后腹腔镜与输尿管镜技术用于感染性输尿管上段结石取石碎石的比较

马进荣，蒋君涛，孙晓文，李维国，张　捷，郭三维，阮　渊，夏术阶

(1.南通市通州区人民医院外科，江苏通州　226300；2.上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科，上海　 200080)



·临床研究·

后腹腔镜与输尿管镜技术用于感染性输尿管上段结石取石碎石的比较

马进荣1，蒋君涛2，孙晓文2，李维国2，张捷2，郭三维2，阮渊2，夏术阶2

(1.南通市通州区人民医院外科，江苏通州226300；2.上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科，上海 200080)

摘要：目的比较腹腔镜输尿管切开取石术与输尿管镜钬激光碎石术治疗有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石的疗效和安全性。方法回顾性分析189例有上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者的临床资料，统计两种手术方式的结石清除率、术后并发症，特别是感染并发症情况，评价两种手术方式的疗效和安全性。 结果腹腔镜手术组患者81例，输尿管镜手术组患者108例。两组患者的年龄、性别比例无统计学差异。腹腔镜手术组患者的结石直径[(16.1±1.4) mm vs.(10.4±1.6)mm]、手术时间[(78.5±12.6)min vs. (37.3±14.7)min,P<0.05]、住院时间[(7.6±1.5)d vs.(4.7±1.8) d,P<0.05)]均明显大于输尿管镜手术组患者(P<0.05)。腹腔镜手术组术后1月时的结石清除率为98.8%，输尿管镜组为88.9%，差异具有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜手术组患者术后高热(>38.5 ℃)的发生率明显低于输尿管镜手术组(4.9% vs.11.1%，P<0.05)。结论对于有明确上尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石患者，腹腔镜切开取石术较输尿管镜手术结石清除率高，术后感染并发症少，但手术时间、住院时间较长。

关键词:输尿管结石；感染；治疗；腔镜手术

梗阻性输尿管上段结石，是指输尿管上段结石同时导致结石近端上尿路扩张、积水。因结石、积水同时存在，易导致上尿路感染，部分患者有明确的上尿路急性感染的表现，使治疗更为复杂。对此种情况的患者，首先是控制上尿路感染，待感染得到控制后再行针对结石的治疗。输尿管镜钬激光碎石(ureteroscopiclithotripsy，URSL)较为普遍地应用于此类患者的治疗，可较为迅速地解除上尿路梗阻。但输尿管镜手术过程中，不可避免地会导致肾脏集合系统内压力升高，容易引发感染的扩散、加重，有发生尿源性脓毒血症甚至感染性休克的风险。腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneallaparoscopicureterolithotomy,RPLU)虽操作较输尿管镜复杂，但不会导致肾脏集合系统内压力的升高，可一次性完整取出结石。我们回顾性分析2007～2014两种方法治疗的有明确上尿路感染史的梗阻性输尿管上段结石患者病史资料，比较其结石清除率及术后感染等并发症发生的情况。

1材料与方法

1.1病例资料回顾性收集分析2007年1月至2014年12月在上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科治疗的、有明确急性上尿路感染表现的单侧梗阻性输尿管上段结石患者的临床资料。排除双侧上尿路结石、输尿管结石伴有同侧肾结石的患者。

患者经抗感染治疗(58例单纯抗生素治疗，20例行经皮肾造瘘+抗生素治疗；131例行留置输尿管内双J管+抗生素治疗)，在急性感染得到控制后(体温正常，血白细胞正常范围)行结石手术治疗。

20例行经皮肾造瘘引流控制感染的患者，之后行PCNL取石，排除在本次分析之外。其余189例患者，向患者说明两种手术方法的利弊后，根据患者选择的手术方法进行手术治疗。腹腔镜输尿管切开取石术治疗81例，输尿管镜钬激光碎石术治疗108例。1.2手术方法两种术式均采用全身麻醉。输尿管镜手术：取截石位。F8/9.8半硬输尿管镜经尿道入膀胱，在导丝引导下逆行进镜入患侧输尿管内，上行达输尿管结石所在部位。经输尿管镜操作通道引入400μm钬激光光纤，钬激光(LISAlaserproducts，OHG)功率为40W。将结石粉碎为<2mm的碎屑。常规留置F4.7 双J管。

腹腔镜手术：取健侧卧位。常规三孔法建立腹膜后操作空间和通道。3个操作Trocar分别位于髂嵴上腋中线、肋缘下腋前线、肋缘下腋后线。游离输尿管上段，在输尿管结石上方切开输尿管壁，取出结石后，常规留置F4.7双J管。可吸收线间断缝合输尿管切口，留置腹膜后引流管1根。3d后，如无漏尿表现，拔除引流管。

1.3术后随访患者术后1个月时行腹部KUB平片检查，评价结石清除情况。KUB发现有结石碎块定义为结石未清除。术后半年时行泌尿系统B超检查，了解肾积水恢复情况。术后并发症情况采用Clavien分级方法进行归类分析。

1.4统计学方法运用SPSS13.0统计分析软件。对于临床资料及术中、术后资料比较，非正态分布的计量数据采用秩和检验；计数资料采用卡方检验；正态分布的计量数据两组间的比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床资料189例患者的临床资料，包括年龄、性别、结石直径、手术时间、住院时间、结石清除率等情况见表1。

表1腹腔镜手术组与输尿管镜手术组患者的临床资料

项目腹腔镜手术组输尿管镜手术组P值例数81108年龄[岁,中位(范围)]53(22～78)51(23～81)0.471性别(男/女)61/2087/21>0.05结石直径(mm,x±s)16.1±1.410.4±1.60.012手术时间(min,x±s)78.5±12.637.3±14.70.011住院时间(d,x±s)7.6±1.54.7±1.80.026术前留置双J管 [例(%)]55(67.9)76(70.4)>0.05术前尿培养阳性 [例(%)]10(12.3)11(10.2)>0.05糖尿病患者[例(%)]17(21.0)23(21.3)>0.05术后1月结石清除率(%)98.8 88.9<0.01

2.2术后并发症术后并发症情况见表2。

表2腹腔镜组与输尿管镜组患者术后并发症情况[例(%)]

1例腹腔镜手术组的患者因术中结石移位入肾盂内，改行经皮肾镜碎石取石治疗。3例输尿管镜手术组患者因结石远端输尿管扭曲，输尿管镜不能达到结石所在位置，改行经皮肾镜碎石取石治疗；6例患者有>4mm的结石碎块移位入肾脏集合系统内，术后行体外冲击波碎石治疗。

RPLU组患者，结石直径显著大于URSL组患者(P=0.012)；RPLU组手术时间、住院时间也明显长于URSL组患者(P<0.05)；术后1月的结石清除率RPLU组明显高于URS组(98.8% vs.88.9%,P<0.01)。腹腔镜手术组术后发生高热(>38.5 ℃)的患者比例明显低于输尿管镜手术组(P<0.05)。3例输尿管镜手术患者术后出现高热，血培养细菌阳性，诊断为尿源性脓毒血症；其中2例有感染性休克表现。均经积极抗感染、抗休克治疗后治愈。

所有患者均完成了术后6个月时的随访，未发现输尿管狭窄患者，肾积水情况均有好转。

3讨论

输尿管结石的治疗原则是最大限度去除结石，恢复输尿管腔尿液引流的通畅性，缓解肾绞痛，控制尿路感染，保护肾功能。对于梗阻性输尿管上段结石，特别是结石直径大于1cm时，可选择的外科治疗方法包括SWL、输尿管镜碎石、腹腔镜以及开放手术取石[1]。但对于外科治疗前有明确尿路感染病史的梗阻性输尿管上段结石，在感染控制后选用何种治疗方法更合适，文献中讨论较少。

上段输尿管结石导致的结石近端上尿路积水临床上常见，部分患者因梗阻较长时间得不到缓解，会发生上尿路急性感染。在这种情况下，首先要控制感染，预防尿源性脓毒血症和感染性休克的发生，感染控制后再处理输尿管结石。

需要外科手段处理的输尿管上段结石，在结石手术治疗的具体方式选择上，输尿管镜下碎石是临床最常用的方法。腹腔镜下输尿管切开取石通常应用于SWL、输尿管镜、PNL手术失败后的患者。但对于急性上尿路感染后的输尿管上段结石，在选择手术方式时，应该把术后可能发生的感染问题给予充分的估计和考虑。虽然手术前已经控制了急性感染，但导致感染发生的细菌以及细菌产生的毒性产物，并不一定完全得到清除。术后并发症发生率，特别是感染相关并发症的发生率可能较无急性感染表现的输尿管结石有所增加[2]。

URSL手术过程中，不可避免地会导致肾脏集合系统内压力的升高以及集合系统内尿液的返流，可能引发全身性的感染反应[3-4]。而腹腔镜输尿管切开取石，对肾脏集合系统内压力的干扰较小，输尿管切开后能进一步引流结石近端的尿液，降低肾脏集合系统内压力，从逻辑上推测，尿源性全身感染的发生几率应该较输尿管镜手术更低。我们证实了这一推测:腹腔镜手术组患者，术后暂时性低热及体温超过38.5 ℃的患者比例均低于输尿管镜手术组，且差距具有统计学意义(P<0.05)，说明腹腔镜切开取石较输尿管镜手术在术后感染控制方面更具优势。输尿管镜手术组患者，术后3例患者出现尿源性脓毒血症，而腹腔镜手术组无1例患者出现全身性严重感染，也说明腹腔镜切开取石较输尿管手术在处理此类患者上安全性更高。

在结石清除率上，腹腔镜手术组患者的结石清除率更高(98.8% vs. 88.9%，P<0.05),这一结果与近期文献报道的前瞻性研究结果一致[5]。文献报道，输尿管镜治疗输尿管上段结石过程中，结石从输尿管上段回退到肾脏集合系统内的发生率可达5%～40%[6],这是导致输尿管镜手术后结石清除率降低的主要原因。而腹腔镜手术过程中，结石回退入肾脏集合系统内的几率很低，输尿管切开后可将结石完整取出，明显提高了结石的清除率。

腹腔镜输尿管切开取石术也有其缺点，如手术时间、术后住院时间较长，操作步骤多，需要在全麻下手术等。但对于既往有明确上尿路感染病史的输尿管上段结石患者，腹腔镜输尿管切开取石术在术后感染发生率、结石清除率方面较输尿管镜手术具有明显优势。对于此类患者，特别是术前患者病情因素导致术后感染并发症发生的可能性较高时，可考虑采用腹腔镜切开取石手术方式。

参考文献：

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[5]SHAOY,WANGDW,LUGL,etal.Retroperitoneallaparoscopicureterolithotomyincomparisonwithureteroscopiclithotripsyinthemanagementofimpactedupperureteralstoneslargerthan12mm[J].WorldJUrol,33(11):1841-1845.

[6]DESAIMR,PATELSB,DESAIMM,etal.TheDretlerstonecone:adevicetopreventureteralstonemigration-theinitialclinicalexperience[J].JUrol,2002, 167(5):1985-1988.

(编辑王玮)

收稿日期：2015-10-06修回日期：2016-01-03

基金项目：上海市科委项目(No.13DZ1940603)

通讯作者：孙晓文，主任医师. E-mail:sunxiaow1973@163.com

作者简介:马进荣(1982-)，男(汉族)，本科，主治医师.主要从事泌尿外科腔镜手术. E-mail:185815408@qq.com

中图分类号:R693.4

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.007

Comparison between retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in treating obstructive upper ureteral stones with urosepsis

MA Jin-rong1, JIANG Jun-tao2, SUN Xiao-wen2, LI Wei-guo2, ZHANG Jie2, GUO San-wei2, RUAN Yuan2, XIA Shu-jie2

(1.DepartmentofSurgery,People’sHospitalofTongzhou,Nantong226300; 2.DepartmentofUrology,FirstPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200080,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the safety and efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RPLU) and ureteroscopic lithotripsy (URSL) in the treatment of obstructive upper ureteral stones with urosepsis.MethodsThe medical records of 189 patients who had obstructive upper ureteral stones presented with urosepsis undergoing RPLU or URSL at our hospital were reviewed retrospectively. The stone clearance rates and complications were compared and analyzed.ResultsOf all patients, 81 received RPLU and 108 underwent URSL. There were no statistical differences in terms of age and gender between the two groups of patients. RPLU patients had bigger stones [(16.1±1.4) vs. (10.4±1.6)mm, P<0.05], longer operation time [(78.5±12.6)min vs. (37.3±14.7)min,P<0.05] and hospital stays [(7.6±1.5)d vs. (4.7±1.8)d,P<0.05), and higher stone clearance rate (98.8% vs.88.9%, P<0.01) than those of URSL patients. The incidence of high fever (>38.5 ℃) after RPLU was significantly less than that of URSL (4.9%vs. 11.1%, P<0.05). ConclusionsFor the surgical treatment of obstructive upper ureteral stones presented with urosepsis, RPLU can provide better stone clearance rate and cause less fever than URSL, but the operation time and hospital stay are longer than those of URSL.

KEY WORDS:ureteral stones; infection; treatment; laparoscopic surgery