<2.793 kPa；相对成功：使用降眼压药物时眼压<2.793 kPa；失败：联合用药眼压>2.793 kPa或视力下降至无光感。

1.5统计学处理应用SPSS 21.0处理数据，采用χ2检验比较2组手术成功率、术后视力提高率、功能型滤过泡分布情况及术后并发症发生率，采用两独立样本的t检验比较手术前后抗青光眼药物使用数量、前房深度，采用重复测量数据的方差分析比较2组术前及术后不同时间眼压的差异，检验水准α=0.05。

1.6结果

1.6.12组手术成功率、术后视力及房角比较2组手术成功率差异无统计学意义；2组术后视力均较术前有所提高，且B组术后视力提高率优于A组。A组手术前后房角开放情况变化不大，B组术后房角明显加宽，且部分粘连的房角重新开放。

表1　2组手术成功率和术后视力提高情况比较　眼(%)

1.6.22组手术前后抗青光眼药物使用情况、前房深度比较见表2。

表2　2组手术前后抗青光眼药物使用数量及前房深度的差值比较　mm

1.6.3眼压2组患者术后眼压均较术前下降，但术后3个月眼压略有上升，其后眼压较为稳定(表3)。

表3　2组手术前后眼压比较　kPa

F组间=0.774，P=0.383；F时间=61.501，P<0.001；F交互=4.118，P=0.051。

1.6.4滤过泡及视野A组术后功能型滤过泡30眼，非功能型4眼；B组功能型滤过泡28眼，非功能型3眼。2组功能型滤过泡分布相比，差异无统计学意义(χ2=0.074，P=0.786)；随访中均未出现滤过泡渗漏、破裂或者感染。2组患者术后3、6、12个月的视野与术前相比无明显变化。

1.6.5其他并发症A组术后第1天3眼出现一过性低眼压，2眼有前房出血，经对症治疗后均好转；2眼滤过泡包裹，予以结膜下分离并注射5-氟尿嘧啶；2眼为恶性青光眼，予以阿托品眼膏及白内障术后好转。B组术后第1天3眼出现角膜水肿皱褶，3眼有一过性高眼压，2眼有前房纤维素性渗出，经对症治疗后均好转；2眼滤过泡包裹，结膜下分离并注射5-氟尿嘧啶。A、B组并发症发生率分别为26.5%(9/34)和32.3%(10/31)，二者相比，差异无统计学意义(χ2=0.249，P=0.618)。2组均未出现严重并发症如黄斑水肿、脉络膜脱离、视网膜脱离、人工晶状体脱位或玻璃体溢出等。

2讨论

青光眼是一种严重威胁视神经且不可逆的致盲性眼病。我国大部分患者就诊时已处于疾病的中、晚期，故手术仍然是最主要的治疗方法。小梁切除术是最常用的手术方式，但不能明显改善视力，且因创伤等加快白内障的发展，造成二次手术[2]。PACG的发病机制主要是瞳孔阻滞。既往研究[3]表明白内障手术既可解除瞳孔阻滞、提高视力，又在一定程度上可抑制青光眼的发生发展。随着白内障超声乳化白内障吸除术(phacocmulsification,PHACO)的日益成熟完善，手术的风险及并发症也大大降低。但对房角关闭>180°或粘连超过6个月以上的PACG患者，仅行PHACO术难以开放粘连房角，且降压作用也不明显[4]，因此青白联合术成为首要选择，既可降低眼压，也可提高视力、开放房角，但因其难度较大，并发症较多，较小梁切除术在临床上的应用略少。

因小梁切除术及青白联合术均为滤过通道依赖型，滤过泡的包裹、瘢痕、渗漏等问题均可导致手术的失败。因此MMC、5-氟尿嘧啶等抗代谢药物被最早应用于抗青光眼手术中，但因药物本身的不良反应，并发症的发生率也随之增加[5]。随后羊膜被用于抗青光眼手术中，因其具有良好的组织相容性、生物活性以及抗纤维化、抗炎、抗感染性，且易制备、费用低廉等原因被广泛应用于临床[6]。而且羊膜在抗滤过泡瘢痕化方面具有与抗代谢药物相似的作用，但无抗代谢药物的毒性，且术后并发症较少[7]。羊膜是生物材料，术后4周左右即可在体内被缓慢降解[8]，因此术后1月左右滤过泡极易发生包裹局限。

有研究[9-10]表明MMC的浓度与降眼压的程度成正比，留置时间与并发症的发生正相关。因此，术中作者采用短时间应用0.2 g/L低浓度的MMC和生物羊膜。既往研究[11-12]对小梁切除术及青白联合术进行比较时，只单独应用了MMC或羊膜，结果表明二者均可有效降低眼压、形成功能滤过泡，但联合组术后炎症反应及并发症较多，羊膜移植术后滤过泡易发生局限包裹。该研究将生物羊膜与低浓度MMC联合应用，结果表明两种方法均可有效降低眼压，患者功能型滤过泡所占比例均较高，术后并发症的发生率均较低，差异无统计学意义，但联合组较小梁切除术组视力有更大改善且术后房角明显加宽，前房明显加深，部分粘连的房角重新开放，极大地避免了PACG再次发作的风险；此外，小梁切除术组有2眼发生恶性青光眼，予以阿托品眼膏及白内障手术处理后眼压控制良好。因此对于房角广泛关闭且前房极浅合并短眼轴或膨胀期白内障的PACG患者，发生恶性青光眼的几率较高，可早期行青白联合术。

总之，青白联合术联合应用生物羊膜及低浓度MMC术后眼压稳定，功能型滤过泡所占比例较高，且术后并发症及炎症反应较少，在改善视力和房角情况及降低恶性青光眼发生率等方面更具优势。

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(2016-01-18收稿责任编辑徐春燕)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.035

#通信作者，女，1952年9月生，本科，主任医师，教授，研究方向：青光眼、眼外伤及眼底病的防治，E-mail:haoyy52@hotmail.com