超声造影和X线碘油造影对输卵管通畅性诊断价值的Meta分析

阿孜古丽·吾买尔江, 周慧丽, 向　红

(新疆医科大学第一附属医院妇产超声科， 乌鲁木齐　830011)



超声造影和X线碘油造影对输卵管通畅性诊断价值的Meta分析

阿孜古丽·吾买尔江, 周慧丽, 向红

(新疆医科大学第一附属医院妇产超声科， 乌鲁木齐830011)

摘要：目的评价超声造影(Hycosy)在不孕症女性输卵管通畅性的诊断价值并与X线碘油造影(HSG)进行比较。方法电子检索PubMed、Web of Science、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库，由2名研究者独立用EndNote-X7软件根据预定的纳入及排除标准筛选文献，评价方法学质量，采用Meta-Disc1.4统计软件进行Meta分析，获得敏感度和特异度均值及其95%可信区间，计算受试者工作特征(SROC)曲线下面积，并运用QUADAS-2偏倚风险评估系统对纳入文献进行质量评价。结果由纳入的11篇文献获得超声造影的SROC曲线下面积(AUC)及Q指数分别为 0.953 2、0.894 9,敏感度及特异度分别为86%(95% CI: 0.81～0.91)、91%(95%CI:0.88～0.93)；X线碘油造影的SROC曲线下面积(AUC)及Q指数分别为0.943 5、0.881 9，敏感度及特异度分别为83%(95% CI: 0.77～0.88)、91%(95% CI: 0.89～0.93)。超声造影(P=0.000 1，I2=73.1%)、X线碘油造影(P=0.000 0，I2=73.8%)各研究间有较明显的异质性。结论在输卵管通畅性诊断方面超声造影有较高的准确性。

关键词：超声造影； X线碘油造影； 输卵管； 通畅性； Meta分析

评价输卵管通畅性是诊断不孕症的一个重要组成部分，输卵管因素是造成1/3不孕症女性不孕的首要因素[1],输卵管阻塞成为引起女性不孕的主要原因，其发病率逐年增高,准确评价输卵管的通畅性可为临床治疗提供重要依据。X线碘油造影(Hysterosalpingography，HSG)是评价输卵管通畅性的经典方法，但其有放射性损伤及碘过敏者受限的缺点。腹腔镜是超声造影与X线碘油造影共同的金标准，但是腹腔镜费用高，并属于一种有创检查[2]。而超声造影(Hysterosalpingosonography，Hycosy)是评价输卵管通畅性的新方法，其具有无创、安全、准确、重复性好等优点[3-4]。与碘油造影相比，超声造影还在检测宫腔形态、观察子宫肌层及卵巢情况等方面具有更高的灵敏度及特异度[5-6]。本研究旨在运用Meta分析，探讨超声造影与碘油造影在输卵管通畅性诊断的效能，为临床应用提供合理依据。

1资料与方法

1.1资料来源电子检索PubMed、Web of Science、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库，检索年限均从建库至2015年1月，语言限制于中文和英文。

1.2纳入标准与排除标准根据Cochrane 协作网筛选与诊断试验方法组推荐的诊断试验纳入和排除标准筛选文献。纳入标准:(1)中文或英文文献；(2)以腹腔镜检查为金标准的文献；(3)所有纳入研究对象均通过Hycosy和HSG的检查；(4)可直接或间接获得诊断试验的原始数据，如真阳性数(true positive)、真阴性数(true negative)、假阳性数(false positive)、假阴性数(false negative)。排除标准:样本含量<20例;不以腹腔镜为金标准;文献属于综述、会议论文、信件、评论、社论及个案报告；原始文献实验设计不严谨，例如重复性研究、统计学方法不妥当、样本资料不全。

1.3资料提取将电子检索出的文献导入Endnote-X7软件，便于进行除重、查阅等文献管理操作。指定由2名研究者根据预定的纳入及排除标准筛选文献，2名研究者独立阅读所检索到的全部文献的题目和摘要初筛文献。再对于初次筛选出的文献，可能合格的文献进一步获取全文。以确定是否真正符合纳入标准。如存在疑问则通过讨论或征求第三方意见解决。

1.4文献质量评价应用Cochrane协作网推荐采用的通过国际最新公认的评价系统 “偏倚风险评估工具(QUADAS-2)”对纳入文献进行评价，QUADAS-2主要由4个部分组成，包括病例选择、待评价诊断试验、金标准、病例流程和进展情况，所有组成部分在偏倚风险方面都会被评估[7]。由2名评价员独立进行资料提取、文献评价并交叉核对，遇到分歧，通过协商解决。评价灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比(DOR)、受试者工作特征(SROC)、曲线下面积(AUC)、Q指数。绘制汇总SROC曲线，计算各组合并灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及SROC曲线下面积AUC及Q指数。 Q指数为SROC曲线与直线(灵敏度=特异度)相交处的灵敏度，Q指数越大，表示诊断试验准确性越大；AUC越接近于1，表示诊断试验的准确性越高，说明该项检查的诊断价值越高。DOR越大表示判别能力越强。

1.5统计学处理采用Meta-Disc 1.4和RevMan软件进行统计学分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

1.6异质性检验通过对研究结果进行异质性检验，根据检验结果选用模型类型。采用χ2检验对各研究DOR结果进行异质性分析，用I2评估异质性大小。当P≥0.1、I2≤50%,说明研究间没有异质性,选择固定效应模型进行Meta分析[8-9]。若P<0.1、I2>50%,说明纳入研究间具有异质性,选择随机效应模型进行Meta分析。

2结果

2.1文献搜索及筛选结果最初通过检索各数据库得到相关文献1 180篇中、英文文献。并将其导入到Endnote-X7软件。剔除重复文献之后得到相关文献584篇。按照纳入及排除标准阅读文献后，最后纳入研究的文献为11篇[10-20](文献筛选流程见图1)，包括1 166条输卵管。

2.2纳入研究基本特征纳入的11篇文献中，9篇为外文文献[10-18]，2篇为中文文献[19-20]。7篇文献所用的检查方式为经阴道，2篇文献的检查方式为经腹部，2篇文献的检查方式为经阴道或经腹部。2项研究用3D超声仪[18-19]，其余9项用2D超声仪。11篇文献均将Sono-HSG与HSG直接与金标准腹腔镜术进行比较，纳入文献的基本特征见表1。

初次检索相关文献结果(n=1180)PubMed(n=1044)WebofScience(n=56)CNKI(n=21)剔除重复的相关文献后所得文献(n=596)按照纳入排除标准阅读文献得到的文献数量(n=585)最终纳入研究的文献(n=11)→→剔除的重复文献(n=584)综述(n=109)剔除的文献(n=26)非诊断试验(n=130)没有将腹腔镜作为金标准(n=121)样本含量少(n=87)未将输卵管通畅性作为结果(n=53)数据不完整(n=48)

图1　文献筛选流程

注：TP:真阳性数FP:假阳性数TN:真阴性数FN:假阴性数。

2.3纳入文献质量评价有6篇文献[10-15]纳入了连续病例。所有文献均是在不知晓金标准试验的结果下进行的。在时间间隔上10篇文献[10-19]均有较高的偏倚，均没有明确说明待评价试验和金标准之间是否有恰当的时间间隔。11项研究在QUADAS-2偏倚风险评估上至少有1项为高风险。文献的风险偏倚见图2。

2.4异质性检验由本研究诊断比值比(DOR)(图3、4)发现Sono-HSG(P=0.000 1，I2=73.1%)与HSG(P=0.000 0，I2=73.8%)的各研究之间均存在高度异质性(I2>50%)，由此可见均需采用随机效应模型进行汇总分析。

图2　文献的风险偏倚图

2.5Meta分析超声造影Sono-HSG与X线碘油造影HSG诊断输卵管通畅性的敏感度、 特异度、DOR、SROC曲线下面积(AUC)及Q指数并绘制其森林图见图5～12。超声造影Sono-HSG的敏感度、 特异度、DOR、SROC曲线下面积(AUC)及Q指数分别为86%(95% CI: 0.81～0.91)、91%(95%CI:0.88～0.93)、82.93%(95% CI:26.88～255.80)、 0.953 2、0.894 9。碘油造影的敏感度、 特异度、DOR、SROC曲线下面积(AUC)及Q指数的分别为83%(95% CI: 0.77～0.88)、91%(95% CI: 0.89～0.93)、0.943 5、0.881 9。超声造影与碘油造影同样有较高的灵敏度及特异度。

图3　超声造影诊断输卵管通畅性的ROC曲线

图4　X线碘油造影诊断输卵管通畅性的ROC曲线

图5　超声造影诊断输卵管通畅性的DOR森林图

图6　X线碘油造影诊断输卵管通畅性的DOR森林图

图7　超声造影诊断输卵管通畅性的灵敏度森林图

图8　X线碘油造影诊断输卵管通畅性的灵敏度森林图

图9　超声造影诊断输卵管通畅性的特异度森林图

图10　X线碘油造影诊断输卵管通畅性的特异度森林图

图11　超声造影诊断输卵管通畅性的SROC曲线

图12　X线碘油造影诊断输卵管通畅性的SROC曲线

3讨论

本研究Meta分析结果显示，超声造影对输卵管通畅性方面具有较高的诊断准确性，即敏感度及特异度分别为86%(95% CI: 0.81～0.91)、91%(95%CI:0.88～0.93)。并且由研究结果得出超声造影与X线碘油造影具有同样高的诊断准确性，在诊断性能上两者没有显著差异。

超声造影与X线碘油造影相比具有更多的优势。首先，超声造影避免了碘油造影的电离辐射及碘过敏风险等缺点。其次，超声造影诊断宫内病变有更大的敏感性和特异性，如纤维瘤、息肉及粘连等与不孕症相关的疾病[21]。再次，超声造影与碘油造影不同，超声造影可以做到可视化，并可以动态观察子宫肌层及卵巢的情况，发现子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症及卵巢囊肿等影响生育的疾病[22]。

超声造影与碘油造影都有各自的缺点，但两者可在门诊条件下进行[23]。2种检查方式在疼痛和不良反应及持续时间上并没有明显区别。从成本上看超声造影与碘油造影之间虽没有特别明显的差异，但是超声造影的价值更高，因为它同时可以做到对盆腔情况的全面评估，一个完整的盆腔超声扫描应该是对不孕女性评价的重要部分，因为其可提供许多对治疗预后有用的信息。

本研究Meta分析中还存在一些局限性:首先腹腔镜作为输卵管通畅性诊断的金标准，而腹腔镜是技术依赖性较高的检查技术，输卵管伞端粘连等因素可能会造成一定的偏倚。其次，本研究所纳入的文献中均是不孕症女性，而反复流产的女性未能参与研究，这也会在一定程度上产生偏倚。再次，所纳入的文献中未能明确提及诊断试验超声造影和碘油造影进行的先后顺序,也没有对输卵管近端和远端闭塞的区别进行分析，此对结果产生一定的混杂偏倚。

超声作为一种无创、可重复检测和准确性高的影像技术，在女性不孕症的诊断和辅助生育技术中起到重要作用。超声造影诊断具有无创、安全、准确、重复性好等优点，并具有显示子宫腔和输卵管腔的形态、位置的优势。本研究结果表明，超声造影技术对诊断输卵管通畅性有较高的灵敏度及特异度，并能在一定程度上弥补碘油造影的缺点。超声造影有望作为一种新的筛查不孕症患者输卵管通畅性的有效和首选检查方法。

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(本文编辑杨晨晨)

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金(医学联合基金)(2015211C086)

作者简介：阿孜古丽·吾买尔江(1988-)，女(维吾尔族)，硕士，住院医师，研究方向：妇产超声。 通信作者：向红，女，主任医师，博士生导师,研究方向：妇产超声，E-mail: xianghong65@126.com。

中图分类号：R445.1

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2016)08-0962-06

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.08.007

[收稿日期：2015-11-15]

Meta-analysis of diagnostic value of hysterosalpingocontrast sonography and hysterosalpingography for fallopian tube patency

Arzigul Umarjan, ZHOU Huili, XIANG Hong

(DepartmentofObstetricsandGynecologyUltvasonography,theFirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of Hysterosalpingocontrast Sonography (Hycosy) and Hysterosalpingography (HSG) for fallopian tube patency by Meta-analysis. MethodsThe literatures were retrieved on the web of PubMed, Web of Science, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and wanfang database by two independent researchers. According to predetermined inclusion and exclusion criteria, the literatures were selected and the quality of the selected literatures were assessed. The heterogeneity of the data was examined by Meta-Disc1.4 statistical software and the susceptibility, mean value of specificity and 95% credibility interval were obtained in accordance with bivariate random-effect model, then area under the curve was calculated and finally sensibility and funnel plot were analyzed. ResultsAccording to the 11 literatures meeting the criteria, the susceptibility, specificity, area under the ROC curve of Hycosy and HSG were 86%(95% CI: 0.81-0.91), 91%(95% CI: 0.88-0.93), 0.9532 and 83%(95% CI: 0.77-0.88), 91%(95% CI: 0.89-0.93), 0.9435, respectively. The Accuracy difference between Hycosy and HSG for fallopian tube patency had statistical significance (P<0. 005). ConclusionIn the diagnosis of fallopian tube patency, Hycosy has a high accuracy.

Keywords:ultrasound contrast; hystero-salpingography; fallopian tube; tubal patency; Meta-analysis