HPV基因分型在宫颈癌筛查风险分层管理中的价值

许惠惠　石卫武　徐玖飞　尚贤文　周美英　颜卫华

临海 317000,温州医科大学附属浙江省台州医院中心实验室(许惠惠、石卫武、周美英、颜卫华)检验科(徐玖飞)妇科(尚贤文)



HPV基因分型在宫颈癌筛查风险分层管理中的价值

许惠惠石卫武徐玖飞尚贤文周美英颜卫华

临海 317000,温州医科大学附属浙江省台州医院中心实验室(许惠惠、石卫武、周美英、颜卫华)检验科(徐玖飞)妇科(尚贤文)

【摘要】目的研究高危HPV基因分型在宫颈癌筛查风险分层管理中的临床应用价值。方法浙江省台州地区9 331例妇科初诊者的宫颈脱落细胞采用HPV基因分型和液基薄层细胞学(TCT)检测，以宫颈组织病理学诊断结果为金标准，分析这两种宫颈癌筛查方案的阳性率及方法学敏感性，并结合高危HPV16、18检测在宫颈癌高风险者的风险分层管理中的应用。结果30～65岁女性中HPV总感染率21.6%[其中高危HPV(HR-HPV)感染占79.0%]，细胞学检查结果异常5.0%(HR-HPV感染占56.2%)。HR-HPV检测比细胞学筛查对宫颈组织病理学异常者检出的敏感性显著上升(χ2=42.36，P<0.05)。组织病理学诊断为CIN2+占13.5%(80/592)，其中HR-HPV女性CIN2+的发生率占92.5%(74/80)、宫颈细胞学异常女性CIN2+的发生率占73.8%(59/80)。HR-HPV阳性率随宫颈组织恶变进程的发展而显著升高(χ2=10.00，P<0.05)。结论HR-HPV基因分型在宫颈癌筛查中的敏感性显著高于细胞学检查，可作为细胞学结果可疑或轻度异常者的随访分流，可发现细胞学漏诊的宫颈组织病变者，从而降低癌前病变及宫颈癌的发生率和死亡率。

【主题词】乳头状瘤病毒，人；基因型；宫颈肿瘤；宫颈上皮内瘤样病变

Fund programs: National Natural Science Foundation of China (31370920); Health bureau of Zhejiang Province (2015KYB438); Taizhou Medical Research Fund (TZSYXH15-11)

宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，发病率在妇科肿瘤中位居全球第四[1]。高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus, HR-HPV)持续感染是宫颈癌及其癌前病变(宫颈上皮内瘤变，CIN)发生的主要病因。宫颈癌组织中HPV检出率高达99%，通过对HPV筛查，可预测宫颈癌的发病风险。但是，宫颈癌筛查的目的并非单纯地检测HPV，而是要发现更多癌前病变(CIN2+及原位癌)，从而降低宫颈癌的发病率和死亡率。本研究回顾性分析2013年1月—2014年12月温州医科大学附属浙江省台州医院9 331例宫颈癌筛查结果，旨在研究高危HPV基因分型在宫颈病变筛查中的临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月—2014年12月我院妇科初诊患者的宫颈脱落细胞标本共9 331例，患者年龄18～87岁(42.0±10.3岁)，已剔除全子宫切除术、LEEP术后及妇科恶性肿瘤个人史患者，检查前1周内无阴道用药史；患者均签订知情同意书。本研究经浙江省台州医院伦理委员会审查，符合国家及浙江省台州医院研究伦理有关章程。

1.2宫颈癌筛查指南参照“2012年美国新版宫颈癌筛查指南”推荐[2]：年龄<21岁的女性不建议进行筛查；21～29岁女性，建议每3年1次单独细胞学筛查；30～65岁女性，优先推荐每5年进行HR-HPV和细胞学联合筛查；年龄>65岁的女性，若连续3次细胞学或2次共筛查均未发现异常者，可退出筛查。本研究女性年龄<21岁69例、21～29岁1 048例、30～65岁8 038例、>65岁176例(表1)。

1.3方法HPV基因分型宫颈脱落细胞取样步骤和要求按宫颈细胞学取材常规进行，扩阴器暴露宫颈口，棉拭子擦去分泌物，取宫颈刷于宫颈口顺时针方向采样送检。基于GP5+/6+PCR-Luminex xMAP技术对HPV进行DNA分型，严格按照试剂操作说明书进行[3]。Luminex200多功能液相芯片分析仪(Luminex公司，美国)读取HPV 基因分型结果，包括14种高危型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)和其他亚型(HPV06、11、26、40、42、44、53、55、61、73、82、83)。

1.4薄层液基细胞学检查经ThinPrep2000 检测系统程序化处理制成均匀的薄层细胞片，95%酒精固定染色阅片，采用2001年TBS分级报告系统：①NILM：未见上皮内细胞病变；②ASC：不典型鳞状细胞(包括ASC-US：意义不明确的不典型鳞状细胞，ASC-H：不除外高度鳞状上皮内瘤变的不典型鳞状细胞)；③SIL：鳞状上皮内病变(包括LSIL：低度鳞状上皮内病变，HSIL：高度鳞状上皮内病变)；④AGC：不典型腺细胞和腺癌；⑤SCC：鳞状细胞癌。以TCT 细胞学检查结果ASCUS及以上病变定为细胞学异常。

1.5宫颈病理活检HPV阳性者和/或细胞学异常者均行阴道镜检查，醋酸实验可疑病变区取多点活检，若正常则常规行3、6、9、12点活检。宫颈CIN病理分级：①正常/宫颈炎；②宫颈湿疣/CIN1级；③CIN2级；④CIN3级/原位癌CIS；⑤宫颈浸润癌。以病理诊断结果CIN1级及以上病变定为病理学异常。

1.6统计学方法以宫颈组织病理学诊断结果为金标准，采用敏感性等标准评价高危HPV基因分型在宫颈病变筛查中的临床应用价值。采用SPSS16.0软件对所得资料进行统计分析，组间率的比较用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.130～65岁女性宫颈癌筛查

2.1.1HR-HPV和细胞学联合筛查分析:浙江台州地区8 038例30～65岁女性参加宫颈癌筛查，其中7 208例行HPV和细胞学联合筛查，30～65岁女性中HPV总感染率21.6%(1 732/8 038)，其中HR-HPV占79.0%(1 369/1 732)、低危型HPV(LR-HPV)占21.0%(363/1 732)。宫颈细胞学检查结果异常5.0%(358/7 208)，其中HR-HPV占56.2%(201/358)、LR-HPV占7.5%(27/358)。LSIL报告率1.3%(96/7 208)，其中HR-HPV阳性率为61.5%；HSIL报告率0.47%(34/7 208)，其中HR-HPV阳性率为85.3%；ASCUS报告率2.4%(176/7 208)，其中HR-HPV阳性率为41.5%；ASC-H报告率0.69%(50/7 208)，其中HR-HPV阳性率为76.0%；2例AGC女性分别感染HPV16、44(49岁，AGC,重度不典型增生局部癌变)和HPV52(43岁，AGC,来源不明)。

表1　浙江省台州地区女性HPV基因分型检测结果(n)

表2　30～65岁女性宫颈组织学随访结果 n(%)

2.1.2组织病理学随访结果:浙江台州地区592例30～65岁女性中宫颈组织病理学异常者158例，其中HR-HPV阳性者占81.6%(129/158)、宫颈细胞学异常者占55.7%(88/158)、高危HPV阳性或细胞学异常者占88.0%(139/158)；高危HPV检测比细胞学筛查对宫颈组织病理学异常者检出的敏感性显著上升(χ2=42.36，P<0.05)。组织病理学诊断为CIN2及以上病变(CIN2+)占13.5%(80/592)，其中HR-HPV女性CIN2+的发生率占92.5%(74/80)、宫颈细胞学异常女性CIN2+的发生率占73.8%(59/80)。HR-HPV阳性率随宫颈组织恶变进程的发展而显著升高(χ2=10.00，P<0.05)(表2)。研究资料显示，HR-HPV感染的LSIL女性CIN2+的发生率占10.0%(8/80)、HR-HPV阴性的LSIL女性CIN2+占3.8%(3/80)；HR-HPV感染的HSIL女性CIN2+占25.0%(20/80)、HR-HPV阴性的HSIL女性CIN2+占1.3%(1/80)；HR-HPV感染的ASCUS女性CIN2+占11.3%(9/80)、HR-HPV阴性的ASCUS女性CIN2+占2.5%(2/80)；HR-HPV感染的ASC-H女性CIN2+占17.5%(14/80)、HR-HPV阴性的ASC-H女性CIN2+的发生率占1.3%(1/80)。

2.1.3HR-HPV在不同宫颈病变等级女性中的分布:浙江台州地区129例30～65岁女性HR-HPV感染率随宫颈组织恶变进程逐渐升高，在CIN1级、CIN2级、CIN3级及宫颈癌患者中，HR-HPV感染率分别为70.5%(55/78)、87.0%(27/31)、94.7%(36/38)及100%(11/11)(表2)。宫颈病变CIN1级女性中HPV感染率从高到低依次为HPV52(21.7%)、HPV16/68(10.1%)、HPV58(8.7%)和HPV18(5%)；CIN2级女性中HPV感染率从高到低依次为HPV52(23.5%)、HPV58(20.6%)、HPV16(14.7%)和HPV18(11.8%)；CIN3级女性中HPV感染率从高到低依次为HPV16(34.0%)、HPV58(21.3%)、HPV52(19.1)和HPV33(10.6%)；在9例宫颈鳞癌患者中检出7例HPV16、1例HPV52、1例HPV68，2例宫颈腺癌患者中检出1例HPV18、1例HPV52；且宫颈高度病变CIN2/3及宫颈癌组织均以感染HPV16、52、58为主(表3)。

表3　高危型HPV在宫颈病理学异常女性中的分布

2.2小于30岁和大于65岁女性宫颈癌筛查963例21～29岁联合筛查女性中HPV总感染率19.4%(187/963)，其中HR-HPV占81.3%(152/187)、LR-HPV占18.7%(35/187)。细胞学检查结果异常3.9%(38/963)，包括21例ASCUS、3例ASC-H、13例LSIL和1例HSIL。HR-HPV感染23例：11例ASCUS、2例ASC-H、9例LSIL和1例HSIL； LR-HPV感染3例：2例ASCUS和1例LSIL；HPV阴性女性12例：8例ASCUS、1例ASC-H和3例LSIL。行宫颈组织活检共76例，检出9例CIN1级、2例CIN2级和1例CIN3级。

167例65岁以上女性HR-HPV感染33例，其中细胞学异常7例：2例ASCUS、2例LSIL和3例HSIL(1例鳞癌、HPV16阳性)；LR-HPV感染4例，未发现细胞学异常；HPV阴性女性131例，其中细胞学异常6例：2例ASCUS、1例LSIL、1例HSIL和2例AGC(倾向瘤变，来源不明)。

3讨论

目前，世界卫生组织公布的与宫颈癌密切相关的14种HR-HPV分别为：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68，其中致癌型HPV16、18占70%左右[4]。HR-HPV持续感染是导致宫颈癌发生、发展的主要病因。大多数女性HPV感染是一个短暂且无症状的过程，仅有少数女性因不能自发清除病毒而形成HPV持续感染状态，可引起从良性疣状赘生物到恶性侵袭性肿瘤的多种病变。如能建立既能识别可能进展为浸润癌的癌前病变，又能避免对一过性HPV感染及相应良性病变等过度诊治将成为最佳宫颈癌筛查策略。本研究回顾性分析2013年1月—2014年12月我院9331例宫颈癌筛查结果，旨在研究高危HPV基因分型在宫颈病变筛查中的临床应用价值。

研究发现，年龄<30岁尤其是20岁以下的年轻女性HPV感染比例较高[5]，由于此时的HR-HPV阳性者多为一过性HPV感染而宫颈细胞学多为阴性(占84.9%, 129/152)，过度治疗和潜在的影响生育问题将造成对年轻女性的损害；该结果支持HPV检测不建议用于该年龄段年轻女性的宫颈癌筛查策略。30～65岁女性HR-HPV感染率随宫颈组织恶变进程逐渐升高，在CIN1级、CIN2级、CIN3级女性中，HR-HPV感染率分别为70.5%(55/78，7例HPV16、4例HPV18、15例HPV52)、87.0%(27/31，5例HPV16、4例HPV18、8例HPV52)、94.7%(36/38，16例HPV16、1例HPV18、9例HPV52)；且宫颈高度病变CIN2/3及宫颈癌组织均以感染HPV16、52、58为主。在筛查中除了HPV16、18基因分型外，结合HPV52、58、68等亚型的检测，可以更好的对宫颈癌高风险人群(HSIL或ASC-H)进行风险分层管理。另外，30～65岁女性LSIL的HR-HPV阳性率为72.7%(8/11)，组织学随访CIN2+更易发生在HR-HPV阳性妇女，结果支持高危HPV基因分型可作为细胞学结果可疑(ASCUS)或轻度异常者(LSIL)的随访分流。

宫颈细胞学阴性，通过高危HPV检测可发现细胞学漏诊的宫颈组织病变者。本研究970例细胞学阴性/高危HPV阳性者，检出HPV16和(或)HPV18感染共207例、HPV52感染255例。细胞学漏诊的癌前病变中，HPV16和(或)HPV18感染占13.6%(16/118)、HPV52感染占15.3%(18/118)。有关细胞学阴性/HPV阳性女性宫颈癌风险分层管理的研究发现，HPV阳性者在1年内发生CIN3+的风险范围0.8～4.1%，HPV16阳性者在1～4年内发生CIN3+的风险值高达10%，HPV18阳性者在2～5年内发生CIN3+的风险达10%[6]。美国国立癌症研究所关于HPV基因分型预测值随访研究报告显示，20817例女性随访119个月，≥30岁、细胞学阴性/HPV16阳性女性10年内患CIN3+的风险约为20%，HPV18阳性者的风险约为18%，而其他型别感染的风险值相近[7]。HPV16与CIN3+的高发生率密切相关[8]，HPV18、HPV45易发生腺癌[9]。

研究发现，HR-HPV检测作为宫颈癌的初级筛查，比传统的宫颈细胞学筛查对CIN2+的检出率具有更高的敏感性(92.5% vs 73.8%)，而特异性较低。但高危HPV筛查阴性者与细胞学检查阴性者相比CIN2+的发生率显著降低，尤其是宫颈癌的发生率也显著降低[10]。单独采用HPV检测或细胞学检查作为宫颈癌初筛后的1～5年内，第二轮筛查后显示单独采用HPV检测要比细胞学检查的CIN2+的检出率降低一半[11-13]。

高危HPV基因分型，既可以发现细胞学漏诊的宫颈组织病变者，又可以作为细胞学结果可疑或轻度异常者的随访分流；宫颈癌筛查过程中结合HPV16、18基因分型，更可以对宫颈癌高风险人群进行风险分层管理，从而降低癌前病变及宫颈癌的发生率、死亡率。

4参考文献

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通信作者：颜卫华, Email: yanwhcom@yahoo.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.01.004

基金项目：国家自然科学基金(31370920)；浙江省医药卫生科技计划项目(2015KYB438)；台州市医学会科学研究基金(TZSYXH15-11)

(收稿日期：2015-10-19)

Clinical study of high-risk HPV genotyping in risk stratification and management of cervical cancer screening

XuHuihui,ShiWeiwu,XuJiufei,ShangXianwen,ZhouMeiying,YanWeihua

MedicalResearchCenter,WenzhouMedicalUniversityAffiliatedTaizhouHospitalofZhejiangProvince,Linhai317000,ChinaCorrespondingauthor:YanWeihua,Email:yanwhcom@yahoo.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of high-risk HPV(HR-HPV)genotyping in risk stratification and management of cervical cancer screening. MethodsTotally 9 331 women underwent routine cervical cancer screening at the first time of medical visit in gynecological clinic at Taizhou Hospital of Zhejiang Province. Cervical samples were collected by liquid-based method and analyzed for cytology and HPV genotyping (Co-testing). The clinical value of HPV 16 and 18 genotyping in risk stratification and management of cervical cancer screening was evaluated. ResultsPatients were comprised of women aged 30 to 65 years with HPV-positive 21.6% (HR-HPV infection accounting for 79.0%), with abnormal cytology 5.0% (HR-HPV infection accounting for 56.2%). The sensitivity of HR-HPV genotyping for CIN2+ was significantly higher than that of cytology using a positive cut point of ASCUS(χ2=42.36，P<0.05). Histopathological diagnosis of CIN2+ which in 80 cases (13.5%), including HR-HPV types were 74 cases (92.5%) and abnormal cervical cytology were 59 cases (73.8%). The positive of HR-HPV infection was a significant factor associated with the development of CIN (χ2=10.00，P<0.05). ConclusionsThe sensitivity of HR-HPV genotyping in cervical cancer screening was significantly higher than cytology as suspicious or mildly abnormal cytology results who were followed up diversion can be found cytology missed cervical tissue lesions, thereby reducing cancer precancerous lesions and cervical cancer incidence and mortality.

【Key words】Papillomavirus human; Genotype; Cervix neoplasms; Cervical intraepithelial neoplasia