机械通气呼吸机管道湿化模式对呼吸机相关性肺炎的影响

蓝惠兰，谭杏飞，陈萍云，陈瀚熙，张秀浓，陈丽芳，廖游玩



机械通气呼吸机管道湿化模式对呼吸机相关性肺炎的影响

蓝惠兰，谭杏飞，陈萍云，陈瀚熙，张秀浓，陈丽芳，廖游玩

摘要:[目的]探讨两种呼吸机管道湿化模式对呼吸机相关性肺炎的影响,为预防机械通气病人呼吸机相关性肺炎提供参考依据。[方法]将206例建立人工气道机械通气28 d以上病人随机分为观察组106例与对照组100例,对照组使用一次性普通型无加热丝的呼吸机湿化管道系统,观察组使用一次性密闭式双加热丝呼吸机湿化管道系统。两组机械通气病人呼吸机湿化管道系统分别于上机第3天、第7天、第10天、第14天、第21天、第28天比较呼吸机相关性肺炎的发生情况，观察两组在机械通气过程中痰液黏稠度、痰痂形成、气道痉挛、气道黏膜损伤、气管导管堵管发生率及呼吸机管道更换次数、管道使用时间、倾倒冷凝水量和呼吸机管道护理时数。[结果]两组机械通气过程中痰液黏稠度、痰痂形成、气道痉挛、气道黏膜损伤、气管导管堵管发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)，两组第14天、第21天、第28天呼吸机相关性肺炎发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组呼吸机管道更换次数、管道使用时间、倾倒冷凝水量和每日呼吸机管道护理时数比较差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]密闭式双加热丝呼吸机湿化管道系统的湿化效果更符合人体的生理要求,能保证机械通气的湿化质量,降低呼吸机相关性肺炎的发生率,减轻护士工作量。

关键词:机械通气;呼吸道湿化;呼吸机相关性肺炎;集束化护理

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指在机械通气过程中发生的院内获得性肺炎,是机械通气的主要并发症。临床上呼吸机相关性肺炎的发生率高、治疗费用高、病死率高,预防呼吸机相关性肺炎是当前ICU感染控制的首要任务。呼吸机相关性肺炎的发生与很多因素具有相关性,机械通气病人呼吸道湿化模式与呼吸机相关性肺炎的发生有直接关系[1-2]。呼吸道湿化是机械通气治疗过程中保持呼吸道通畅、预防呼吸机相关性肺炎的重要措施,而吸入气体的温度、湿度是保证气道黏膜纤毛黏液正常的重要保证。当呼吸道温度、湿度未达到生理需要时,呼吸道黏膜干燥和温度下降,气道分泌物黏稠将在人工气道或上呼吸道集聚，引起呼吸机相关性肺炎的发生。因此,机械通气病人采用正确的方法保证呼吸道充分湿化是预防呼吸道感染的重要保证。本研究采用随机对照研究方法,比较两种呼吸机管道系统的湿化效果及对呼吸机相关性肺炎的影响,探讨呼吸道的最佳湿化模式,减少呼吸机相关性肺炎发生,为临床选择最佳呼吸道湿化模式与预防呼吸机相关性肺炎的发生提供科学依据。

1对象与方法

1.1对象选择2011年1月—2015年10月在我院重症医学科进行有创通气28 d以上病人206例,其中男113例,女93例；年龄23岁～96岁(58.37岁±13.63岁);气管插管117例,气管切开89例;机械通气时间33.0 d±10.7 d;急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)为23.65分±6.38分。基础疾病：呼吸衰竭56例,慢性阻塞性肺病43例,脑神经疾病33例,急性重症胰腺炎32例,多器官功能障碍综合征25例,其他疾病17例。呼吸机相关性肺炎诊断参照中华医学会重症分会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[3]。随机分为观察组106例与对照组100例。两组病人性别、年龄、基础疾病、建立人工气道模式、APACHEⅡ评分、治疗等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1湿化方法对照组使用一次性无发热丝普通型呼吸机管道和湿化器(MR410、MR730);观察组使用一次性双加热丝式密闭性呼吸机管道(RT200)和自动加水加温湿化器(MR850)。湿化器均为Fisher&Paykel产品，两组湿化液均使用灭菌注射用水。

1.2.2集束化护理方法两组均采用集束化护理方法预防呼吸机相关性肺炎发生,加强细节管理，如肠内营养、防反流防误吸护理、呼吸道管理、呼吸机管路护理、口腔护理、气囊管理及体位护理等。

1.2.3观察指标两组机械通气病人呼吸机湿化管道系统分别于上机第3天、第7天、第10天、第14天、第21天、第28天进行监测,比较两组呼吸机相关性肺炎的发生情况。观察两组呼吸机湿化管道系统在机械通气过程中痰液黏稠度[4]、痰痂形成、气道痉挛、气道黏膜损伤、气管导管堵管发生率及呼吸机管道更换次数、管道使用时间、倾倒冷凝水量和呼吸机管道护理时数。

1.2.4统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验。

2结果(见表1～表3)

表1　两组呼吸机管道湿化系统的湿化效果比较　例

表2　两组不同通气时间呼吸机相关性肺炎发生情况比较　例

表3　两组管道护理方面指标比较

3讨论

3.1呼吸机管道湿化系统的湿化效果分析在生理情况下,上呼吸道通过加温加湿作用可使到达肺泡的气体温度达到37 ℃,湿度达到相对饱和100%[5-6],保证了气道黏膜纤毛的正常活动。病人在建立人工气道进行机械通气期间,吸入气体不接触上呼吸道而直接进入肺内,上呼吸道无法发挥加温湿化功能,主要依靠外接加温湿化装置来进行气道湿化。美国呼吸病协会(AARC)临床操作指南建议,人工气道病人在机械通气期间,吸入气体的要求，湿化器提供湿度水平在33 mgH2O/L～44 mgH2O/L，Y型件处温度在34 ℃～41 ℃、相对湿度100%。临床实践证明,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高,机械通气病人气道湿化不足,将可能导致痰痂阻塞气管插管或气管套管[4]。因此,人工气道有效湿化是机械通气治疗过程中保持呼吸道通畅防止和减少呼吸道并发症的重要措施。本研究结果显示，与对照组比较，观察组痰液黏稠度适中,没有引起痰痂形成及气道痉挛,气道损伤及气管导管堵管率低(P<0.01)。因此,伺服性加温控制型呼吸湿化器湿化效果好,更符合人体呼吸道的湿化生理需求[6]，且安装方法按密闭式双加热呼吸机湿化管道系统使用方法[7]。本研究采用的是双加热密闭性自动加水加温呼吸机湿化系统。

3.2机械通气人工气道的湿化模式的选择由于人工气道绕开了温暖和湿润作用的上呼吸道,因此，建立人工气道机械通气的病人需依靠外接加温湿化装置来进行气道湿化。临床上常用的机械通气呼吸湿化器湿化气道的方式有加热型湿化器和热湿交换器两种[8]。而对于机械通气病人人工气道湿化应选择与呼吸机配套的自动加温加湿装置的呼吸机湿化系统进行呼吸道湿化为佳[9]。本研究显示,密闭式双加热丝呼吸机湿化管道系统比普通型无加热丝的呼吸机湿化管道系统的气道湿化效果好,减少了通气过程引起的并发症,与Niel-Weise等[10]推荐使用呼吸机加热湿化器和加热导丝回路结合的湿化方法相同。理论依据是使用普通型无加热丝的呼吸机加热湿化器使温热的气体经回路传送到病人气道的过程中已经冷却,呼吸机管道没有发热丝管道内有冷凝水生成,导致冷凝水沉积,降低了湿化效果。当呼吸道温度、湿度未达到生理需要时,呼吸道黏膜干燥和温度下降,气道分泌物黏稠将在人工气道或上呼吸道形成痰痂,可导致气管阻塞和呼吸机相关性肺炎的发生。因此,机械通气病人采用正确的方法保证呼吸道充分湿化是预防呼吸道感染的重要措施。

3.3人工气道湿化与呼吸机相关性肺炎发生率的相关性呼吸机相关性肺炎是指在机械通气治疗48 h以后至人工气道拔管后48 h内发生的院内获得性肺炎,是临床机械通气的常见并发症。有研究结果表明，呼吸机相关性肺炎的发生率为30%～76%,呼吸机相关性肺炎的发生可导致机械通气时间延长、并发症增加、住院天数增加、病死率升高及医疗费用增加[11-12]。呼吸机相关性肺炎的发生与通气过程中多种因素有关,气道湿化是机械通气治疗过程中保持呼吸道通畅、预防呼吸机相关性肺炎的重要措施,吸入气体的温度、湿度是保证气道黏膜纤毛黏液正常运动的重要保证。正常的上呼吸道黏膜对吸入的气体有加温、加湿、滤过和清除气道内异物的功能。机械通气病人建立人工气道后,吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的上呼吸道,使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失,防御功能减弱。当呼吸道温度、湿度未达到生理需要时,呼吸道黏膜干燥和温度下降,气道分泌物黏稠将在人工气道或上呼吸道形成痰痂,可导致气管阻塞和呼吸机相关性肺炎的发生。本研究表明，气道湿化不足易引起痰液黏稠、痰痂形成、气道痉挛,容易造成气管导管堵管,引起呼吸机相关性肺炎的发生。因此，机械通气病人采用正确的方法保证呼吸道充分湿化是预防呼吸道感染的重要因素之一。呼吸机管道及集水杯内的冷凝水是细菌繁殖的重要场所,呼吸机管道冷凝水形成的污染是呼吸机相关性肺炎发生的危险因素,呼吸机管路中冷凝水污染增加呼吸机相关性肺炎的发生[13-15]。本研究结果还显示,两组呼吸机管道更换次数、管道使用时间、倾倒冷凝水量和呼吸机管道护理时数比较差异有统计学意义(P<0.01)。在回路中使用加热导丝可以减少冷凝水的生成,同时湿化器较高的温度可防止病原菌在湿化器中的定植和生长,预防呼吸机相关性肺炎及减少通气并发症的发生。

4小结

密闭式双加热丝湿化管道系统及自动加水加温湿化器更符合人体呼吸道的湿化生理需求,使机械通气病人吸入的气体加温加湿,达到了人体的相对湿度,让人工气道湿化处于等温饱和界面,等温饱和界面的气体使得呼吸道的黏液纤毛转运系统功能处于最佳状态,使呼吸道分泌物能有效及时清除,减少痰痂形成,预防气道阻塞,能保证机械通气的湿化质量,降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

参考文献：

[1]陈瀚熙,蓝惠兰,刘佩珍,等.呼吸机管道使用时间对呼吸道细菌定植的影响[J].护理学杂志，2012,27(10):86-87.

[2]黄碧灵,蓝惠兰,陈瀚熙,等.双加热式密闭式呼吸机湿化管道系统对呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].护理研究，2011,25(11C):3050-3052.

[3]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-542.

[4]蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究[J].中华护理杂志，2005,40(8):567-569.

[5]詹庆元,李刚.ICU气道湿化精要[M].北京：北京大学医学出版社,2014:48-50.

[6]蓝惠兰,谭杏飞,陈萍云,等.双伺服性加温控制型呼吸湿化器对呼吸道与呼吸机回路细菌定植的影响[J].护理研究,2015,29(3A):798-801.

[7]蓝惠兰,陈瀚熙,谭杏飞,等.应用密闭式双加热丝式呼吸机湿化管道细菌培养分析[J].中华护理杂志，2010,45(9):787-789.

[8]蓝惠兰,邓旭萍,陈瀚熙,等.机械通气呼吸湿化器湿化研究进展[J].护理学杂志，2013,28(13):94-97.

[9]蓝惠兰,黄碧灵,王首红,等.3种呼吸机湿化管道系统对人工气道湿化效果的比较[J].中国实用护理杂志，2008,24(1)：1-4.

[10]Niel-Weise BS,Wille JC,van den Broek PJ.Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patients and pre-vention of ventilator-associated pneumonia:a systematic review of randomized controlled trials[J].J Hosp Infect,2007,65(4):285-291.

[11]Muscedere J,Dodek P,Keenan S,etal.Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia diagnosis and treatment[J].J Crit Care，2008，23(1)：138-147.

[12]Chastre J，Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867-903.

[13]黄春会,钟娟,秦凤莲.强化冷凝水管理在机械通气病人中的应用[J].护理研究,2015,29(1A):65-66.

[14]Kollef MH,Marrin H.Prevention of hospital associated pneumonia and ventilator associated pneumonia[J].Crit Care Med,2004,32(6):1396-1405.

[15]黄碧灵,蓝惠兰,陈瀚熙,等.一次性密闭式双加热呼吸机湿化管道系统更换频率的研究[J].中国实用护理杂志,2012,28(7):1-3.

(本文编辑苏琳)

基金项目广东省科技厅支持立项项目,编号:2011B031800068;广东省医学科学技术研究基金项目,编号:A2013045。

作者简介蓝惠兰,主任护师,本科,单位:510080,广东省人民医院(广东省医学科学院)；谭杏飞、陈萍云、陈瀚熙、张秀浓、陈丽芳、廖游玩单位:510080,广东省人民医院(广东省医学科学院)。

中图分类号：R472

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.009

文章编号：1009-6493(2016)07C-2588-04

(收稿日期:2016-02-18;修回日期:2016-06-27)

Influence of mechanical ventilation and ventilator pipeline humidification mode on patients with ventilator-associated pneumonia

Lan Huilan,Tan Xingfei,Chen Pingyun,et al

(Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong 510080 China)

AbstractObjective：To probe into the influence of two kinds of ventilator pipeline humidification models on the ventilator associated pneumonia,so as to provide references for the prevention of ventilator associated pneumonia.Methods:A total of 206 cases of patients with established artificial airway and mechanical ventilation over 28 days were randomly divided into observation group(106 cases) and control group(100 cases),the patients in control group used ordinary disposable ventilator humidification pipeline system without the hot wire,while the patients in observation group used humidifying system of disposable sealed double heating wire tube.Two groups of mechanical ventilation patients with ventilator wet pipe system were respectively observed on the occurrence of ventilator associated pneumonia on the third day,seventh day,tenth day,fourteenth day,twenty-first day,twenty-eighth day after machined.To observe the incidence of sputum viscosity,formation of sputum and bronchial spasm and airway mucosa,trachea catheter blocking in the process of mechanical ventilation and ventilator pipe replacement times,pipeline pipe using time,dumping condensation of water,times of the ventilator tube nursing.Results:There was statistically significant difference in sputum viscosity,incidence of formation of sputum and bronchial spasm,airway mucosa injury,trachea catheter blocking during the mechanical ventilation(P<0.01).There was statistically significant difference in incidence of ventilator associated pneumonia between both groups on the 14th day,21st day and 28th day(P<0.05),there were statistically significant difference in the number of ventilator pipe replacement times,pipeline using time,dumping condensation water and daily ventilator tube nursing times between both groups(P<0.01).Conclusion:The humidifying effect of closed double heating type and automatic ventilator pipeline system more met the body’s physiological requirements,which could assure quality humidifying of mechanical ventilation,reduce the incidence of ventilator associated pneumonia,reduce the workload of nurses.

Key wordsmechanical ventilation;airway humidification;ventilator associated pneumonia;cluster nursing