集束化护理在卒中相关性肺炎预防中的应用

张筱诗+梁红丽+蓝永贞

【摘要】 目的 研究集束化护理在卒中相关性肺炎预防中的应用效果。方法 829例脑卒中患者作为对照组， 采用常规的方法预防卒中相关性肺炎；800例脑卒中患者作为观察组， 采用集束化护理预防卒中相关性肺炎， 比较两组患者卒中相关性肺炎发生率。结果 观察组卒中相关性肺炎发生率为40 例（5.00%）， 对照组卒中相关性肺炎发生率为 63例 （7.60%）， 观察组卒中相关性肺炎的发生率明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对脑卒中患者进行集束化干预， 可有效预防卒中相关性肺炎。

【关键词】 集束化护理；卒中相关性肺炎；循证护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.187

卒中后肺炎的发生率为7%～22%， 是卒中死亡的重要危险因素之一， 并导致医疗费用急剧增加。卒中相关性肺炎是指临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状， 根据特定诊断程序而确诊的肺炎。集束化护理是指一组护理干预措施， 每个元素都经临床证实能改善患者结局， 它们的共同执行比单独执行更能提高患者结局[1]。它是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[2] ， 是一种有效实施循证实践指南的方法。实施集束化护理目的在于指导医务人员尽可能提高医疗水平为患者提供更好护理服务。本科于2015年1月开始应用集束化护理在卒中相关性肺炎的预防中进行干预， 效果显著， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2014年1月～2015年10月收治的1629例脑卒中的患者， 以2014年1月～2014年12月收治的829例脑卒中患者做为对照组， 以2015年1月～2015年11月收治的800例脑卒中患者做为观察组。对照组男470 例， 女359例， 年龄34～96岁， 平均年龄（69.90±11.58）岁， 观察组男 461例， 女339例， 年龄 38～90岁， 平均年龄 （67.66±13.16） 岁。两组患者年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 采用常规的护理方法：①休息和卧位的护理：一般患者卧床休息；②饮食与营养：根据患者的主述了解患者是否存在吞咽障碍， 轻度吞咽障碍予以半流质饮食， 重度吞咽障碍予以鼻饲及静脉营养支持；③观察病情：观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难；④基础护理：病房定时通风换气， 温度适宜， 鼻饲和卧床患者予以口腔护理b.i.d.。

1. 2. 2 观察组 采用集束化护理：在常规的神经内科护理的基础上， 增加吞咽障碍常规筛查、预防误吸护理、安全进食指导。结合文献分析、总结与评价作为循证依据， 归纳卒中相关性肺炎的危险因素与预防卒中相关性肺炎的集束化护理措施， 包括防止误吸、促进排痰、进食安全等方面[3-5]。

1. 2. 2. 1 预防误吸的护理 ①吞咽障碍筛查。观察组所有患者入院后立即采用改良的饮水实验进行评估筛查存在吞咽功能障碍的患者。连续评估3 d， 有特殊变化随时评定。改良的饮水实验具体评定方法为准备50 ml的温开水， 前25 ml用5 ml的汤勺分5次喂予患者， 剩下的25 ml水让患者一次喝下， 观察患者有无吞咽障碍的情况。Ⅰ级：患者一次喝完25 ml水无吞咽障碍的表现；Ⅱ级：患者分两次喝完无吞咽障碍的表现；Ⅲ级：患者一次喝完， 但有吞咽障碍的表现；Ⅳ级：患者分两次喝完， 但有吞咽障碍的表现；Ⅴ级：屡饮屡呛。②安全进食的指导。若患者改良的饮水实验评定为≥Ⅲ级须进行吞糊实验， 然后做相对应的粘稠度的饮食指导。对于清醒的饮水试验；>Ⅱ级的患者， 在床前悬挂“防噎食”的警示卡， 指导进食时摇高床头>30°， 每口进食量要小， 进食速度宜慢， 要确保食物咽下去后再进食下一口， 从健侧进食。进食时勿说话， 勿进食干硬的食物。吞糊试验Ⅴ级不通过的患者， 应予鼻饲。鼻饲前检查胃内有无残留， 胃残留量>150 ml暂停鼻饲。也有证据说明鼻饲患者更容易发生误吸， 所以经吞咽功能训练后， 基本可自主完成吞咽过程的患者应尽早拔除胃管。吞糊试验的具体方法为：50 ml温开水加2.5茶匙的凝固粉调成雪糕状后用5 ml的汤勺喂于患者， 若无吞咽障碍的表现， 表明患者通过Ⅴ级；50 ml温开水加2茶匙的凝固粉调成芝麻糊状用5 ml的汤勺喂于患者， 若无吞咽障碍的表现， 表明患者通过Ⅳ级；50 ml温开水加1.5茶匙的凝固粉调成杏仁露状后用5 ml的汤勺喂于患者， 若无吞咽障碍的表现， 表明患者通过Ⅲ级；50 ml温开水加1茶匙的凝固粉调成番茄酱样或米汤样后用5 ml的汤勺喂于患者， 若无吞咽障碍的表现， 表明患者通过Ⅱ级；50 ml温开水加0.5茶匙的凝固粉调成橙汁样后用5 ml的汤勺喂于患者， 若无吞咽障碍的表现， 表明患者通过Ⅰ级。当患者吞咽Ⅴ级质地食物， 无吞咽障碍的表现， 可进行Ⅳ级测试， 以此类推；直到有吞咽障碍的表现时， 评定结果为上一级。③ 尽早进行吞咽功能训练：饮水试验评定结果为Ⅲ级及以上的患者还需进行详细的吞咽功能评定包括口腔功能和咽部功能的检查， 根据有障碍的部分针对性的训练。在神经系统症状没有继续进展48 h后尽早进行吞咽功能训练。遵医嘱使用Vitalstim吞咽障碍理疗仪进行电刺激。

1. 2. 2. 2 促进排痰 使患者保持正确的体位或通过翻身叩背、湿化加强呼吸道分泌物的引流， 主动或被动排痰。视病情尽量增加床头倾斜度， 以便于排痰和防误吸。密切注意患者病情， 在其呼气时叩背， 以助于分泌物顺利外排。对因病长期卧床的患者， 咳嗽不明显， 应多鼓励患者每天做有效咳嗽6～7次， 如用无菌棉签刺激口咽部诱发咳嗽。

1. 2. 2. 3 加强口腔护理。对于清醒卧床的患者应嘱餐后漱口。鼻饲的患者口腔护理2次/d。气管插管的患者口腔护理4次/d。

1. 3 观察指标 比较两组患者卒中相关性肺炎发生率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组卒中相关性肺炎发生率为40 例（5.00%）， 对照组卒中相关性肺炎发生率为 63例 （7.60%）， 观察组卒中相关性肺炎的发生率明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

陈胜云等[4]研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者， 发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸入性肺炎的发生率（P<0.01）。Hinchey等[5]研究了2532例急性缺血性卒中患者， 发现正规的吞咽功能筛查也能降低肺炎的发生率（P<0.01）.急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。持续仰卧位会增加胃食管返流和误吸的风险。针对重症监护病房（ICU）中机械通气患者的研究发现与平卧位相比较抬高床头30～45°可以显著减少吸入的发生[6-8]。所以如果没有禁忌证， 卒中患者在进食时床头应摇高30～45°。口腔护理是预防卒中相关性肺炎的保证[9-11]。口腔细菌易传播至呼吸道， 从而引起卒中相关性肺炎， 因此卒中患者应注重口腔卫生， 尤其是气管插管的患者应增加口腔护理的次数。集束化护理将一些单一应用的有一定临床效果的护理方法进行综合运用， 其每项措施都经临床证实可提高患者结局， 它们的共同实施比单独运用更能提高患者的结局， 从而产生“1+1>2”的结果， 大大提高护理效果。它能保证循证实践最大效果应用到患者身上， 能明显改善患者的愈后状况。应用集束化护理可大大提升患者获得有效护理的机率。本研究在循证护理的基础制定的预防卒中相关性肺炎的集束化护理措施， 应用于临床取得较满意的效果。

参考文献

[1] Resar R， Pronovost P， Haraden C， et al. Using a bundle apprach to improve ventilator care processes and reduce ventila-tor-associated pneumonia. J Qual Patient Saf， 2005（31）：243-248.

[2] 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略. 中华护理杂志， 2009， 44（10）：889-891.

[3] 张道培， 闫福岭. 卒中相关性肺炎及其发病机制. 国际脑血管病杂志， 2007， 15（1）：62-66.

[4] 陈胜云， 张婧， 赵性泉. 脑卒中合并吞咽障碍的早期诊断及康复治疗. 北京医学， 2007， 29（1）：4-6.

[5] Hinchey JA， Shephard T， Furie K， et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke， 2005， 36（9）：1972-1976.

[6] Torres A， Serra-Batlles J， Ros E， et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation： the effect of body position. Annals of Internal Medicine， 1992， 116（7）：540-543.

[7] Orozcolevi M， Torres A， Ferrer M， et al. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine， 1995， 152（4 Pt 1）：1387-1390.

[8] Metheny NA， Clouse RE， Chang YH， et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients： frequency， outcomes， and risk factors. Critical Care Medicine， 2006， 34（4）：1007-1015.

[9] 李米有， 李欣， 史欣.脑卒中相关性肺炎的原因分析及护理干预. 护理实践与研究， 2010， 7（23）：124-125.

[10] 卢丽华， 茅裕伟， 姜新娣，等. 改良口腔护理预防脑卒中相关性肺炎的效果. 江苏医药， 2015（21）：2637-2638.

[11] 崔玉芳， 马敬霞， 殷忠俊. 卒中相关性肺炎的预防及集束化护理. 当代护士（专科版旬刊）， 2013（11）：46-48.

[收到日期：2016-10-25]