经尿道输尿管镜气压弹道碎石治疗单发输尿管结石后发生输尿管狭窄的危险因素分析

刘亚东，田　河，安瑞华

(哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨　150001)



·临床研究·

经尿道输尿管镜气压弹道碎石治疗单发输尿管结石后发生输尿管狭窄的危险因素分析

刘亚东，田河，安瑞华

(哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨150001)

摘要：目的探讨单发输尿管结石经输尿管镜气压弹道碎石术后发生狭窄的危险因素。方法收集2012年1月至2013年10月就诊于我院首次行经尿道输尿管镜气压弹道碎石(URSL)治疗的单发输尿管结石患者的临床资料,先行单因素分析，然后对有统计学意义指标行Logistic多因素回归分析。结果共收集行URSL的单发输尿管结石患者206例，其中狭窄患者22例，狭窄率为10.68%，单因素分析显示：与术后狭窄有关因素为结石大小、息肉包绕结石、肾积水程度、脓毒症以及手术时间，多因素Logistic回归分析示：术后输尿管狭窄主要与结石大小、肾积水程度以及息肉包绕结石因素有关。结论输尿管镜气压弹道碎石后发生狭窄者多为积水较重、结石较大、息肉包绕结石患者。

关键词:输尿管结石；输尿管镜气压弹道碎石；输尿管狭窄；危险因素

输尿管结石目前治疗方式有体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、腹腔镜取石、开放手术等[1]。治疗方式的选择主要取决于结石的位置、大小、腔镜是否适用及患者个人意愿[2]。目前输尿管镜被广泛应用于治疗各种输尿管结石，虽然避免了传统开放手术损伤大、愈合较慢等弊端。但这种微创手术也有其固有缺憾，如可能引起输尿管穿孔、狭窄等[3]。输尿管狭窄多因尿路感染、结石、创伤、手术操作等对输尿管黏膜的炎性刺激引起，被视为输尿管镜术后一项远期并发症，如果能在手术之前或术中预测术后输尿管狭窄发生的风险，术后提示患者定期复查，一旦发现输尿管狭窄即及时治疗[1]，由此可做到早发现早治疗，进而减少患者痛苦，减轻经济负担，减少不必要的医疗资源浪费。输尿管镜气压弹道碎石术(transurethral ureteroscopy pneumatic ballistic lithotripsy,URSL)是常用处理输尿管结石的术式，本文通过对气压弹道碎石患者的临床资料分析，探讨引起术后输尿管狭窄的危险因素，为输尿管结石碎石术后输尿管狭窄的防治提供科学的理论依据。

1材料与方法

1.1研究对象将2012年1月至2013年10月因单发输尿管结石于我科行经尿道输尿管镜气压弹道碎石并术后随访2年内发生输尿管狭窄的患者纳入研究。收集患者性别、体重、患侧、年龄、身高、结石大小、结石位置、有无肾积水、有无术前感染、有无术后脓毒症、有无绞痛、有无息肉包绕结石、肾功能、手术时间等资料。

1.2剔除标准输尿管多发结石、双侧结石或合并肾结石，既往输尿管手术史、狭窄史，术前行体外冲击波碎石者，术中输尿管破裂、术中未发现输尿管口者，先天性输尿管口畸形狭窄。

1.3治疗方法全部患者均于腰硬麻醉下取截石位，选择瑞士EMS三代气压弹道碎石机Swiss LithoClast Master，所有手术均由我科主任医师完成[4]。

1.4评价指标①输尿管狭窄：肾盂输尿管膀胱三维CT、静脉泌尿系造影、泌尿系彩超等影像学检查：输尿管狭窄伴上段积水[2]。②体重指数(body mass index,BMI)：BMI=体重(kg)/身高(m)2；其中18.5～24正常、25～28过重、28～32肥胖、>28超重。③年龄：青年≤44岁,中年45～59岁，老年≥60岁。④肾积水：彩超示肾盂分离，轻度 1.0～2.0 cm；中度2.1～3.5 cm；重度 ≥3.6 cm。⑤血尿：按照第八版《外科学》标准，新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞数>3个。⑥尿路感染：按照八版《内科学》标准，新鲜尿离心沉渣检查每高倍镜视野白细胞超过5个；清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，涂片每高倍镜视野均见细菌，或培养菌落计数超过105个/mL。⑦脓毒症：按照八版《外科学》标准：体温>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min；呼吸急促>20次/min或过度通气，PaCO2<32.3 mmHg;白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白细胞>10%。⑧术后结石残余：术后复查彩超、腹部平片等提示有结石残余者(结石直径>0.2 cm)[5]。

1.5统计学方法应用统计软件SPSS18.0对所有数据进行处理，先对各种危险因素行卡方检验，再对有意义者行Logistic多因素回归分析。P<0.05认为有统计学意义。

2结果

2.1输尿管狭窄发生率根据剔除标准共有206例患者纳入本次研究，其中男122例，女84例。术后共22例发生输尿管狭窄，其中男10例，女12例。狭窄率分别为8.20%、14.29%。

2.2输尿管狭窄单因素分析在所观察的性别、年龄、体重指数、患侧、结石大小、结石位置、肾积水程度、息肉包绕结石、手术时间、碎石前血尿、术前尿路感染、术后脓毒症、术后结石残余、绞痛这14个指标中，单因素分析发现：结石大小、肾积水程度、息肉包绕结石、手术时间以及脓毒血症与患者输尿管镜气压弹道碎石术后输尿管狭窄的发生有关(P<0.05,表1)。

表1经尿道输尿管镜气压弹道碎石术后输尿管狭窄危险因素分析

变量例数发生输尿管狭窄例数狭窄率(%)χ2值P值性别 男122108.201.9360.123 女841214.29年龄 青年6146.521.9230.382 中年961313.54 老年49510.20体重指数 正常2314.342.9910.393 过重681014.71 肥胖2214.55 超重931010.75患侧 左侧1081312.040.4390.333 右侧9899.18结石大小 <1cm721318.066.4270.040 1～2cm11176.30 >2cm2328.70结石位置 上段140128.570.6790.712 中段23521.73 下段43511.63肾积水程度 轻度14621.3654.4900.000 中度501428.00 重度10660.00息肉包绕结石 有381539.5040.4990.000 无16874.17手术时间(min) <608644.657.9970.018 60～9064710.94 >90561119.64碎石前血尿 有1171512.821.3010.181 无8977.87术前尿路感染 有131107.633.5000.053 无751216.00术后脓毒症 有9444.4411.2480.009 无1971840.61术后结石残余 有56814.291.0480.217 无150149.33绞痛 有1561912.181.5160.167 无5036.00

2.3输尿管狭窄多因素分析将单因素分析提示与输尿管狭窄有统计学意义的指标，进一步行多因素Logistic回归分析。结果示结石大小(χ2=9.995，P=0.002，OR=34.492)、肾积水程度(χ2=25.378，P=0.000，OR=403.859)以及息肉包绕结石有无(χ2=14.521，P=0.000，OR=99.206)是输尿管狭窄的最主要危险因素(表2)。

表2经尿道输尿管镜气压弹道碎石术后输尿管狭窄多因素Logistic分析

危险因素回归系数标准误Wald值P值OR值95%CI下限上限结石大小3.5411.1209.9950.00234.4923.841309.770肾积水程度6.0011.19125.3780.000403.85939.1064170.818息肉包绕结石4.5971.20614.5210.00099.2069.3251055.462脓毒血症2.6721.4693.3080.06914.4740.813257.800手术时间0.2940.4750.3830.5361.3420.5293.403

Wald值:卡方值；ORcontent_center

3讨论

输尿管结石腔镜治疗术式一直在发展，自1990年来气压弹道碎石渐渐推广应用于临床[6]。气压弹道碎石能力优于超声、液压等，一般最大能量波及范围仅是2mm,对输尿管黏膜的损伤也是局限的[7]。并且输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石操作相对简单且疗效显著，随着碎石机器及输尿管镜的发展，加上临床医生手术技能的成熟，使得输尿管镜治疗输尿管结石变得更加安全和高效，进而更加广泛应用于临床[8]。但因输尿管结石成分较为复杂，阻塞尿路后可引起肾积水、肾功能恶化[9]。加之输尿管镜也有其不足和危险，如脓毒血症、感染性休克可危及患者生命；输尿管狭窄会使肾功能恶化、继发感染和结石，所以气压弹道碎石患者准确评估和积极防治各种并发症变得尤为重要[5]。

输尿管镜气压弹道通过压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体高速运动撞击治疗探杆，使探针产生纵向振动击碎结石。但为了提高碎石效率须使其振幅增大，故增加了对输尿管损伤的可能性[10-11]。目前气压弹道碎石术引起的输尿管狭窄原因尚未系统分析总结。本研究以临床经验为基石，结合相关文献对输尿管结石行气压弹道碎石后发生狭窄的可能危险因素如：性别、年龄、患侧、体重指数、结石大小、结石位置、肾积水情况、术后感染情况、碎石前血尿、手术时间，结石息肉包绕情况进行统计分析。结果发现：输尿管结石经输尿管镜气压弹道碎石术后输尿管狭窄发生率为10.68%，其中有统计意义的危险因素有结石大小、肾积水程度以及息肉包绕结石。

输尿管结石的直径与输尿管镜碎石后狭窄发生关系密切。因结石越大手术时间相对越长，术中灌洗时间越长，术后发生感染几率增加[12]。由此对输尿管产生炎性刺激，若不能及时控制炎症，输尿管局部会出现炎性肉芽组织，进而会形成输尿管息肉。息肉形成后会渐渐包绕结石，使结石不易排出，使尿路结晶更易附着结石表面，进而使结石体积增大，梗阻加重，甚至会使输尿管段狭窄。术中可见狭窄段周围多伴有息肉包绕，术中狭窄段冰冻送检多回报为慢性炎性病变[13]。

输尿管上段结石在碎石过程中会因为结石碎裂后体积较小，液体灌注压较高，使得小结石上移至肾盂。术后第三至五日彩超或腹部平片复查时可见结石残余，但鉴于残余结石体积较小，经多饮水，多活动，必要时结合药物排石多可自行排出。并且我院此类手术后常规留置三个月双J管，会大大减少结石下移过程中对输尿管黏膜的刺激和损伤[14]。但结石残余会使局部产生炎症反应，并发结石蓄积及输尿管狭窄[12]。鉴于此，针对上段结石结合阻石网篮会降低此类并发症。并且从长期经验来看，对结石较大，质地较硬，碎石困难，术中持续灌注时间长者，可考虑分为二次手术，以此可减少术后狭窄等并发症[15]。

EI-ABD等[8]认为与输尿管狭窄关系较为密切的是结石的大小，位置和嵌顿时间。本次临床实验中所收集患者，大多是体检发现或因肾绞痛后影像学检查发现，且都为首次入院手术治疗，所以无法明确嵌顿时间长短，进而无法评估嵌顿时间长短与碎石后输尿管狭窄之间有无统计学关系。

手术时间、术后有无脓毒症经单因素统计分析发现与URSL术后输尿管狭窄有关，但多因素Logistic回归分析否认其为引起输尿管狭窄的独立危险因素。一般认为手术时间越长、术后感染越重，局部输尿管黏膜炎性损伤越重，故术后发生狭窄的概率也越高[16]。此外，结石嵌顿时间、输尿管支架与术后输尿管狭窄或许有关，但因发现结石途径不同、我科输尿管支架留置时间常规三个月，故无法评估结石具体嵌顿时间、输尿管支架留置时间长短与输尿管狭窄是否有必然关系。所以以后在工作中应有意识搜集此类资料，为进一步研究提供数据支持。

因此输尿管结石在行输尿管镜碎石治疗前, 要对患者体质、结石大小、部位等评估；术中要依据患者结石外周有无息肉包绕、手术时间、碎石难易程度；术后要考虑患者有无感染、结石残余等因素，将这些因素整体分析汇总，个体化建立术后复查、随访等方案。此举会大大降低术后远期输尿管狭窄发生率，进而减轻患者经济负担，减少医疗资源的消耗。

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(编辑王玮)

收稿日期：2015-12-05修回日期：2016-01-18

基金项目：国家自然科学基金(No.81370803)

通讯作者：安瑞华，主任医师，教授.E-mail：ruihuaan@126.com.

作者简介:刘亚东(1992-)，男(汉族)，硕士在读.研究方向：泌尿系结石的腔内治疗.E-mail：1356409059@qq.com.

中图分类号:R693.4

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.005

Risk factors of solitary ureteral stenosis after treating ureteral calculi with transurethral ureteroscopy pneumatic ballistic lithotripsy

LIU Ya-dong,TIAN He,AN Rui-hua

(Department of Urology, First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the risk factors of solitary ureteral stenosis in patients with ureteral calculi treated by transurethral ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy (URSL). MethodsThe clinical data of patients with ureteral calculi who received URSL therapy the first time in our hospital during Jan. 2012 and Nov. 2013 were collected, and analyzed with univariate analysis and logistic multivariate regression. ResultsA total of 206 patients were involved, including 22 ureteral stenosis cases after URSL therapy (10.68%). Univariate analysis showed that the diameter of stone, degree of hydronephrosis, time of operation, stones complicated with ureteric polyps, and sepsis were associated with stricture of ureteral after URSL. Logistic regression analysis indicated that the diameter of stone, degree of hydronephrosis and ureteric polyps were the risk factors. ConclusionPatients with ureteral stones of large diameter, complicated with severe hydronephrosis or ureteric polyps are more likely to develop ureteral stenosis after URSL.

KEY WORDS:ureteral calculi; transurethral ureteroscopy pneumatic ballistic lithotripsy; ureteral stenosis; risk factor