术前甲状腺癌超声检查特征与颈部淋巴结转移的多因素分析

隋鑫　甄静琴　袁丽君　房勤茂　冯钰瑾　刘怀军



·论著·

术前甲状腺癌超声检查特征与颈部淋巴结转移的多因素分析

隋鑫甄静琴袁丽君房勤茂冯钰瑾刘怀军

050051石家庄市，河北医科大学第三医院超声科(隋鑫、甄静琴、袁丽君、房勤茂)；河北医科大学第二医院超声科(冯钰瑾)，医学影像科(刘怀军)

【摘要】目的探讨术前甲状腺癌的超声检查特征与颈部淋巴结转移的关系。方法回顾性分析2006年至2015年病理诊断为甲状腺癌患者196例，共246个甲状腺癌结节的术前超声表现进行分析。记录甲状腺癌结节的超声特征，进行甲状腺癌超声表现与颈部淋巴结转移的多因素分析，并绘制ROC曲线评价甲状腺癌结节的超声特征预测颈部淋巴结转移的诊断效能。结果术前超声诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的灵敏度为81.40%(105/129)，特异度为92.32%(108/117)，阳性预测值为92.11%(105/114)，阴性预测值为81.82%(108/132)。甲状腺癌患者颈部转移性淋巴结最常见Ⅵ区，其次为Ⅳ区和Ⅲ区。多因素分析的结果显示甲状腺癌结节大小、边界与被膜接触面积、微钙化和血流分级是甲状腺患者发生颈部淋巴结转移的危险因素(P<0.05)，癌结节大小、甲状腺被膜侵犯、微钙化和血流分级诊断颈部淋巴结转移的效能较好，ROC曲线下面积分别为0.807、0.856、0.881和0.812。结论甲状腺癌患者的癌结节最大直径、甲状腺被膜侵犯、微钙化和血流分级可能是预测颈部淋巴结转移的重要指标，综合多个指标判断可提高超声对甲状腺癌颈部转移性淋巴结的检出率，更好地为临床治疗提供参考。

【关键词】超声特征;甲状腺癌;颈部淋巴结转移;多因素分析

甲状腺癌的发生率在当前所有恶性肿瘤中是增长最快的，美国流行病检测计划数据库(SEER)显示，甲状腺癌的发病率从3.4/10万增长至12.5/10万[1]。甲状腺癌确切的发病机制目前还不清楚，放射线辐射是目前惟一确定的致甲状腺癌危险因素[2]，碘摄入量异常可能与甲状腺乳头状癌的增长有关[3,4]。近年来，随着超声成像技术的飞速发展，超声检查已成为甲状腺诊断和治疗最常用的影像学方法。甲状腺乳头状癌是甲状腺肿瘤中最常见的，占甲状腺恶性肿瘤的50%～90%[5]，较早就出现了颈部淋巴结转移，甲状腺未分化癌虽然发病率低，但恶性程度高，预后差[6]，也常常伴有颈部淋巴结转移。因此，超声检查诊断淋巴结分布区域和转移情况，对评估甲状腺癌患者的良恶性程度具有重要的临床意义。本研究拟通过大样本来回顾性分析甲状腺癌的超声特点，预测颈部淋巴结转移情况，更好地为临床诊断治疗提供帮助。

1资料与方法

1.1一般资料2006至2015年河北医科大学第三医院病理诊断为甲状腺癌患者临床病理明确诊断为甲状腺癌的患者196例，其中男39例，女157例；年龄17～76岁，平均年龄(45±13)岁；乳头状癌185例，髓样癌7例，滤泡状癌4例。196例甲状腺癌患者共246个甲状腺癌结节，分为转移组和对照组两组。转移组：术后病理证实的96例患者共129个癌结节发生颈部淋巴结转移，将其作为转移组；对照组：术后病理证实的100例患者共117个癌结节无颈部淋巴结转移作为对照组。

1.2检查仪器采用Philips IU22，GE Logiq 7彩色多普勒超声诊断仪，线阵宽频探头，探头频率7.5～12 MHz。

1.3观察内容及判断标准观察甲状腺及双侧颈部淋巴结情况，应用频清多普勒超声观察其收缩期最高流速(PSV)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)超声图像分析：(1)将癌结节与甲状腺被膜的接触面积。(2)微钙化。(3)癌结节内部血流分级：根据Adler等的标准[7]对甲状腺癌内的血流情况进行分级。(4)癌结节的数目：分为单发和多发。(5)癌结节的大小(cm)：将癌结节的大小分为<1，1≤大小<2，2≤大小<3，3≤大小<4，及>4。(6)癌结节的纵横比(A/T)：A/T<1， A/T≥1。(7)癌结节的边界：清晰；模糊。(8)癌结节的边缘：规则；不规则。(9)癌结节的内部结构：囊性结节；囊实性结节；实性结节。(10)癌结节的回声水平：低回声；等回声；高回声；极低回声。(11)癌结节回声的均匀性：均匀性结节；不均匀性结节。(12)颈部淋巴结的分区根据美国头颈外科学会颈部淋巴结的分组方法，即Ⅰ区(颏下淋巴结和颌下淋巴结)、Ⅱ区(颈内静脉淋巴结上组)、Ⅲ区(颈内静脉淋巴结中组)、Ⅳ区(颈内静脉淋巴结下组)、Ⅴ区(颈后三角区淋巴结，包括锁骨上淋巴结)、Ⅵ区(颈前区淋巴结)、Ⅶ区(上纵膈淋巴结)

1.4质量控制由超声科的两位高年资的主治医师分别在对病理结果不知情的前提下，对病灶的超声图像进行回顾性分析评价，若二者意见不一致时则经超声科主任共同商讨，达成一致后最终决定。

2结果

2.1超声诊断甲状腺癌颈部转移性淋巴结的准确性超声诊断灵敏度为81.40%(105/129)，特异度为92.31%(108/117)，阳性预测值为92.11%(105/114)，阴性预测值为81.82%(108/132)。

2.2颈部淋巴结转移的临床特征转移性淋巴结在颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区的分布为17个(13.18%)、29个(22.48%)、30个(23.26%)、4个(3.10%)和49个(37.98%)，甲状腺癌患者颈部转移性淋巴结最常见Ⅵ区，其次为Ⅳ区和Ⅲ区。原发癌位置在甲状腺中部和下部者转移率最高。分别占60个(46.51%)和53个(41.09%)。见图1、2。

图1　甲状腺乳头状癌超声特征

图2　左颈Ⅵ区多发转移淋巴结

2.3甲状腺癌患者颈部淋巴结频谱多普勒超声特征频谱多普勒超声特征中，转移组淋巴结PSV和RI 显著高于非转移组淋巴结，差异有统计学意义(P<0.001)。而转移组淋巴结PI和未转移组淋巴结PI差异无统计学意义(P=0.143)。ROC曲线分析显示，PSV 判断甲状腺癌有无颈部淋巴结转移的最佳诊断界限值为24.505 cm/s，敏感性和特异性分别为0.907和0.550，RI判断甲状腺癌有无颈部淋巴结转移的最佳诊断界限值为0.654，敏感性和特异性分别为0.791和0.802。见表1，图3～4。

表1　2组颈部淋巴结超声特征比较　±s

图3　PSV预测颈部淋巴结转移的ROC曲线

图4　RI预测颈部淋巴结转移的ROC曲线

2.4甲状腺癌超声表现与颈部淋巴结转移的单因素分析转移组性别和年龄与对照组比较差异有统计学意义(χ2=5.063，5.495，均P<0.05)，转移组甲状腺癌结节大小、纵横比、边界、微钙化、血流分级和边界与被膜接触面积与对照组差异亦有统计学意义(χ2=26.724、4.668、12.001、108.010、45.551、45.383，P<0.05)，但癌结节数目、部位、边缘、声晕、内部结构、回声均匀性和内部回声方面两组差异无统计学意义(χ2=0.744、0.613、0.077、0.947、0.004、0.613、0.056，均P>0.05)。

2.5甲状腺癌超声表现与颈部淋巴结转移的多因素分析将单因素分析结果有意义的性别、年龄、甲状腺癌结节大小、纵横比、边界、微钙化、血流分级和边界与被膜接触面积纳入logistic回归分析，结果显示癌结节大小、边界与被膜接触面积、微钙化和血流分级是甲状腺患者发生颈部淋巴结转移的危险因素(P<0.05)，但性别、年龄、癌结节纵横比和边界与颈部淋巴结转移无相关性(P>0.05)。见表2。

表2　甲状腺癌患者超声表现与颈部淋巴结转移的Logistic回归分析

2.6ROC曲线分析ROC曲线分析结果表明，癌结节大小、甲状腺被膜接触面积、微钙化和血流分级诊断颈部淋巴结转移的效能均较好，曲线下面积分别为0.807、0.856、0.881和0.812。见图5。

图5癌结节大小、甲状腺被膜侵犯、微钙化及血流分级预测颈部淋巴结转移的ROC曲线

3讨论

甲状腺癌最近十年来的发病率逐年递增，目前甲状腺癌的发病率是30年前的两倍[8，9]，严重影响着人们的身体健康及质量。正常淋巴结的超声不易扫查，恶性转移的淋巴结由于节内的流体部分或淋巴滤泡增生或肿瘤细胞浸润使其皮质回声减低且增厚，故超声易于扫查。甲状腺乳头状癌尽管有良好的预后, 但有较高的淋巴结转移率, 对于淋巴结转移是否影响预后以及有关颈部处理方面, 一直存在争议。本研究结果表明，超声特征能有效预测甲状腺癌颈部淋巴结转移的情况，其主要特征包括最大直径结节，包膜侵袭，微钙化和血流量等级。超声特征与术前因素结合预测甲状腺癌颈部淋巴结转移的特点是肿瘤大小，外扩展，囊性变，钙化及回声增强[10]。此外，一项实验表明，有甲状腺癌颈部淋巴结转移和非颈部淋巴结转移的超声特征显著的差异是大结节，包膜侵袭，高血流量，微钙化和宏钙化[11]。甲状腺癌的恶性结节的表现与其生长方式有关。甲状腺癌恶性度增加时，向甲状腺包膜外侵袭使得癌细胞繁殖越来越快，侵袭程度越来越深。因此，具有显著的敏感性和特异性的超声检查得到的超声特征对预测中央和颈侧颈部淋巴结转移有很大的价值[12,13]。

研究发现，甲状腺癌颈部淋巴结转移的发生频率与原发肿瘤的肿瘤结节大小直径有关，因为肿瘤结节大小直径可以增加转移淋巴结的发病率，最大结节直径可能影响颈部淋巴结状态[14]。实际工作中，应对颈部淋巴结内部钙化进行鉴别。微钙化与肿瘤的大小，数量和细胞坏死相连，这也这可能导致转移性颈部淋巴结[15,16]。Rosario等[17]报道，微钙化是甲状腺癌淋巴结转移的常见特征，在其他肿瘤淋巴结转移中少见。甲状腺结节的特征如包膜浸润也是预测甲状腺癌颈部淋巴结转移的重要超声特征。甲状腺癌颈部淋巴结转移本身是通过淋巴系统从甲状腺逐步的传播，所以包膜浸润意味着恶性细胞的侵略，这能有效地诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移发展[18]。

甲状腺癌颈部淋巴结转移分别发生在颈部Ⅱ区，Ⅲ区，Ⅳ区，Ⅴ区和Ⅵ区，主要分布在甲状腺中部或下部。研究结果显示，甲状腺癌颈部淋巴结转移频繁发生为颈内静脉淋巴结和颈前区淋巴结，并且颈部淋巴结转移的发病率主要分布在甲状腺中部或下部。有证据证明与其他颈部部位相比，颈部淋巴结转移易发生于中央颈部及同侧颈外侧部，这表明位于颈部和同侧颈外侧部的颈内静脉淋巴结和颈前区淋巴结是甲状腺癌颈部淋巴结转移发生频繁最高的，超声特征预测中央区甲状腺癌颈部淋巴结转移有较高的特异性和灵敏度[19,20]。颈部淋巴结转移为多分区转移，中央组淋巴结转移率高于颈侧区的淋巴结转移率，且在微小癌或术前无明显证据证明颈淋巴结转移的患者中，亦有较高的颈淋巴结转移率。在甲状腺中部或下部转移到中央区的甲状腺癌颈部淋巴结数量庞大，证实在甲状腺中部或下部，甲状腺癌颈部淋巴结转移淋的频率大大增加。总的来说，癌结节大小、边界与被膜接触面积、微钙化和血流分级是颈部淋巴结转移的影响因素，而其与患者性别及是否合并其他良性肿瘤均无关。本组多因素分析结果显示，包膜侵犯、多灶性、合并区域性区淋巴结转移是颈前淋巴结转移的影响因素；包膜侵犯和多灶性是跳跃性淋巴结转移的影响因素。本研究表明，彩色多普勒超声对甲状腺癌颈部淋巴结转移诊断中发挥着越来越重要的作用，对淋巴结在颈部的分布进行术前定性的同时进行定量、定位，有助于外科医生在术前制定最佳的手术淋巴结清扫方案，具有重要的临床意义。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.007

【中图分类号】R 736.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)14-2109-04

(收稿日期：2016-01-12)

Multivariate analysis for the ultrasonographic characteristics of thyroid carcinoma and their correlation with cervical lymph nody metastasis

SUIXin,ZHENJingqin,YUANLijun,etal.

DepartmentofUltrasound,TheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the ultrasonographic characteristics of thyroid carcinoma (TC), and to explore the correlation between the ultrasonographic characteristics and cervical lymph node metastasis (LNM).MethodsThe preoperative ultrasonic manifestations about 196 patients with TC (246 thyroid carcinoma nodus) who were diagnosed by pathology from 2006 to 2015 were retrospectively analyzed,and the correlation between these characteristics and cervical LNM was evauated by multivariate analyses,moreover, the ROC curve was drawn to evaluate the diagnostic significance by means of ultrasonographic characteristics of thyroid carcinoma nodus to predict cervical LNM. ResultsThe sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value of preoperative ultrasonographic diagnosis was 81.40% (105/129), 92.32% (108/117), 92.11% (105/114),81.82% (108/132), respectively. The cervical LNM in TC was frequently occurred in cervical level VI (37.98%),next level Ⅳ and level Ⅲ. Multivariate analysis showed that nodular size, contact area of capsular invasion, microcalcification and blood flow grade were risk factors for cervical LNM in patients with TC (P<0.05).Furthermore,ROC curve analysis demonstrated important significance of nodular size,capsular invasion,microcalcification and blood flow grade in predicting cervical LNM,with the area under ROC curve being 0.807, 0.856, 0.881, 0.812, respectively.ConclusionThe maximum diameter of thyroid carcinoma nodus, fibrous capsule invasion of thyroid gland, microcalcification and blood flow grade may be important indexes in predicting cervical LNM in patients with TC, moreover, the comprehensive evaluation of multi indexes can enhance detection rate of cervical LNM in TC and can provide valuable reference for clinical therapy.

【Key words】ultrasonic characteristics; thyroid carcinoma;cervical lymph node metastasis;multivariate analysis

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20150273)