DXA椎体骨折评价在骨质疏松诊断中的意义

徐国玲 颜晓东 玉颜庆

广西壮族自治区人民医院内分泌科，南宁 530021

我国逐步进入老龄化社会，至2013年我国60岁以上老年人口已突破2亿。随着老龄人口的增多，骨质疏松患者也将越来越多，由此带来的一个最大问题就是骨质疏松性骨折。双能X线骨密度仪(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)是目前评价骨密度的金标准，新型的DXA可以在进行骨密度检测的同时对椎体骨折进行评估。本研究应用DXA对85位患者进行椎体骨折评价，并进行Genant半定量和6点定量法形态学分析，以观察不同方法对椎体压缩性骨折的判定及其在骨质疏松诊断中的意义。

1 材料和方法

1.1 对象

将2014年6月至12月因主诉腰痛或身高变矮来我院内分泌科门诊就诊的85名患者纳入研究。所有患者使用DXA测定骨密度，同时行胸腰椎侧位扫描，使用椎体骨折评价(vertebral fracture assessment，VFA)软件分析椎体是否存在骨折。所有患者排除甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、长期服用糖皮质激素等所致继发性骨质疏松症。

1.2 方法

记录患者年龄、女性患者的绝经年龄、既往骨折史及部位，测量身高、体重，计算体重指数(body mass index, BMI)。5人既往有脆性骨折史。使用DXA(美国Hologic discovery)对所有患者测定腰椎、髋部骨密度。同时行胸腰椎侧位扫描，获取T4至L5的侧位清晰图像，并由骨密度诊断医生专人行6点定量法测定。

1.3 诊断标准

采用世界卫生组织(WHO)诊断标准，根据腰椎(L1-L4)、股骨颈、全髋T值中的最低值诊断，如T≥-1.0为正常，-2.5

1.4 椎体骨折评价

首先对T4-L5椎体侧位图像进行目测，排除许莫氏结节、休门氏病、矮椎、发育畸形和退行性改变等假象。参照Genant半定量图谱进行椎体形态分析[1]，当椎体的前、中或后高度减少到等于或大于20%～25%为轻度压缩(Ⅰ度压缩)，26%～40%为中度压缩(Ⅱ度压缩)，大于40%为重度压缩(Ⅲ度压缩)。再使用VFA软件标记6点定位[2]，确定目标椎体的前下、前上、后下、后上和上下中板的中间点后进行定量分析，根据测量数值及软件分析结果再次判断椎体是否骨折及骨折程度(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

共85例患者纳入该研究，年龄48～90岁，平均年龄68.1±10.4岁。其中男性12例，年龄为51～84岁，平均年龄69.8±10.0岁；女性73例，年龄48～90岁，平均年龄67.8±10.5岁，平均绝经年龄49.4±3.4岁。体重指数22.78±3.16 kg/m2。

2.2 骨密度分析

骨密度分析见表1、表2，共诊断骨质疏松66例(男10例，女56例)、骨量减少14例(男1例，女13例)、骨量正常5例(男1例，女4例)，根据T值的骨质疏松诊断率为77.65%。

2.3 椎体骨折评价

Genant半定量图谱判断椎体压缩76例(男性11例，女性65例)，6点定量法判断椎体压缩64例(男性11例，女性53例)，具体压缩程度见表1。

2.4 两种方法椎体压缩诊断率的比较

Genant半定量法判断椎体压缩76人，椎体压缩诊断率为89.41%。6点定量法判断椎体压缩64人，椎体压缩诊断率为75.29%。两种方法椎体压缩诊断率有统计学差异(P<0.01)，一致性一般(κ=0.452，P<0.01)。

2.5 非Ⅰ度压缩人群骨折诊断率的比较

剔除两种方法中椎体Ⅰ度压缩的患者，最后纳入48例患者进行分析(男性8例，女性40例)，Genant半定量法判断椎体Ⅱ+Ⅲ度压缩39人，6点定量法判断椎体Ⅱ+Ⅲ度压缩39人，两种方法骨折诊断率无统计学差异(P>0.05)，一致性好(κ=0.863，P<0.01)。

2.6 行VFA前后骨质疏松诊断率的比较

根据骨密度T值骨质疏松的诊断率为77.65%。VFA分析后，原骨量减少及骨量正常的人群中6人判断为椎体中、重度压缩，符合脆性骨折，补充诊断为骨质疏松症，故联合骨密度T值和VFAⅡ+Ⅲ度椎体压缩后骨质疏松的诊断率为84.71%。两诊断率有统计学差异(P<0.05)。

表1 骨密度T值及VFA分析资料Table 1 Analysis of T-score of BMD and data of VFA

注：与骨密度T值的诊断率比较，*P<0.05；与Gena nt半定量法诊断率比较，**P<0.01

表2 各部位骨密度Table 2 BMD of each site

3 讨论

骨质疏松是由于骨强度降低导致骨折风险增加的一种疾病，而骨质疏松早期在临床上往往无明显症状，容易被忽视。1994年WHO将双能X线骨密度仪测量的骨密度作为诊断骨质疏松的金标准[3]。但骨密度腰椎正位和髋部T值诊断骨质疏松有很大局限性，首先是正位感兴趣区的测量容易受到退行性变的影响，国内外均有报道提示腰椎[4]、髋部[5]骨关节炎可导致骨密度测量值升高，从而使得骨质疏松的诊断率降低，尤其在老年人；其次骨强度不仅受骨密度影响，也受骨质量的影响，而骨质量目前无良好的评价指标，仅依靠骨密度来诊断骨质疏松，部分已有脆性骨折而骨量正常或低骨量的患者将被漏诊。因此，目前WHO骨质疏松的诊断标准主要依据骨密度下降和脆性骨折。脆性骨折是指由轻微损伤引起，如从站立的高度或较低处跌倒而导致的骨折。脊柱是老年人脆性骨折最早、最常发生的部位，同时椎体主要由松质骨构成，骨量到达峰值的时间较早，对性激素水平下降更敏感，故中老年椎体的骨密度下降最早，骨量丢失最多，轻微外力后即可导致椎体塌陷。大多数椎体骨折的患者无明确外伤史和典型的临床症状[6]，故椎体影像学检查在判断椎体骨折中起非常重要的作用。椎体骨折的形态学改变主要包括楔形变、凹形变及压缩性改变等，侧位成像可较好地评估这种改变。X线成像通过采集胸椎及腰椎侧位像，是目前临床和科研中最常用的评估椎体形态的方法。同X线成像相比，DXA可将胸腰椎侧位像呈现在同一影像上，同时其辐射剂量小[7]，且两种方法对于骨折的判断有良好的相关性[8,9]。目前国外已有多项临床研究应用DXA的脊柱侧位影像来评估椎体骨折[10,11]。评价椎体骨折的常用方法包括Genant半定量法和6点定量法。Genant半定量法[1]是通过视觉进行分级判断，是评估椎体骨折最常用的方法之一[12,13]。6点定量法[2]则是通过测量椎体高度来评估骨折。国际骨测量学会推荐综合应用两种方法以提高椎体骨折诊断的准确性。本研究中分别用这两种方法评估椎体骨折，发现对中、重度椎体骨折的一致性较好，国外的研究也提示DXA椎体骨折评价对中、重度骨折敏感性、准确性较好，对轻度椎体骨折的评估不如X线[14,15]。2005年国际临床骨密度测量学会(ISCD)官方立场建议椎体骨折评价的判定方法应与传统放射平片一致，并在报告中注明，其中骨折的诊断应基于视觉评估，严重程度根据Genant半定量法判断，必要时可通过椎体形态测量确认[16]。

骨密度为低骨量的患者如存在椎体脆性骨折，应诊断为骨质疏松，骨密度为骨质疏松患者如存在脆性骨折应诊断为严重骨质疏松，因此，DXA椎体骨折评价可提高骨质疏松和严重骨质疏松的诊断率[17]，减少各种因素导致的漏诊。同时这类患者在治疗上按照美国国家骨质疏松基金会建议应给予干预[18]，以预防再次骨折的发生。

综上所述，使用双能X线骨密度仪测定的骨密度在骨质疏松的诊断中尚存在局限性，如联合进行椎体骨折评价可作为发现椎体骨折的有效手段，对减少骨质疏松的漏诊及其后续治疗都有积极重要的意义，是评估患者骨骼健康不可缺少的检查项目，值得在临床推广。