PPH术联合肛瘘切除术治疗混合痔合并低位单纯性肛瘘临床研究

2016-08-05荀绍山曾莉阎赵飞

河北医药 2016年14期

关键词：治疗结果混合痔

荀绍山　曾莉　阎赵飞

·论著·

PPH术联合肛瘘切除术治疗混合痔合并低位单纯性肛瘘临床研究

荀绍山曾莉阎赵飞

063000河北省唐山市中医医院肛肠科

【摘要】目的观察痔上黏膜环切术(PPH)术联合肛瘘切除术和外剥内扎术联合肛瘘切除术治疗混合痔合并低位单纯性肛瘘临床疗效差异。方法将100例混合痔合并低位单纯性肛瘘患者随机分为2组。PPH组采用PPH术联合肛瘘切除术；传统组采用外剥内扎术联合肛瘘切除术，比较2组疗效差异。结果PPH组手术时间、术后首次排尿时间及伤口愈合时间明显短于传统组(P<0.05)；术后3、6、9、12、15 d伤口疼痛、出血、水肿评分明显低于传统组(P<0.05)。结论应用PPH术联合肛瘘切除术治疗混合痔合并低位单纯性肛瘘效果更佳。

【关键词】混合痔；痔上黏膜环切术；直肠瘘；肛瘘切除术；治疗结果

混合痔是临床上一种常见疾病，在肛肠疾病中发病率可高达80%左右[1]。其治疗方法多种多样，手术方式种类繁多。肛瘘亦是临床上一种多发疾病，但以低位单纯性肛瘘多见。随着人们生活水平不断提高生活方式不断改变，临床上混合痔和低位单纯性肛瘘两种疾病并存的情况并不少见。为了更好的同时治疗这两种疾病，最大限度的减少患者痛苦，我们采用痔上黏膜环切术(PPH)术、肛瘘切除术联合应用，并与外剥内扎术、肛瘘切除术联合应用作对照，取得满意疗效，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料将2014年1～12月我院肛肠科收治的混合痔合并低位单纯性肛瘘100例患者随机分为两组。PPH组采用PPH术联合肛瘘切除术；传统组采用外剥内扎术联合肛瘘切除术。其中PPH组，男23例、女27例；年龄19～70岁，平均年龄(42±11)；传统组，男24例、女26例；年龄18～71岁，平均年龄(41±13)；2组性别、年龄等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后行血、尿、便常规，血凝系列、血型、肝肾功能、血糖、肿瘤系列及传染病抗体检查，完善心电图、胸片、肝胆彩超检查。患者术前6～8 h禁食水，术晨予温肥皂水500 ml灌肠2次并备皮。

1.2.1PPH组：首先检查一次性肛肠吻合器及其辅件[由无锡博康医疗器械有限公司提供，苏食药监械(准)字2009第209010]是否正常。患者侧卧位腰麻成功后改截石位。先行肛瘘切除术：碘伏棉球肛内消毒，扩肛。探针由肛瘘外口处探入，手指在肛管内作引导，于齿线处内口探出。提起探针由皮肤切开至内口，将瘘管及内口与周围组织分离并切除，同时修剪切缘为“V”形，如创面有出血须止血处理。再行混合痔PPH术：再次以碘伏棉球消毒肛周皮肤及肛管。以组织钳夹住肛缘5、7、11点皮肤并向外牵拉，置入扩肛器和透明肛门镜充分扩肛暴露痔核。缝合固定扩肛器，在肛镜缝合器的引导下于齿线上3～4 cm处自3点位开始作荷包缝合，仅缝合黏膜及黏膜下层，以6～8针为宜。将一次性肛肠吻合器钉砧头插入荷包缝线上方，收紧荷包缝合线并打结。将吻合器旋开至最大位置与铁砧头牢固固定，用勾线器在吻合器侧孔处勾出缝线，并用力向外适度牵拉。拆除扩肛器缝线，逐渐旋紧吻合器将预切除的黏膜组织固定在吻合器套管，确认指针到达安全刻度，放开保险，完成击发。用力紧握60 s后松开手柄，缓慢将吻合器退出肛内。再次置入肛镜缝合器逐点检查吻合口是否完整，如有出血须缝扎处理，敷料包扎固定。

1.2.2传统组：同样在腰麻后取截石位，先完成肛瘘切除术(同PPH组)。再行混合痔外剥内扎术。将痔核按位置及大小先予自然分段。在外痔基底部作一“V”形切口，剪开皮肤，钝性剥离皮瓣下曲张血管和增生的结缔组织，向上直到齿线上0.3 cm。取大直钳将游离的外痔皮瓣及内痔痔核基底部一并钳夹，双7-0线贯穿缝扎，剪除游离的外痔及多余的痔核。同法处理其他内外痔。创面彻底止血敷料包扎加压固定。

1.3观察指标观察2组手术时间、术后首次排尿时间及伤口愈合时间；观察2组术后3、6、9、12、15 d伤口疼痛、伤口出血、伤口水肿评分情况。

1.4评分标准(1)伤口疼痛积分[2]：疼痛积分采用目前临床上通用的根据主诉疼痛的程度分级法(VAS法)。0级：无疼痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。以上0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别记为1、2、3、4分。(2)伤口出血积分：0分:无出血；1分：便纸染血，换药时2层纱布渗血不超过总面积的1/4；2分：排便时滴血，便后出血可自行停止,换药时3层纱布渗血不超过总面积的1/3；3分：排便时出血呈喷射状。换药时4层纱布渗血不超过总面积的1/2。(3)伤口水肿积分：0分：无水肿，切口边缘皮肤柔软无突起；1分：轻度水肿，切口边缘稍突起，皮肤光亮但柔软，不影响活动；2分：中度水肿，切口局部肿胀，皮肤透亮，活动轻度受限；3分：切口突起肿胀，局部糜烂、坏死，活动明显受限。

1.5统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者手术时间、术后首次排尿时间及伤口愈合时间比较PPH组手术时间、术后首次排尿时间及伤口愈合时间明显短于传统组(P<0.05)。见表1。

表1　2组手术时间、术后首次排尿时间及伤口愈合时间结果比较　±s

注：与传统组比较,*P<0.05

2.22组患者术后不同时间伤口疼痛评分比较PPH组术后3、6、9、12、15 d伤口疼痛评分明显低于传统组(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者伤口疼痛评分　n=50，分，

注：与传统组比较,*P<0.05

2.32组患者术后不同时间伤口出血评分比较PPH组术后3、6、9、12、15 d伤口出血评分明显低于传统组(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者伤口出血评分　n=50，分，

注：与传统组比较,*P<0.05

2.42组患者术后不同时间伤口水肿评分比较PPH组术后3、6、9、12、15 d伤水肿评分明显低于传统组(P<0.05)。见表4。

表4　2组患者伤口水肿评分　n=50，分，

注：与传统组比较,*P<0.05

3讨论

1975年Thomson[3]认为由于肛垫病理生理性下移而形成痔。痔不是病，是人体正常的组成部分。只有出现出血、脱出等不适症状时，发生痔病才需要干预治疗。而肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的病理性管道[4]。随着人们生活方式的改变，过食辛辣、久蹲久坐、运动减少、夜间休息不足、生活压力增大等等因素，痔和肛瘘的发病率逐年上升，二者往往同时存在。如果分次进行手术治疗，不仅会给患者带来巨大的痛苦，增加经济负担，也不利于患者树立战胜疾病的信心。我们认为联合应用PPH术肛瘘切除术治疗混合痔合并低位单纯性肛瘘可以有效的解决这一问题。

肛垫学说认为，肛垫微循环调节障碍，动静脉吻合管启闭失常、毛细血管通透性改变，Treitz肌松弛变性导致肛垫下移而出现临床症状。PPH术最大的特点是通过环形切除部分直肠黏膜及黏膜下层组织，阻断痔的血管并上提松弛脱垂的直肠，完整保留了肛垫组织，最大限度的减少患者术后疼痛和出血。外剥内扎术是一种传统术式。其依据痔的静脉曲张学说将痔划分为母痔区和子痔区。通过痔黏膜间的凹陷进行分段缝扎处理。如果内痔体积巨大，在脱线期痔核根部的创面发生感染造成脱线期出血。这种出血往往出血量较大，如果不及时止血处理，患者很快会发生失血性休克危及生命。如果患者痔核数目较多，在内痔缝扎时相邻痔核的黏膜桥保留不足，术后往往会出现肛门狭窄，导致排便异常困难，给患者带来极大的痛苦。不仅如此，术后伤口疼痛和水肿也是外剥内扎术常见的并发症[5]。混合痔内痔缝扎外痔切除术后局部组织损伤过多，血液淋巴回流受阻，血管渗透压增加，组织间隙水分发生滞留引起水肿，并刺激神经末梢患者即感觉剧烈疼痛。伤口疼痛可以引起肛门括约肌痉挛，形成恶性循环进一步加重组织水肿疼痛会更加剧烈。术后疼痛和出血不仅给患者带来巨大痛苦，加重患者恐惧心理而且会使伤口愈合时间延长，增加住院时间，加重经济负担。

PPH术是一种治疗混合痔的微创手术，它比传统外剥内扎术具有以下优点：(1)操作时间短。本研究发现PPH组平均手术时间(15.7±2.4)min，传统组平均手术时间(32.8±5.6)min明显多于PPH组。(2)术后疼痛轻。PPH组术后疼痛明显轻于传统组。由于PPH术最大限度的保留了肛垫，没有损伤肛管的皮肤结构，齿线上的黏膜由内脏神经支配只对牵拉反射有反应，不存在支配肛周皮肤的体神经，故不会感觉疼痛。(3)术后出血、水肿并发症少。PPH组手术操作在齿线上3～4 cm，不仅阻断供应内痔的血管对内外痔的脱垂和突出还具有上提作用。(低位单纯性)肛瘘切除术是在肛缘作一放射状切口，对齿线及齿线下血管、淋巴等组织损伤小，因而不易出现水肿、出血等并发症。而传统组是根据内外痔的数目作外剥内扎处理。对外痔作放射状切口外剥，同时缝扎对应的内痔。内外痔数目越多、体积越大，所作的切口越多、缝扎的组织越多，肛管齿线处血管、淋巴组织破坏越严重，局部组织水肿、疼痛越明显。加之术后肛门下坠明显、大便次数增多，反复排便刺激造成外痔切口不断收缩扩张，肛管括约肌长时间痉挛，水肿、疼痛加剧，增加了术后感染出血的机会。(4)住院时间短，伤口恢复快。PPH组伤口愈合时间(14.3±1.4)d，传统组伤口愈合时间(22.1±3.7)d,PPH组明显短于传统组，患者可以很快出院恢复工作[6-9]。

PPH术联合肛瘘切除术虽然优点很多，但手术操作仍应注意以下问题：(1)严格掌握手术的适应证和禁忌证。术前对肛瘘的选择尤为重要。肛瘘应选择低位单纯性肛瘘。因其感染内口位于齿线，且外口只有一个，手术切口小术后患者不适感觉轻。而PPH术切除黏膜位于齿状线上3～4 cm与肛瘘切口有一定的距离，相互干扰小，因此可以同时操作。术后患者并无明显不适感，并发症也少。如果瘘管位置较高或外口数目多我们认为一并行PPH术容易增加吻合口感染出血的风险，导致手术失败，不如分次手术解决稳妥。(2)PPH组荷包缝合的高度和深度。PPH术荷包缝合的位置一般在齿线上3～4 cm[10]。如果患者术前脱垂症状明显，缝合位置宜偏低一些，可以起到牵拉上提的作用。但不能低于2 cm，位置太低，吻合口的部位接近齿线，患者术后下坠感、便意感明显强烈且长期存在。而且距离肛瘘内口近，容易造成吻合口感染出血等严重并发症。如果患者术前出血严重，内痔痔核体积巨大，在行PPH术时该点痔上黏膜宜缝合深一些，否则阻断内痔血液供应的效果不理想，术后仍会出血。如果患者内痔呈环形且体积巨大，术前出血十分严重，也可以考虑用双荷包缝合的办法有效阻断内痔血供，避免术后再次出血。术中荷包缝合黏膜及黏膜下层的深度应尽量均匀，避免出现部分黏膜漏切现象[11]。(3)术后换药手法宜轻柔避免过度刺激吻合口。肛瘘创面引流要通畅并及时修剪肉芽[12]。术后加强抗炎治疗避免吻合口感染出血。

总之，通过临床观察对于混合痔合并低位单纯性肛瘘患者，我们联合应用PPH术和肛瘘切除术，极大地降低了患者疼痛指数，出血、水肿评分也较传统组明显降低，手术时间、首次排尿时间、伤口愈合时间均较传统组明显缩短。综上所述应用PPH术联合肛瘘切除术可以同时解决混合痔合并低位单纯性肛瘘两种疾病，方法简单疗效确切值得肯定。

参考文献

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2高万露，汪小海.患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评分的效果分析.实用医学杂志，2013，29:3892-3894.

3Thomson WH.The nature of haemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-552.

4李春雨，李玉博.肛瘘手术方式的选择与技巧.中国临床医生杂志，2015,43:20-21.

5邓祥韬，陈涛.外剥内扎术与PPH术治疗环状混合痔的临床疗效比较.中国医药指南，2014,12：166-167.

6张瑞军.PPH术治疗痔疮200例效果观察.临床合理用药，2015,8：120-121.

7贾志儒，王海梅，尹志梅，等.PPH联合外剥内扎及皮瓣搭桥术治疗重度环状混合痔疗效观察.河北医药，2011,33：1497-1499.

8王立伟，吴春晓，王毅刚.混合痔吻合器痔上黏膜环切术后应用重组人酸性成纤维细胞生长因子对创面愈合及瘢痕的影响.中国医药导报，2014,11：56-59.

9柴益鹏，申海涛.PPH治疗环状混合痔90例疗效分析.辽宁医学院学报，2015,36：22-23.

10童景飞，王业皇，盛薇.PPH及其改良术对肛肠疾病的治疗进展.结直肠肛门外科，2010,16:60-64.

11陈振峰.PPH术后出血的原因和对策.岭南现代临床外科，2014,14：320-321.