从慢性肾脏病综合诊疗的角度看草酸

郭志勇

草酸盐结石是泌尿系结石的最主要成分，泌尿系结石是造成慢性肾脏病(CKD)的重要病因，我们课题组一直聚焦结晶/结石造成的肾脏损害，也同样关注结晶的源头，即草酸和钙两大物质在体内的代谢过程。随着研究的深入，需要从CKD防治的维度上来探讨，所以针对草酸的研究具有很大的拓展空间。

对草酸角色的定位

草酸是机体代谢的重要产物，各种病因导致的血液循环草酸水平增加，最终造成尿液草酸浓度升高，即高草酸尿症。尿液中高浓度的草酸一方面加速形成草酸盐结晶，另一方面对肾小管上皮构成直接损伤，从这个意义上讲，草酸可以被认为是一种肾毒性物质。近来在原发性肾小球疾病的肾组织活检中，发现约4%的病例伴草酸盐结晶沉积，提示非遗传因素的高草酸尿症可能是一个潜在的巨大群体，故而可以认为草酸在CKD的发展过程中扮演病因的角色。

血草酸、尿草酸和肾功能

肾功能正常时，非遗传性因素导致高草酸尿症必须有一个关键环节，即草酸在肠道吸收入血过多，究其原因，可能是摄入过量的高草酸食物；也可能因为手术、糖尿病、肥胖等疾病状态引起肠道草酸转运体的功能变化；或是食物中与草酸结合的钙、镁等阳离子含量较低，造成游离草酸的相对水平增加，从而吸收草酸增加。此时表现为血草酸和尿草酸水平同时升高。

在肾功能异常时，一方面可能肠道吸收草酸的能力变化，另外一方面肾脏滤过和重吸收草酸的能力也随之异常，尿草酸水平可能随肾功能恶化而增加，也可能随肾功能恶化而减低，并没有形成统一的结论。比较达成共识的是，终末期肾病(ESRD)时，肾功能极度恶化，血草酸水平也自然随之升高，尿草酸浓度反而下降，此时，血液中的草酸可被认为是一种尿毒症毒素，对于尿毒症毒素草酸的清除便成为需要思考的课题。

降草酸治疗的困境

无论西方还是东方饮食，在CKD乃至ESRD患者的饮食中控制草酸摄入，无疑具有较大的难度，从食材到烹饪方法，都提出了很高的要求。如果草酸的源头控制较难，那么考虑增加肠道内草酸的螯合，即增加钙、镁的摄入，结合成为不易吸收入血的草酸盐，然而这一方法可能增加游离钙和镁的摄入，具有血管钙化的风险。另外一种方案采用微生物的策略去降解草酸，生成低毒的物质，然而实际工作中，特定菌种对肠道环境的要求限制了这一策略的推广。我们单位采用了一些促进肠道运动能力、改善肠道草酸转运体的手段，无论在肾功能正常的结石患者还是肾功能恶化的CKD患者中都取得了一定的疗效，希望能在未来得到广泛的应用。

小结：草酸在肾脏疾病中的角色还存在很多争议和疑问，无论是作为疾病标志物还是致病因素，都有待深入探讨，并期望寻找到安全且高效的清除手段。