经阴道前壁尿道悬吊器对经闭孔途径治疗失败的女性压力性尿失禁的疗效

张二伟，张雪培，王声政，师文强，张海波，可　方，陶　金

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州　450052)



·临床研究·

经阴道前壁尿道悬吊器对经闭孔途径治疗失败的女性压力性尿失禁的疗效

张二伟，张雪培，王声政，师文强，张海波，可方，陶金

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州450052)

摘要：目的探讨经耻骨后经阴道前壁尿道悬吊器(TVT-EXACT)治疗经闭孔途径治疗女性压力性尿失禁(SUI)失败后患者的手术方法、并发症的发生及预防、有效性及其安全性。方法女性SUI患者12例采用耻骨后经阴道前壁尿道悬吊器治疗。于术前及术后2个月进行国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)评分。结果12例患者均顺利完成手术，无膀胱穿刺伤、无耻骨后血肿形成。2例发生术后排尿困难、尿潴留：1例经留置尿管2周后缓解；另1例留置尿管4周后缓解，控尿正常，SUI未复发。术后随访12～24个月，平均16．5个月，无SUI复发。完全改善率91.67%(11/12),1例患者明显改善，但有偶尔少量漏尿。术后生活质量评分明显改善，ICI-Q-SF评分术后2个月(0.33±0.33)明显好于术前(15.50±0.94)(P<0．01)。结论经耻骨后经阴道前壁尿道悬吊器(TVT-EXACT)治疗经闭孔途径治疗女性SUI失败后患者简单易行，操作安全，并发症发生率低．术后效果满意。

关键词:压力性尿失禁；经耻骨后经阴道前壁尿道悬吊器(TVT-EXACT)；生活质量；尿失禁问卷表

尿失禁为临床常见病，可影响不同年龄段的女性[1]，在老年女性中的发病率可达20%～27%[2]。经阴道前壁尿道悬吊器(tensionfreevaginaltape,TVT-EXACT)是2010年新推出的治疗女性压力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)的一种微创吊带，本研究旨在观察该治疗方法的疗效。

1资料与方法

1．1临床资料 2012年12月至2014年9月我院收治的女性SUI患者12例，年龄51～77岁，平均(58.46±6.74)岁。病史1～30年。12例均为经产妇：生育1次者7例，2次者3例，3次者1例；生产6次1例。第一次均为经闭孔尿失禁吊带术。术后时间为6～24个月。12例均表现为在咳嗽、打喷嚏及活动时漏尿，无其他下腹部手术史。体检：患者于截石位咳嗽可见漏尿，膀胱颈抬举实验均阳性，其中3例伴有轻度的膀胱或阴道前壁脱垂。术前常规行影像尿流动力学检查，最大尿流率(peakurinaryflowrates,Qmax)18．2～29．8mL/s，平均(24.10±4.34)mL/s。伴有逼尿肌活动过度患者1例，残余尿0 ～12mL，平均4.5mL，均无膀胱出口梗阻。膀胱顺应性及感觉未见异常。其中1例Valsalva漏尿点压力(valsalvaleakpointpressure,VLPP)90cmH2O，诊为Ⅰ型SUI；6例VLPP60～90cmH2O，诊为Ⅱ型SUI，5例VLPP<60cmH2O，诊为Ⅲ型SUI。

1．2手术方法患者全部均采用经口气管插管，静脉全身麻醉。过截石位，术中先留置F18双腔超滑尿管，排空膀胱内尿液并触诊尿道长度。在阴道前壁拟行切口及穿刺通道的耻骨后注入生理盐水约50mL进行水分离，距尿道外口约1．0cm处做纵形切口，长约1．5cm，在切口两侧阴道黏膜下游离后，锐性分离尿道两侧间隙至耻骨下缘。用优势手使用TVT-EXACT弧型穿刺针自阴道切口向耻骨上切口紧贴耻骨进针，另一只手在穿出点引导穿刺针穿出。同法完成对侧穿刺。穿刺完成后行，膀胱镜检查证实无膀胱及尿道损伤后。将吊带两端对称向上牵拉，保持吊带张力线中点位于尿道中线处，并于尿道与吊带之间置入组织剪以保持无张力状态。以吊带无变形且平铺于尿道表面为宜。拆除吊带保护套，剪断张力线。可按压膀胱观察吊带松紧度是否合适，调整至合适松紧度后剪除腹壁切口多余吊带。2-0可吸收线缝合阴道前壁切口及腹壁切口。阴道内置入碘伏纱条压迫，留置尿管24h后去除尿管，观察排尿效果。

1.3疗效评价患者主观评价有无漏尿。术前及术后两月进行国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(internationalconsultationonincontinencequestionairesimpleform,ICI-Q-SF)评分。

2结果

2.1手术相关情况手术用时15～20min，平均(17.58±5.04)min。无术中膀胱穿刺伤，无尿外渗和感染发生，无耻骨后大血肿形成；患者术后24h内拔除尿管后，10例患者均排尿正常，2例出现术后排尿困难。1例行尿道扩张并留置F18尿管2周后拔除尿管，患者恢复正常排尿，未复发SUI。另1例患者拔除尿管后1周发生尿潴留，行尿道扩张并留置F18尿管4周后拔除尿管，患者恢复正常排尿，未复发SUI。本组病例无大血管损伤、耻骨后血肿、肠管损伤等并发症发生。

2.2患者症状控制情况11例患者主观症状达到完全干燥。术前诊断伴有逼尿肌活动过度的1例患者，术后症状较术前明显改善，ICI-Q-SF评分由18分降至4分。1例新发膀胱过度活动，口服索利那新后症状改善。全部患者随访12～24个月，平均16．5个月，均无排尿困难、尿路感染及尿失禁复发，手术效果满意。

2.3患者生活质量评分ICI-Q-SF评分术后2个月(0.33±0.33)明显好于术前(15.50±0.94)(P<0．01)。

3讨论

女性尿失禁是一种常见疾病与生育次数、年龄、盆底器官脱垂及肥胖等因素相关。其治疗包括盆底肌肉训练、药物治疗及手术治疗等多种方式[3]。1994年DELANCEY描述了压力传导的“吊床”(Hammock)假说[4]，提出尿道闭合压有赖于压力的传递。根据DeIancey的假设，对女性SUI的治疗应该着眼于重建支撑结构。

目前对女性SUI最佳的治疗方式为尿道中段悬吊术。尿道中段无张力悬吊术有多种手术方式，包括经闭孔入路和耻骨后入路。临床上由于经闭孔途径不需要术中行膀胱镜检查，多数患者采用经闭孔途径。目前经闭孔途径抗尿失禁手术的有效率在90%左右[5]。对于经闭孔抗尿失禁失败的患者，由于治疗较困难，不宜再次行经闭孔手术。对既往有经闭孔入路的抗尿失禁手术史、术后效果欠佳的12例患者，应用TVT-EXACT后均获得满意的控尿，说明经耻骨后的入路对既往的经闭孔入路手术失败患者同样有效。有相关的基础研究表明功能正常的盆底结构可减少尿道活动，而尿失禁患者的盆底肌肉丧失了这种作用，抗尿失禁手术对这一机制进行修复就能取得比较好的效果[6]。我们认为这可能与经耻骨后入路手术对尿道活动度的控制更好有一定关系：由于经闭孔入路手术对尿道仅有尿道下方1个方向的支持，而经耻骨后的入路可提供尿道下方及尿道两侧3个方向的支持，对于尿道活动度的影响更大，因此可能手术效果更好；与此类似，一项关于TVT-Secure的研究也表明，U形入路的控尿效果优于H形入路手术[7]。也有研究对于经尿道无张力悬吊失败患者采用生物反馈治疗，取得一定的效果[8]；但其治疗周期较长，有效率不高，长期效果有待进一步验证。无论何种尿道中段无张力悬吊手术术后均有尿失禁复发的可能，一种术式失败后是否可以使用第二种手术来弥补一直存在争论。经闭孔手术虽经循证医学证明临床效果并不亚于经耻骨后手术，但很多学者依然认为经耻骨后具有更可靠的尿道固定作用和临床效果，特别是对于固有括约肌缺陷的患者，因此也认为经闭孔手术手术失败后可再次行经耻骨后的手术来挽救手术。通过本研究我们认为对于首次治疗失败的患者，再次行TVT-EXACT可以取得满意的效果。对于第一次植入的吊带，由于组织的再生，很难取出，若强行取出将影响局部组织血运，影响二次手术。我们这一组患者均没有取出首次的吊带。

经耻骨后入路最常见的术中并发症是膀胱穿孔。因此，术中配合膀胱镜检查是必不可少的步骤之一。术中在穿刺后可由助手晃动穿刺针时观察穿刺针活动位置，可见多位于膀胱两侧壁。因此膀胱损伤最常见的部位是两侧壁，而不是膀胱颈和膀胱三角区。如术中发现膀胱穿孔，则应重新穿刺。一般不需其他特殊处理。我们这组患者没有发生膀胱穿刺损伤，可能与我们在穿刺前进行了水分离，以及术者之前有TVT手术经验等因素有一定的关系。另外应该注意彻底排空膀胱，使用导引杆或其他合适的手术器械插入尿道中将膀胱推到对侧，均可减少这一并发症的发生。

文献报道，TVT-EXACT术后有大出血的风险，严重者可危及生命[9]。有文献对各种抗尿失禁手术方式的风险进行分析后发现，相对于经闭孔入路的手术，耻骨后入路的膀胱损伤和出血的风险会明显升高。 而经耻骨后的方式又低于经耻骨上的方式[10]。损伤的可能原因为穿刺位置过于偏向外侧或是穿刺过于倾斜，这样容易损伤到腹壁下血管造成大出血，一般要求穿刺针距中线不超过2.5cm。或者由于存在瘢痕组织，改变了穿刺路径，使穿刺针位于安全范围之外。其他有肠管损伤、神经损伤等。由于吊带材质与之前完全相同，患者对吊带的耐受良好，患者局部没有特别的不适感。术后排尿困难及尿潴留，以及尿道感染、伤口感染、阴道伤口愈合不良及局部穿孔和糜烂、排斥反应等均与之前吊带没有明显区别，这样的并发症在之前的吊带中已经得到了充分的验证[11-12]。

对于手术后早期出现的排尿困难，可作间歇性自行导尿或留置导尿管。有研究者对手术后1周仍然尿潴留的患者在局麻下行简单的经阴道吊带松解术或离断术，术后排尿障碍可立即消失，而且所有病例没有再次出现SUI[13]。术后排尿困难的原因可能是：①术后早期存在尿道水肿、吊带压迫等多种原因，一般建议先观察，采用保守治疗；②长期不能缓解的多是由于吊带的悬吊位置不佳或吊带过紧引起的。本组2例患者发生术后排尿困难，均经过保守治疗后排尿困难及残余尿量明显改善，未行手术治疗。避免此类并发症的关键在于吊带的无张力悬吊，由于水肿引起的排尿困难通过留置尿管等处理后多能缓解。一定要注意无张力悬吊这种吊带，之前的TVT-S吊带要求对尿道有一定的压迫。通过本组手术总结发现，对于膀胱尿道移动度大的患者，吊带应适当放松；对于膀胱尿道移动度小的患者，吊带应适当拉紧，方能获得较好疗效。具体的松紧度取决于术者的经验。

与TVT术式比较，TVT-EXACT的优势在于：TVT-EXACT具有更细的穿刺针，直径为3mm，小于TVT的5mm，从而组织损伤更小。

综上所述，TVT-EXACT具有疗效好、副损伤小、手术操作简便、患者耐受性好的特点，可以用于首次经闭孔手术失败后的患者。由于目前抗尿失禁手术成功率较高，首次失败患者需要再次手术的较少，因此本组患者病例数偏少，有待进一步总结观察但可以说明对首次失败患者是有效的。

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(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-09-14修回日期：2016-01-18

作者简介:张二伟(1979-)，男(汉族)，博士，主治医师.研究方向：泌尿系肿瘤，排尿功能障碍.E-mail: zew1011@126.com

中图分类号:R699.7

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.012

Efficacy of TVT-EXACT in the treatment of female SUI patients with a failed transobturator sling history

ZHANG Er-wei,ZHANG Xue-pei,WANG Sheng-zheng,SHI Wen-qiang,ZHANG Hai-bo,KE Fang,TAO Jin

(DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the surgical approach, safety, efficacy and complications of retropubic vaginal anterior urethral suspension (TVT-EXACT) in the treatment of female stress urinary incontinence (SUI) with a failed history of transobturator midurethral sling. MethodsTVT-EXACT surgery was performed in 12 female SUI patients. The ICI-Q-SF score was assessed before and 2 months after surgery. ResultsAll operations were successful without bladder perforation or retropubic hematoma. Postoperative dysuria and urinary retention occurred in 2 cases; 1 case was relieved after the catheter was indwelt for 2 weeks; another was relieved after 4 weeks. The urinary continence was normal without SUI recurrence. During the follow-up of 12～24 months (average 16.5 months), no recurrence of SUI was observed. The complete improvement rate was 91.67% (11/12). One patient was obviously improved, with only occasional urine leakage. The ICI-Q-SF score decreased from (15.50±0.94) before operation to (0.33±0.33) 2 months after operation (P<0.01). ConclusionTVT-EXACT is feasible for the treatment of SUI with a failed history of transobturater sling. The procedure is simple and safe, causing low incidence of complications and producing satisfactory outcomes.

KEY WORDS:stress urinary incontinence; retropubic vaginal anterior urethral suspension (TVT-EXACT);life quality;ICI-Q-SF