原发性高草酸尿症致肾移植术后移植失功1例并文献复习

王晓龙,傅耀文,刘　思,吴　珊,于金宇,高宝山*

(1.吉林大学第一医院 泌尿系统疾病诊治中心,吉林 长春130021；2.吉林大学基础医学院)



原发性高草酸尿症致肾移植术后移植失功1例并文献复习

王晓龙1,傅耀文1,刘思1,吴珊2,于金宇1,高宝山1*

(1.吉林大学第一医院 泌尿系统疾病诊治中心,吉林 长春130021；2.吉林大学基础医学院)

原发性高草酸尿症是一种罕见的遗传性疾病,该疾病可导致慢性肾功能衰竭,但此疾病所导致的肾功能衰竭,单纯行肾脏移植手术均预后不良。我院1例原发性高草酸尿症患者行肾移植手术后早期出现移植肾功能丧失,报告如下。

1临床资料

患者男性,32岁,10年前因双侧腰腹部疼痛,诊断为双肾多发结石,曾多次行体外冲击波碎石,结石反复复发,最终致慢性肾功能衰竭(尿毒症期),规律血液透析4年。术前泌尿系统彩超检查提示双肾萎缩,双肾钙乳症,肝功能及血清钙、血清磷均正常。2014年12月于我院行同种异体肾移植术,术后第1日至第5日每日尿量5 000-8 000ml,术后第5日血肌酐恢复至198.8μmol/L。此后血肌酐逐渐升高,术后第8日血肌酐210.6μmol/L,尿量2 000ml/日。行第1次超声引导下移植肾穿刺活检,病理未见移植肾排异反应,提示移植肾肾小管上皮细胞轻度空泡变性。调整免疫抑制剂用量后,血肌酐仍持续升高。术后第26日,血肌酐295.0μmol/L,尿量2 000ml/日,多普勒超声提示移植肾皮质回声略增强,肾脏大小12.5cm×5.8cm×5.5cm,移植肾肾门动脉阻力指数(RI)0.65。行第2次超声引导下移植肾穿刺活检,病理回报为移植肾交界性病变,小管炎+,伴少部分肾小管上皮细胞结晶样物质沉积性损伤(图1)。给予甲基强的松龙冲击及碱化尿液治疗,疗效欠佳,血肌酐继续升高。术后35日血肌酐376.9μmol/L,每日尿量1 800ml。行第3次超声引导下移植肾穿刺活检,病理回报肾小管上皮细胞结晶样物质沉积性损伤(草酸盐沉积可能性大),伴移植肾交界性病变,小管炎+(图2)。尿常规提示大量结晶,同时行尿液沉渣成分分析：二水草酸钙,浓度为191mmol/L。

2结果

原发性高草酸尿症Ⅰ型AGXT基因测序为阴性,未检测到致病的基因突变。原发性高草酸尿症Ⅱ型GRHPR基因测序阳性,检测到的基因突变：GRHPRc.864-865de1TGp.(Va11289fs) 纯合；致病突变。患者术后7周血肌酐升至639.2μmol/L,每日尿量300ml,移植肾失功,行移植肾切除术,恢复血液透析治疗。切除的移植肾病理结果：符合结晶样物质沉积引起的肾小管、间质性肾损伤,伴肾盂小结石形成。

图1肾移植术后26天移植肾活检病理：肾小管上皮细胞轻度空泡变性,部分小管扩张,上皮细胞刷状缘消失,可见小管炎,少部分肾小管上皮细胞易见蓝染和/或针状结晶样物质沉积。Banff：移植肾交界性病变,小管炎+；伴少部分肾小管上皮细胞结晶样物质沉积性损伤。(PAS染色×20)

图2肾移植术后35天移植肾活检病理：肾小管上皮细胞空泡变性,部分小管扩张,上皮细胞刷状缘消失,可见小管炎,偶见核大、新生肾小管上皮细胞,少部分肾小管上皮细胞内见较多蓝染嗜碱性有折光结晶物质聚集,偶见堵塞肾小管管腔偶见结晶物质穿透肾小管基底膜进入肾间质。Banff：肾小管上皮细胞结晶样物质沉积性损伤(草酸盐沉积可能性大)；伴移植肾交界性病变,小管炎+。(PAS染色×20)

3讨论

原发性高草酸尿症是一种常染色体隐性遗传病,一般分三型：Ⅰ型为肝脏特异的过氧化物酶中丙氨酸乙醛酸转氨酶缺陷；Ⅱ型为D-甘油酸脱氢酶和糖基还原酶缺乏；Ⅲ型为非Ⅰ非Ⅱ型的未定酶缺陷的原发性高草酸尿症[1]。患者肝脏的乙醛酸盐和草酸盐代谢异常,内源性草酸盐产生过多并从肾脏排泄,导致显著的高草酸尿,反复发生的泌尿系统结石(草酸钙结石)、持续进展的肾钙质沉着症[2]。例如在肾脏形成草酸钙结石,治疗后结石反复复发,最终发展为慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。对于年轻患者双肾多发结石,反复发作,应考虑到原发性高草酸尿症的可能,应及时做基因遗传学分析,或是及时检测肝活组织中相关酶的活性,结合临床和影像学改变,进行血草酸盐和尿草酸盐的测定等,尽早做出诊断[3]。患者双肾多发结石发展为终末期肾衰竭需要行肾脏移植时,更应该引起高度重视,需行基因相关检查,血、尿草酸化验、相关酶学化验。如果原发性高草酸尿症终末期肾衰竭的患者单纯行肾移植,移植肾功能可在较短时间内恢复正常,但依然会逐渐形成移植肾结石,最终发展为移植肾衰竭。文献报道原发性高草酸尿症Ⅰ型患者行肾移植后,移植肾1年及3年的存活率仅为45%和10%[4]。原发性高草酸尿症 Ⅱ型行肾移植后,肾脏存活率报道罕见,本病例患者单纯行肾脏移植后移植肾仅存活7周。

原发性高草酸尿症肾功能衰竭有效治疗方案是肝肾联合移植。肝肾联合移植能使患者血、尿草酸降至正常,防止肾脏钙化及结石形成。关于手术时机选择,国外主张GFR0.33-0.67ml/s(20-40ml/min)时行肝肾联合移植[5],以降低移植后血、尿草酸盐水平,避免移植肾受到损害,增加移植肾存活率。

参考文献：

[1]CochatP．Primaryhyperoxaluriatype1[J].KidneyInt,1999,55(6)：2533.

[2]CochatP,LiutkusA,FargueS,etal.Primaryhyperoxaluriatype1:stillchallenging[J]．PediatrNephrol,2006,21(8):1075.

[3]孙雁.肝移植和肾移植治疗原发性高草酸盐尿症三例[J].中华器官移植杂志,2014,35(4):247.

[4]CibrikDM,KaplanB,AmdorferJA,etal．RenalallograftsurvivalinPatientswithoxalosis[J]．Transplantation,2002,4(5):707.

[5]MorganSH,PurkissP,WattsRW,etal.Oxalatedynamicsinchronicrenalfailure.Comparisonwithnormalsubjectsandpatientswithprimaryhyperoxaluria[J].Nephron,1987,46(3):253.

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)06-1030-02

(收稿日期：2015-08-09)