低位梗阻性左半结直肠癌经肛肠梗阻导管清洗减压与术中结肠灌洗效果比较

郑　立 ，史朝辉

河南大学淮河医院普外科 开封 475000　△男，1971年8月生，硕士，副主任医师，研究方向：胃肠肿瘤，E-mail:zlf3976880@sina.com



低位梗阻性左半结直肠癌经肛肠梗阻导管清洗减压与术中结肠灌洗效果比较

郑立△，史朝辉

河南大学淮河医院普外科 开封 475000△男，1971年8月生，硕士，副主任医师，研究方向：胃肠肿瘤，E-mail:zlf3976880@sina.com

关键词经肛肠梗阻导管清洗减压；结肠灌洗；结直肠癌

结直肠癌合并梗阻是临床较常见的一种急腹症，其发生率占所有结直肠癌的8%～29%[1]，传统治疗方法是结肠造瘘、分期手术，严重影响患者的生活质量。1980年，Dudley等[2]报道采用术中顺行结肠灌洗一期切除吻合可使部分患者避免二次手术的痛苦，一期切除吻合逐渐为人们接受。近年来，经肛置入肠梗阻导管清洗减压技术逐渐应用于低位梗阻性左半结直肠癌患者的治疗。2005年3月至2015年6月，作者对93例低位梗阻性左半结直肠癌患者分别采用了经肛肠梗阻导管清洗减压和术中结肠灌洗，该文回顾了其临床资料，比较两种方法的疗效。

1临床资料

1.1一般资料93例(男54例，女39例)低位梗阻性左半结直肠癌患者中直肠癌46例、乙状结肠癌28例、降结肠癌19例，均经腹部平片、腹部CT或纤维电子结肠镜及病理确诊，病理类型均为腺癌。根据术中处理分为经肛肠梗阻导管减压组(导管组)41例和术中顺行结肠灌洗组(灌洗组)52例；2组年龄分别为(62.8±16.4)岁和(66.2±18.5)岁；导管组男22例、女19例，灌洗组男32例、女20例；TNM分期：导管组Ⅱ期5例、Ⅲ期30例、Ⅳ期6例，灌洗组Ⅱ期7例、Ⅲ期36例、Ⅳ期9例。2组年龄、性别及TNM分期差异均无统计学意义。

1.2治疗方法导管组采用日本Create Medic有限公司的经肛型肠梗阻减压导管套件及电子肠镜系统，或在DSA系统辅助下按照该公司的《肠梗阻导管临床应用指南》要求置入套件，在结肠镜直视和X线引导下利用活检钳将导丝越过狭窄部位置管，经扩张管扩张狭窄部位后沿导丝插入减压导管，至气囊部分越过狭窄部位后向气囊内注入30 mL灭菌蒸馏水，以冲洗后见到肠内容物为置管成功。置管成功后减压冲洗,100 mL/次，每3 h一次开始，后增加到2 000 mL/d左右并维持至结束，同时加用甲硝唑注射液冲洗、清洁肠腔，在间歇期以胃肠减压器进行持续吸引,据病情复查腹部立位平片，待导管引流液较为清亮和影像学显示梗阻完全消失限期手术治疗。同时给予纠正水电解质紊乱、胃肠减压、营养支持、抗感染治疗等处理。该组41例患者均为置管成功后切除病变肠管行一期吻合。

灌洗组患者均行急诊手术，术中采用顺行开放式结肠灌洗术，首先充分游离左半结肠、结肠脾曲, 结扎系膜根部血管，淋巴清扫后在拟切除肠管近侧用纱布条结扎后切断,远侧断端用无菌手套包扎放置。将近侧断端提出切口外,由远及近挤压肠管,排除肠内容物。再切除阑尾，通过切口插入输液管,先后输入生理盐水1 000～3 000 mL,体积分数3%碘伏500 mL，灌洗液5 000～8 000 mL充分灌洗，切除病变肠管。远侧断端常规处理后与近侧断端进行一期吻合。

两组均常规留置鼻胃管减压、禁食水、补液、行全肠外营养支持、预防和控制感染等。

1.3观察指标记录2组患者手术时间,吻合口漏发生率、腹腔感染和切口感染发生率以及围手术期病死率。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0处理数据。2组患者手术时间的比较采用两独立样本t检验，2组术后并发症发生率和围手术期病死率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

1.5结果导管组患者手术时间、术后吻合口漏发生率、腹腔感染率均低于灌洗组，而切口感染率、围手术期病死率与灌洗组相比差异无统计学意义，见表1。

表1　2组患者手术时间及术后并发症、围手术期病死率比较　例(%)

2讨论

低位梗阻性左半结直肠癌的传统治疗方法是急诊行近端结肠造口、二期手术切除肿瘤[3]。低位左半结直肠癌患者出现肠梗阻时大多已到晚期，由于肿瘤消耗和肠梗阻不能进食，加之解决梗阻的紧迫需求，手术多在紧急状况下进行且术前无法充分准备，大多被迫行分期手术，手术风险很高,有报道[4]其并发症及病死率达15%～34%；同时传统手术分期治疗的治疗周期冗长，费用高，疗效差。故近年来将“急诊手术”缓为“限期手术”、将二期切除吻合简化为一期切除吻合已成为改善低位梗阻性左半结直肠癌手术方法的普遍共识。

1980年，Dudley等[2]报道对低位梗阻性左半结直肠癌采用术中顺行结肠灌洗一期切除吻合的手术方式。目前临床多采用经肛肠梗阻导管清洗减压或术中顺行结肠灌洗技术替代传统的术前肠道准备应用于低位梗阻性左半结直肠癌的一期切除吻合。该研究比较了两种不同肠道准备后的一期切除吻合效果，结果表明，与灌洗组相比，导管组手术并发症如吻合口漏和腹腔感染的发生率低，而切口感染率、围手术期病死率与灌洗组相比差异无统计学意义。目前对低位梗阻性左半结直肠癌患者行一期切除吻合的最大顾虑是吻合口漏和腹腔感染，而为了安全施行一期切除吻合,减少术后并发症,梗阻近端肠道的减压和消毒至关重要。相对于术中灌洗组,导管组依靠肠梗阻导管进行的肠道准备是在一个封闭的引流系统中进行，对腹腔几无污染，依靠肠梗阻导管的减压效果迅速且持久，不但能迅速缓解腹痛、腹胀，而且长时间规律彻底的灌洗可基本消除肠壁水肿，结肠内容物、肠黏膜需氧菌及厌氧菌数量显著下降，同时配合营养支持[5]、强力抗菌药物应用，可使一期切除吻合的肠道条件相对于灌洗组有质的提高，达到甚至高于择期结肠手术。该研究同时发现灌洗组因增加了术中结肠灌洗时间，造成手术时间较导管组延长，不但手术创伤加重，也增加了术中腹腔污染的机会，且结肠水肿未消退，导致肿瘤远近端结肠直径差异明显，吻合困难。总之术中结肠灌洗并未使影响手术预后的患者整体条件及吻合口愈合的局部条件有所改善。事实上对术中结直肠灌洗技术减少术后并发症的作用颇有争议。Lim等[6]甚至认为术中结肠灌洗与单纯进行手法肠减压术后并发症的发生率差异无统计学意义。但Kressner等[7]报道术中结直肠灌洗技术可将一期切除后吻合口漏和腹腔感染发生率减至15%左右。

总之，作者认为低位梗阻性左半结直肠癌使用经肛肠梗阻导管清洗减压后一期切除吻合，规避了急诊条件下仓促手术的高创伤、高风险，有足够的时间进行必要的术前准备和围手术期的术前治疗，相对降低了手术难度，缩短了手术时间，同时提供了有利的肠道环境，在皆为吻合器吻合等相同吻合技术条件下，可减少一期切除吻合的吻合口漏发生率和腹腔感染率，是低位梗阻性左半结直肠癌一期手术切除的可靠选择。但由于该研究是回顾性研究，存在一定选择性偏倚及回顾性偏倚，仍需大样本前瞻性研究来验证其优越性。

参考文献

[1]LI CY,GUO SB,WANG NF.Decompression of acute left-sided malignant colorectal obstruction: comparing transanal drainage tube with metallic stent[J].J Clin Gastroenterol,2014,48(5):e37

[2]DUDLEY HA,RACLIFFE AG,MCGEEHAN D.Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis[J].Br J Surg,1980,67(2):80

[3]MAURO MA,KOEHLER RE,BARON TH.Advances in gastrointestinal intervention: the treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents[J].Radiology,2000,215(3):659

[4]TAN ZJ,GU C,ZHANG GL,et al.Application of transanal ileus tube followed by laparoscopic surgery for malignant colorectal obstruction[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2011,49(6):522

[5]蒋邦好,谢志荣,梁伟雄.肠梗阻导管减压后行肠内营养治疗梗阻性左半结直肠癌[J].中国实用医药,2012,7(8):18

[6]LIM JF,TANG CL,SEOW-CHOEN F,et al.Prospective, randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2005,48(2):205

[7]KRESSNER U,ANTONSSON J,EJERBLAD S,et al.Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis--an alternative to Hartmann procedure in emergency surgery of the left colon[J].Eur J Surg,1994,160(5):287

(2015-11-05收稿责任编辑徐春燕)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.032