超声检测子宫内膜厚度对异常妊娠的诊断价值

师朝岭　赵刚　张冉　刘超　张丽华　郭卫东　曹亚坤



·论著·

超声检测子宫内膜厚度对异常妊娠的诊断价值

师朝岭赵刚张冉刘超张丽华郭卫东曹亚坤

050011河北省石家庄市第三医院功能科(师朝岭、赵刚、刘超、张丽华、郭卫东、曹亚坤)；河北省石家庄市第一医院超声科(张冉)

【摘要】目的探讨超声检测子宫内膜厚度对异常妊娠的诊断价值。方法选取该院收治的孕期或孕前检查女性148例，其中已孕者96例，未孕者52例。所有女性均采用彩色超声诊断仪检测子宫内膜厚度，已孕者行腹部超声检查，未孕者行阴道超声检查。观察所有孕妇超声检查结果，并随访1年，观察妊娠情况及妊娠结局。结果96例已孕者中，宫内孕72例(75.0%)，子宫内膜厚度均>15 mm；异位妊娠24例(25.0%)，子宫内膜厚度<15 mm。52例未孕者中，子宫内膜正常18例(34.6%)，子宫内膜厚度8～15 mm；子宫内膜厚度异常34例(65.4%)，子宫内膜厚度>15 mm或<8 mm，予宫腔镜手术或抗炎等对症治疗后，子宫内膜恢复正常12例。随访1年，18例子宫内膜正常者妊娠13例(72.2%)；34例子宫内膜异常者1年后妊娠15例(44.1%)，12例经宫腔镜等对症治疗子宫内膜恢复正常者1年后妊娠8例(66.7%)，另外11例继续异常者中单纯性内膜薄5例，子宫内膜厚度<6 mm，1年后妊娠2例。子宫内膜正常者均顺利完成妊娠，足月分娩；2例子宫内膜厚度<6 mm且妊娠者均出现早孕流产症状，其中1例经保胎治疗后足月分娩，另1例早期流产。结论子宫内膜厚度是影响女性正常妊娠的重要因素，可作为临床诊断异常妊娠的参考指标。通过超声测量子宫内膜厚度有助于提高异常妊娠早期的诊断率，值得临床推广应用。

【关键词】异常妊娠；子宫内膜厚度；超声

近年来异位妊娠和先兆自然流产等异常妊娠的发生率越来越高，严重影响了孕产妇的身体健康和心理健康。既往常通过动态观察血液人绒毛膜促性腺激素(HCG)、血孕酮等来明确诊断，但是这些检查通常需在48 h或72 h后进行才有意义，这对早期确诊增加了较多困难。因此，寻求一种更快更直观的诊断方法对医务工作者来说是个严峻的挑战。有研究显示，子宫内膜是子宫内壁的一层，它作为胚胎种植和生长的载体，可随卵巢分泌激素的作用而呈周期性变化增殖与脱落[1]，可作为临床正确诊断、鉴别诊断和处理异位妊娠的指标之一。随着超声器械与检测技术的逐步发展，超声检测越来越多的应用于孕前及孕期检查。对于健康育龄期女性，子宫内膜上皮和基质会随着月经周期发生一系列的变化，使子宫内膜适合胚胎着床生长。通过超声检测子宫内膜厚度可了解子宫内膜增生的程度，有助于子宫内膜容受性的评价，具有方法简便、结果可靠等特点[2]。对268例行超声检查女性的临床资料进行回顾性分析，探讨超声测量子宫内膜厚度对异常妊娠的诊断价值，报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料选取2009年至2013年石家庄市第三医院收治的孕期或孕前检查女性148例，其中已孕者96例，年龄21～43岁，中位年龄34.1岁；孕周7～12周，平均孕周(7.5±2.8)周；所有患者首诊时均行尿妊娠试验，结果为弱阳性或阳性。未孕者52例，年龄22～31岁，中位年龄27.2岁。所有患者均同意接受临床观察和随访，全部病例均排除妇科器质性病变，排除心、脑、肝肾等全身疾病及血液系统疾病患者。

1．2仪器彩色超声诊断仪，探头频率为2.5～7.5 MHz。行腹部超声检查者，嘱患者膀胱适度充盈，仰卧位，探头置于下腹部，做多切面探查。行阴道超声检查者，嘱患者排尿后探查，取膀胱截石位，阴道探头表面涂少许耦合剂，外套一枚无菌避孕套，轻柔缓慢放入阴道内，做多角度探查。

1．3方法已孕者行腹部超声检查，探头频率为2.5～4.5 MHz，按妇科检查程序进行[3]，主要观察子宫大小和子宫内膜厚度、形态及附件区情况。异位妊娠由腹腔镜或剖腹探查术切除组织经病理检查证实。宫内孕则由腹部超声随访至宫内见孕囊或原始心管搏动。未孕者行阴道超声检查，探头频率5.5～7.5 MHz，于月经周期第8天开始监测排卵情况，每2天1次，当优势卵泡直径达14 mm时,1次/d，观察排卵期子宫内膜厚度、形态及回声情况。对子宫内膜或形态有病变者及时辅助其他检查，如血孕酮、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、宫腔镜，或内膜组织病理检查予以确诊，并予手术或药物治疗等对症处理。观察所有孕妇超声检查结果，并随访1年，观察妊娠情况及妊娠结局。阴道超声检查子宫内膜<8 mm，腹部超声检查子宫内膜厚度>15 mm。见图1、2。

图1 阴道超声检查子宫内膜<8mm图2 腹部超声检查子宫 内膜厚度>15mm

2结果

2.1超声结果

2.1.1已孕者超声结果：96例已孕者中，宫内孕72例(75.0%)，宫内发现妊娠囊，子宫大小正常、形态略饱满，附件区未见包块，内部回声均匀，子宫内膜厚度均>15 mm，血流阻力指数(RI)<0.5；最终确诊为异位妊娠24例(25.0%)，宫内未发现妊娠囊，内部回声欠均匀，附件区见包块，呈“输卵管环样”特征性改变，子宫内膜厚度<15 mm，RI>0.5。

2.1.2未孕者超声结果：52例未孕者中，子宫内膜正常18例(34.6%)，子宫内膜厚度8～15 mm，形态良好，内部回声均匀。子宫内膜异常34例(65.4%)，后经宫腔镜及病理检查确诊，子宫内膜厚度>15 mm或<8 mm，形态欠佳；予宫腔镜手术或抗炎等对症治疗后，子宫内膜恢复正常12例。34例子宫内膜异常者诊治情况见表1。

表1　34例子宫内膜异常者诊治情况

2.2妊娠情况随访1年，18例子宫内膜正常者妊娠13例(72.2%)；34例子宫内膜异常者1年后妊娠15例(44.1%)，12例经宫腔镜等对症治疗子宫内膜恢复正常者1年后妊娠8例(66.7%)，另外11例继续异常者中单纯性内膜薄5例，子宫内膜厚度<6 mm，1年后妊娠2例；宫内回声不均匀3例，子宫内膜薄且回声不均匀2例；无三线征3例。

2.3妊娠结局72例宫内孕者妊娠期间未出现异常状况，均顺利足月分娩；24例异位妊娠患者均采取手术或药物终止妊娠，未发生严重并发症。13例子宫内膜正常且妊娠者和12例经治疗后子宫内膜恢复正常且妊娠者均顺利完成妊娠，足月分娩；2例子宫内膜厚度<6 mm且妊娠者均出现早孕流产症状，其中1例经保胎治疗后足月分娩，另1例早期流产。

3讨论

超声医学作为现代医学影像学的一个分支，随着计算机技术的迅速发展，与CT、磁共振成像(MRI)一样，发展迅速，对疾病的诊断和治疗起到了革命性的变化。现代医学影像的发展，已使外科手术剖腹探查率明显降低，对多数疾病做到了术前诊断与术中所见基本一致[4]。超声诊断由于其仪器设备价格相对较低，开展工作条件要求较低，在基层医疗单位也便于开展工作，加之为非侵入性诊断方法，无痛、无损、无射线危害，深受患者及家属的普遍欢迎，尤其是孕产妇普遍接受。在妊娠的早、中、晚期，绝大多数妊娠合并症经超声检查即可确诊，且可避免X线检查对胎儿的不良影响，尤其在产科领域，超声检查已成为重要的诊断手段之一。

子宫内膜是评价子宫内膜容受性的重要参考指标之一。子宫内膜是由基底层和功能层两层组成，通过超声检查便可精确测得子宫内膜的厚度。在未妊娠的情况下，子宫内膜随月经周期中卵巢分泌激素的变化而周期性变化[5]。增生期，在卵泡分泌的雌激素作用于子宫内膜的基底层开始增生。子宫内膜的表面上皮增生，于月经的第5～7天覆盖子宫内膜的表面。子宫腺体由稀疏逐渐增多，腺体弯曲，腺上皮增生，由柱状到假复层，细胞核增大，中期增生期出现核分裂象，间质致密，细胞增生，继而水肿、疏松；螺旋动脉向内膜表面生长，且血管增生，子宫内膜增厚。分泌期，在增殖期变化的基础上，子宫内膜受黄体分泌的雌激素和孕激素，主要是孕激素的作用而发生变化。在孕激素作用下腺体弯曲、腺腔扩大，腺上皮由假复层形成柱状，且出现核下空泡，此为孕激素作用的特征；晚期分泌期核下空泡消失，间质水肿，间质细胞呈蜕膜样细胞，螺旋小动脉明显增生，血管壁增厚，生长达内膜功能层。血管明显弯曲，内膜表面的微血管形成小血窦。分泌期内膜比增生期稍增厚。如果未受孕，黄体12～14 d明显退化，雌激素、孕激素下降，腺体衰退，螺旋小动脉开始蜕变、扩张、节段性收缩，内膜坏死、脱落。此时，如出现受孕后，超声探查宫内孕囊时间推迟7～20 d，在这段时间内，子宫内膜受卵巢激素的作用下继续增厚；如超声探查宫外孕囊时间亦推迟7～20 d，在这段时间内，孕激素作用两个部位，子宫内膜厚度变化不大。体内激素水平的异常可导致子宫内膜厚度异常，子宫内膜厚度与能否受孕有密切关系[6，7]。如子宫内膜过度增厚不仅会影响月经来潮，也有可能影响正常的排卵，而且不利于受精卵的着床，从而导致习惯性流产或不孕。

近年来，有研究认为对异位妊娠疑似患者可通过早期检测子宫内膜厚度来预测。怀疑子宫内膜增厚者可于月经干净后3天做经阴道超声检查，明确子宫内膜厚度，并采取相应的治疗措施[8]。有学者分析了126例疑似异位妊娠患者的子宫内膜厚度，发现正常宫内孕者子宫内膜厚度为(13.41±0.69)mm；异位妊娠者子宫内膜最薄，为(5.93±0.37)mm；自然流产者次之，为(9.27±0.89)mm。另有报道认为，子宫内膜薄而且血hCG水平较低的患者异位妊娠的发生几率较大[1]。姚丽华等[9]报道正常妊娠的子宫内膜厚度为8～16 mm，子宫内膜厚度内膜≤8 mm或>16 mm则正常妊娠几率明显降低。赵云芝[10]则认为子宫内膜厚度>6 mm是成功妊娠的必须条件，但有学者报道了1例宫内妊娠病例，其子宫内膜内膜厚度<4 mm。有外文文献报道妊娠者和非妊娠者子宫内膜厚度无明显差异，但正常受精且顺利完成妊娠者子宫内膜厚度均>7.0 mm[11]。本文资料表明，正常妊娠者子宫内膜厚度为8～15 mm，且回声正常时对妊娠结局有利；子宫内膜内膜厚度<6 mm或超声血流图异常时，正常妊娠的几率较低，如子宫内膜厚度<6 mm且发生宫内妊娠时，早期流产的风险较大，需要及时保胎治疗[12]。

超声检测子宫内膜厚度简便易行，内膜厚度通常指子宫体矢状面两层内膜之和，正常子宫内膜因月经周期而改变，在排卵前和增生期内膜厚4～8 mm，排卵后及分泌期常达7～14 mm，理论上讲宫内妊娠致内膜滋养叶细胞增生使内膜增厚，这可能就意味着薄的子宫内膜与异位妊娠有关。宫内早孕者当胚胎发育到14 d左右时，彩色多普勒超声可探及滋养层周围血流为高速低阻血流，如发现停经，且尿hCG检查阳性，宫内未见孕囊，但彩色多普勒显示宫内膜血流丰富且探及低阻血流频普(RI<0.5)，可诊断为宫内早早孕，一般1周后复查超声可见宫内出现孕囊。宫外早早孕时，胚胎着床环境不良，而且绒毛组织发育受到影响，HCG分泌减少，导致妊娠黄体分泌孕激素的水平过低，从而影响子宫内膜的发育，使其得不到足够的滋养增厚不佳，常<15 mm，单纯的超声检查不易确诊，因此，一些学者不认同以子宫内膜形态为指标预测妊娠情况的观点[11]，认为尽管输卵管妊娠与正常宫内孕内膜厚度有显著性的差异，但因内膜厚度交叉范围较大，不能作为唯一的预测指标。需同时参考其他指标。同时，异位妊娠患者由于体内激素水平异常，常伴阴道不规则出血，其临床表现与宫内早孕流产相似，临床需予以鉴别，以免诊断错误而延误病情[13]。

本研究提示子宫内膜生理厚度于子宫内膜容受性之间具有相关性，子宫内膜发生异常将阻碍正常内膜的变化，导致妊娠率降低和流产率增加。因此，子宫内膜厚度的测定可作为一个预测妊娠的非特异性参数[14，15]。在临床诊断疑似异常妊娠时，需参考其他指标，如HCG、血孕酮等，同时结合彩色多普勒超声检查血流及图像情况，以预测妊娠部位，鉴别宫内妊娠情况和异位妊娠，防止误诊误治[16]，为临床提供更适合的治疗方案，提高患者的医疗救治水平。总之，子宫内膜厚度是影响妇女正常妊娠的重要因素，可作为临床诊断异常妊娠的参考指标，子宫内膜厚度测定对预测异常妊娠具有重要参考价值但并非惟一指标，通过超声测量子宫内膜厚度有助于提高异常妊娠早期的诊断率，值得临床推广应用。

参考文献

1曹云桂，孙莹璞.超声检测联合宫腔镜诊治子宫内膜异常的价值.生殖与避孕，2005，25:438-440.

2潘国强.经阴道彩色多普勒超声对声像不典型的异位妊娠的诊断价值.医学信息，2008，21:659-661．

3张化诚，陈常佩主编.妇产科超声诊断学图解.第1版.北京：人民军医出版社，2010.

4郑中，赵晓明.辅助生殖技术周期中子宫内膜变化与妊娠关系.国际生殖健康与计划生育杂志，2009,28:170-172,176.

5王秀云，全桂玉.子宫内膜厚度变化、血β-HCG与妊娠结局关系的初步探讨.中国医药指南，2013,11:479-480.

6廖美霞. 超声监测卵泡发育及子宫内膜厚度在不孕症治疗中的价值.海南医学，2012，23：86-87.

7Zhao J, Zhang Q, Li Y. The effect of endometrial thickness and pattern measured by ultrasonography on pregnancy outcomes during IVF-ET cycles.Reprod Biol Endocrinol,2012：100.

8Liao YM1,Hsu MI,Hsu CS,et al.Endometrial thickness in women with ovulatory dysfunction.Gynecol Endocrinol,2013，29：315-322.

9姚丽华，奚美敏.经阴道彩色多普勒超声对未破裂型异位妊娠的临床诊断价值.上海医学影像，2007，16：207-208．

10赵云芝.阴道超声检测子宫内膜及其血流对宫内外早早孕的鉴别.中国现代药物应用，2010，4：23-24.

11Ellaithy M, Abdelaziz A, Hassan MF.Outcome prediction in pregnancies of unknown location using endometrial thickness measurement: is this of real clinical value.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013，168:68-74.

12田旭.经阴道超声联合腹部触诊诊断早期异位妊娠53例.中国医药指南，2013，11:161.

13王燕.彩色多普勒超声对诊断宫内外早期妊娠的临床意义.临床和实验医学杂志，2009，8:108-109.

14Song YL，Shen LC，Huang W，et al. Diagnostic value of endometrial thickness determined by transvaginal sonography in infertile women with endometrial polyps.Chin Med J(Engl),2012，125:2279-2283.

15Richter KS,Bugge KR,Bromer JG,et al.Relationship between endomtrial thickness and embryo implantation,based on 1,294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos. Fertil Steril,2007,87：53-61.

16王艳，冯丽华，张萌，等.阴道超声下子宫内膜厚度与血清β-HCG联合检测异位妊娠早期的诊断价值.中国妇幼保健，2013，28:2415-2417.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.042

通讯作者：赵刚，050011河北省石家庄市第三医院功能科；

【中图分类号】R 714.15

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)14-2218-03

(收稿日期：2016-01-05)

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