超微经皮肾镜取石术治疗临床有意义残石的疗效观察

孙红红，王小波，王亚申，焦微红，罗　飞，苏彦慧，李　健

(天津医科大学研究生院，天津市人民医院泌尿外科，天津　300121)



·临床研究·

超微经皮肾镜取石术治疗临床有意义残石的疗效观察

孙红红，王小波，王亚申，焦微红，罗飞，苏彦慧，李健

(天津医科大学研究生院，天津市人民医院泌尿外科，天津300121)

摘要：目的探讨超微经皮肾镜取石术(super-micro-PCNL，SMP)治疗临床有意义残石的可行性及安全性，初步总结肾脏残石的处理技巧。方法SMP技术采用外径F7的超细肾镜，通过F10带吸引功能的Peel-away鞘，联合钬激光或气压弹道击碎结石，碎石屑经带吸引功能的Peel-away 鞘吸到碎石收集瓶中。2011年5月～2015年7月采用SMP治疗的38例多次输尿管软镜及ESWL术后残石患者，残石位于下盏、中盏、肾盂合并下盏、肾盂合并输尿管上段分别为27、3、5、3例。结石直径平均(1.3±0.6)cm。结果38例患者均穿刺成功，单通道35例，双通道3例，平均手术时间(37±12)min，术后第一天结石清除率为94.7%(36/38)，其中1例患者输尿管上段石街形成，需再次输尿管镜钬激光碎石术，1例下盏残留结石直径约0.6 cm，二期SMP取石，4周后复查KUB,均未见结石残留。术后无气胸、尿外渗、严重感染、出血等并发症。结论SMP治疗临床有意义残石安全有效，尤其适用于输尿管软镜及ESWL术后残石的补救性处理措施。

关键词:超微经皮肾镜取石术；临床有意义残石；输尿管软镜；体外冲击波碎石

体外冲击波碎石术和输尿管软镜碎石术是治疗直径小于2cm肾结石的首选治疗方法，但ESWL和输尿管软镜碎石术后常见结石残余[1]，有研究表明，随着时间的延长，残余结石会逐渐增大，结石复发率随之增高，21%～59%伴残余结石的患者在5年内需要再次治疗[2]，因此，对于所有的残留结石，特别是直径大于5mm或者有临床症状者为临床有意义残石(significantresidualfragments，SIRF)患者，应积极处理。而国内对于体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)及输尿管软镜碎石术后有意义残石的处理方法报道较少。我院应用超微经皮肾镜取石术(super-micropercutaneousnephrolithotomy，SMP)治疗38例输尿管软镜和(或)ESWL术后临床有意义残石患者，疗效确切，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料自2011年5月～2015年7月天津市人民医院共收治的317例肾和输尿管上段结石行SMP术的患者中，选取38例进入本项研究。入选标准：①既往多次(大于2次)ESWL及RIRS术后结石残留患者；②残石直径介于0.5～2.0cm；③结石直径<0.5cm，但有反复尿路感染、腰腹部疼痛、血尿等临床症状的患者；回顾性分析该组患者的临床资料及诊疗过程如下。

本组38例，年龄13～81岁，平均(27±12)岁，其中血尿合并肾绞痛21例，单纯血尿9例，下尿路症状8例。KUB测量结石最大径0.5～2.0cm，平均(1.3±0.6)cm。本组患者结石类型见表1。

表138例患者残石类型及所占比例

结石例数百分比(%)肾下盏结石2771.1中盏结石37.9肾盂结石合并下盏结石513.2肾盂结石合并输尿管上段结石37.9

1.2器材与设备SMP器械包括： ①外径为F7超细肾镜，由镜体、镜鞘、附件等组成，镜体与镜鞘装配后形成了F3.3的工作通道，该工作通道允许200～365μm的钬激光光纤、直径0．8mm的气压弹道碎石探针、小于F2．4的取石钳或网篮通过，同时也是主要灌流通道。②带吸引功能的F10～F12Peel-away鞘，该鞘末端套一个“卜”形鞘，“卜”形鞘的直臂连接peel-away鞘，超细肾镜由此进入，“卜”形鞘的斜臂连接带负压的结石收集瓶。

超声导航系统SonixGPS(产至加拿大优胜公司)，由带臂的超声波发射器、SonixGPS探头、直径0.55mm探针传感器及探针套件等组成；该设备可实时监测进针路线以及进针深度。

1.3治疗方法患者在全麻或硬膜外麻醉下取截石位，患侧逆行置入F5输尿管导管，改俯卧位，腹部垫枕使腰背呈同一平面，调整超声发射器的臂，使超声发射器与穿刺平面间距离约为25cm，在GPS-B超实时定位下，采用直径0.55mm带传感器的穿刺针穿中目标盏，拔出针芯，有尿液溢出，置入斑马导丝，利用筋膜扩张器将通道扩张至F10或F12，置入Peel-away鞘建立取石通道，外径为F7超细肾镜置入肾集合系统，灌注泵冲洗，使术野清晰，观察肾盂、肾盏及结石情况。选择200μm钬激光或0．8mm气压弹道碎石。若结石较大或不容易固定，可用套石篮将结石固定，然后利用钬激光碎石，并借助负压吸引装置将碎石屑经带吸引功能的Peel-away鞘吸到碎石收集瓶。术后常规不放置双J管、输尿管外支架和肾造瘘管。

术后当天行泌尿系腹平片(abdominalplainfilmofkidney,ureter,bladder，KUB)检查，评估结石清除率，住院观察1d，无特殊情况可以出院，1月后复查CT，结石清除率定义为影像学检查显示无任何结石残留。

2结果

38例患者均穿刺成功，单通道35例，双通道3例，手术时间15～110min，平均(27±12)min，术后血红蛋白下降0～12g/L，平均(2.7±0.2)g/L，无需输血的患者，术后均未留置造瘘管，1例患者术后短期发热，经抗感染治疗3d后体温降至正常，2例患者出现术后血尿，给予止血及对症支持治疗2d后血尿消失。术后住院日1～4d，平均(1.8±0.3)d，术后第一天复查KUB，结石清除率为94.7%(36/38)，其中1例输尿管上段石街形成，二期行输尿管镜碎石术，1例下盏残留结石直径约0.6cm，需二期SMP取石，4周后再次复查KUB，未见结石残余。

3讨论

直径小于2cm肾结石的首选治疗方法是ESWL和RIRS。ESWL具有微创，不需要麻醉，门诊即可治疗，是多数尿石症患者首选的治疗方法，但ESWL结石清除率受结石大小、成分、密度及空间位置影响，且ESWL术后残石碎片再生长的几率为21%～59%，其中40%以上会出现临床症状，需进一步处理[3-5]。与ESWL相比，RIRS可在直视下碎石，提高了结石清除率，但是输尿管软镜存在一定的操作死角，特别是肾盏狭窄合并下盏结石或肾下盏与肾盂夹角小于90o时，疗效较差，我们通过对38例患者结石类型分析发现，结石残留最常见于肾下盏(71.1%)，可能与肾盂肾下盏夹角过小有关。有研究表明：即使是结石残余物直径≤4mm，无尿路感染和其他症状者的临床无意义残石(clinicallyinsignificantresidualfragments，CIRF)患者，随着时间延长，CIRF可逐渐增大，导致结石复发[5]。我们认为残余结石的临床危害性在于：①以残余结石为核心，形成新的结石；②使尿路感染持续存在；③残余结石位置移动，可能会导致梗阻，引发症状；传统PCNL具有结石清除率高等优点，但创伤较大，术后具有相对高的并发症发生率，文献报道高达15%～19%[6]，不作为临床有意义残石的首选治疗方法。对于碎石术后结石残余，特别是多次ESWL及RIRS治疗后结石残留的患者，我们希望找到一种创伤小且具有较高结石清除率的方法。

与传统PCNL相比，SMP通道减少至F10～F12，这样小的通道，尽管减少了出血等并发症，但是如果没有细小的肾镜及快速取出碎石方法，必然会降低即时结石清除率，甚至出现术后结石残留。曾国华等[7]发明了带吸引功能的Peel-away鞘，击碎的结石可通过该鞘吸至碎石收集瓶中，可显著提高残石的即时清除率，我们利用该技术，并结合超声导航系统初步治疗38例残石患者，即时结石清除率达94.7%，疗效满意。

我们认为超微经皮肾镜取石术(super-micro-PCNL，SMP)的优势在于：①采用带传感器的穿刺针，在穿刺过程中可实时监测穿刺路径，及时修正穿刺方向，规避损伤血管，可明显减少术中出血；②工作通道减少至F10～F12，且术后常规不留置肾造瘘管，明显减少术后感染的发生率；③在GPS实时定位下，穿刺针可准确穿中目标肾盏在直视下进行碎石，提高了碎石的精确性及有效性；④SMP术后不留置双J管，减少了术后疼痛，加快了术后恢复。我们应用此技术治疗38例患者，术后无严重感染、出血等并发症，平均住院日(1.8±0.3)d，术后第一天查KUB，无石率达94.7%，如此高的结石即时清除率可能与本组病例数少，复杂结石所占比例低有关。

国外有文献报道应用SMP治疗大于2cm肾结石患者，其结石清除率高达85.7%和93.3%，无出血等并发症[8-9]。但我们认为SMP操作工作通道小，灌注液循环欠佳，手术视野清晰度稍差，对于较大的肾结石，势必会延长手术时间，同时引起肾盂内压升高，增加尿源性毒血症的的发生率，而且大量碎石屑不能及时吸出，术后有可能形成输尿管石街。因此，我们认为超微经皮肾镜取石术主要适用于：直径小于2cm肾结石或输尿管上段结石、肾下盏结石、ESWL或RIRS治疗失败者、特别是多次ESWL或RIRS术后长时间结石未能完全排出且合并临床症状者。本研究病例数较少，需要进一步扩大样本，并且和不同治疗方法对比来确定SMP的临床适应症及疗效。

参考文献：

[1]OSMANMM，ALFANOY，LAMPS，etal. 5-year-follow-upofpatientswithclinicallyinsignificantresidualfragmentsafterextracorporealshockwavelithotripsy[J].EurUrol，2005，47 (6): 860-864.

[2]ACARC，CALC.Impactofresidualfragmentsfollowingendourologicaltreatmentsinrenalstones[J].AdvUrol，2012，2012:813523.

[3]SUNBY，LEEYH，JIAANBP，etal.RecUl丁encerateand1′iskfactorsforurinarycalculiafterextracorpo1’ealshockwavelithotripsy[J].JUro1. 1996，156 (3): 903-905.

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[5]STREEMSB，YOSTA，MASCHAE.Clinicalimplicationsofclinicallyinsignificantstorefragmentsafterextracorporealshockwavelithotripsy[J].JUrol，1996，155 (4): 1186-1190.

[6]GHANIKR，SAMMONJD，BHOJANIN，etal.TrendsinpereutaneousnephrolithotomyuseandoutcomesintheUnitedStates[J]．JUrol，2013，190：558-564．

[7] 曾国华，万肖蓬，陈文忠，等.超微经皮肾镜取石术治疗31例肾结石的初步体会[J].中华泌尿外科杂志，2014，35(1)：6-9.

[8]ARMAGANA,TEPELERA,SILAYMS,etal.Micropercutaneousnephrolithotomyinthetreatmentofmoderatesizerenalcalculi[J].JEndourol,2013，27(27)：177-181.

[9]TEPELERA,ARMAGANA,SANCAKTUTARAA,etal.Theroleofmicropercinthetreatmentofsymptomaticlowerpolerenalcalculi[J].JEndourol,2013,27(1):13-18.

(编辑王玮)

收稿日期：2015-09-10修回日期：2015-01-02

通讯作者：李健，主任医师，教授.E-mail:lijian100051729@sina.com

作者简介:孙红红(1989-)，男(汉族)，硕士在读.研究方向：微创泌尿外科.E-mail:542530997@qq.com

中图分类号:R692.4

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.016

Treatment of significant residual fragments with super-micro percutaneous nephrolithotomy

SUN Hong-hong, WANG Xiao-bo, WANG Ya-shen, JIAO Wei-hong, LUO Fei, SU Yan-hui, LI Jian

(GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity,DepartmentofUrology,TianjinUnionMedicineCentre,Tianjin300121,China)

ABSTRACT:Objective To investigate the feasibility and safety of super-micro percutaneous nephrolithotomy (SMP) in the treatment of clinically significant residual stones.MethodsA total of 38 cases with clinically significant residual stones after several retrograde intrarenal surgery (RIRS) and extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) were involved. SMP was performed using a F7 mini-nephroscope and a F10 nephrostomy sheath that possessed suction-evacuation function. Lithotripsy was performed using holmium: YAG laser or pneumatic lithotripsy. The stones in low pole, mid pole, pelvic-low pole, pelvic-upper ureter were found in 27, 3, 5 and 3 cases, respectively. The mean stone size was (1.3±0.6)cm. ResultsAll 38 patients were successfully punctured, 35 of whom received single-channel lithotripsy, and 3 required two nephrostomy tracts. The mean operation time was (37±12) min. One day after the operation, the stone clearance rate was 94.7% (36/38). One case needed two sessions of SMP, and another one with residual stones located in lower calyx needed adjuvant treatment of ESWL. CT scan 4 weeks later showed all stones were completely removed. There was no pneumothorax, urinary extravasation, severe infection, bleeding or other complications. ConclusionSMP is technically feasible, safe and efficacious for the clinically significant residual fragments, especially as a salvaged treatment modality after the failure of ESWL or RIRS.

KEY WORDS:super-micro percutaneous nephrolithotomy; clinically significant residual fragments;retrograde intrarenal surgery; extracorporeal shock wave lithotripsy