半髋置换与股骨近端防旋髓内钉治疗高龄不稳定股骨转子间骨折疗效比较

刘潮坚，蔡拉加，石昭宏，林剑雄

(广东省潮州市中心医院骨外科，广东 潮州　521000)



半髋置换与股骨近端防旋髓内钉治疗高龄不稳定股骨转子间骨折疗效比较

刘潮坚，蔡拉加，石昭宏，林剑雄

(广东省潮州市中心医院骨外科，广东 潮州521000)

摘要：目的比较半髋置换(hip arthroplasty，HA)和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的临床疗效。方法自2009年2月至2013年2月对121 例高龄不稳定股骨转子间骨折患者，根据治疗方式不同，分为HA组(采用半髋置换治疗，63 例)和PFNA组(采用PFNA治疗，58 例)。记录两组手术时间、出血量(术中+引流)、输血量、住院天数、围手术期并发症，术后1.5、3、6、12个月以及末次随访时髋关节功能评分(harris hip score，HHS)。结果PFNA组患者出血量、手术时间、输血量、住院天数均显著低于HA组(P<0.05)，而两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。HA组术后1.5、3、6个月时HHS评分较高(P<0.05)，但在以后随访中两组HHS评分相似(P>0.05)。结论半髋置换治疗不稳定性股骨转子间骨折有利于术后快速康复，早期疗效优于PFNA，但后期(12个月以后)两者临床疗效相似，而相比半髋置换，PFNA具有手术时间短、出血量及输血量少等优点。

关键词：股骨转子间骨折；半髋置换；股骨近端防旋髓内钉；疗效

不稳定性股骨转子间骨折常见于老年患者，且常合并骨质疏松，因此传统动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定治疗，易导致下肢短缩、髋内翻等畸形，内固定失败，疗效常不满意[1-2]。为了避免或降低传统DHS治疗带来的上述并发症并使患者早日活动，一些学者建议采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)或半髋置换治疗[1，3]。鉴于PFNA或半髋置换治疗不稳定股骨转子间骨折，术后疗效不一致，笔者对收治的121 例不稳定性股骨转子间骨折老年患者的临床资料进行分析，比较PFNA或半髋置换术的临床疗效，旨在为临床医生合理选择治疗方案提供参考。

1资料与方法

1.1病例选择及分组选择2009年2月至2013年2月期间，年龄大于75 岁，且根据AO/ASIF分型为不稳性股骨转子间骨折患者纳入本研究。排除病理性骨折、多发性骨折及拒绝加入本研究者，共121 例符合本研究要求，纳入最终分析。根据治疗方式不同，将患者分为PFNA组(采用PFNA治疗，58 例)和HA组(采用半髋置换治疗，63 例)。本研究通过我院伦理委员会批准，所有参与者知情同意。

PFNA组58 例，男12 例，女46 例，年龄为75～91(79.7±6.1) 岁；体重55～77(61.4±7.5) kg；身高154～176(161.2±11.6) cm；体重指数19～30(21.1±11.7) kg/m2；骨折根据AO/ASIF分型，A2.1、A2.2、A2.3、A3.1、A3.3型分别为12、8、10、12和16 例；从外伤到手术时间为2～7(3.7±1.3) d。

HA组63 例，男15 例，女48 例；年龄为76～89(80.4±5.8) 岁；体重为56～76(61.7±8.4) kg；身高为155～180(162.2±12.7) cm；体重指数19～29(20.7±12.5) kg/m2；根据AO/ASIF分型，A2.1、A2.2、A2.3、A3.3型分别为18、12、15和18 例；从外伤到手术时间为2～7(3.5±1.6) d。两组患者年龄、性别、体重、体重指数、骨折类型及外伤到手术时间等术前一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法HA组：均采用全身麻醉，患者取健侧卧位，采用后外侧切口，逐层切开，显露髋关节及股骨转子间骨折处，行股骨颈截骨，取出股骨头，屈曲内旋髋关节，用股骨髓腔锉由小到大逐渐扩髓至合适大小，冲洗髓腔，采用第三代骨水泥技术固定股骨柄假体，骨水泥固化后，试模，选择合适颈长的股骨头，复位髋关节。再复位股骨大小转子，根据骨折具体情况，用或不用钢丝或肌腱缝线捆扎固定骨折端，骨折间隙处取股骨头内松质骨填充压实。再次测试关节活动度及稳定情况，满意后缝合关节囊，放置引流管，逐层缝合及包扎切口。

PFNA组：均采用全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，C型臂X线机透视骨折位置对线满意后，于股骨大粗隆顶点上方向近侧做一长5 cm的皮肤切口，切开皮肤，皮下和臀筋膜后钝性分离臀中肌，摸清股骨大粗隆顶点范围，开口打开股骨骨皮质并插入导针，透视确认导针位置明确没有弯曲后，股骨近段扩髓，将PFNA主钉手工插入，注意前倾角，组装导杆和瞄准架，分别经皮安装交锁钉及螺旋刀片，再次透视满意后拧入尾帽，缝合切口。

1.3术后处理两组患者术中均预防性使用抗生素(头孢唑啉)一次，术后再用抗生素2 d，采用低分子肝素钠预防深静脉血栓；术后1 d患者被动功能锻炼，术后2 d拔除引流管，鼓励患者行患肢主动功能锻炼。HA组：术后3 d，切口无疼痛，即鼓励患者下地负重活动，术后1.5个月内，嘱咐患者患髋屈曲小于90°及内收内旋小于30°。PFNA组：术后3 d，切口无疼痛即鼓励患者下地活动，但患肢不得负重，术后1.5个月逐渐负重。所有患者均于术后1.5、3、6、12个月随访1次，以后每年进行随访1次。

1.4观察指标比较两组患者手术时间、出血量(术中+引流)、输血量、住院天数、围手术期并发症，术后1.5、3、6、12个月及末次随访时髋关节功能(harris hip score，HHS)。

2结果

两组患者均顺利完成手术，切口均一期愈合。PFNA组随访时间24～58(36.3±15.2)个月；HA组随访时间26～60(37.1±13.4)个月。两组患者随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。

PFNA组患者出血量、手术时间、输血量、住院天数均显著低于HA组(P<0.05)，而两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。HA组术后1.5、3、6个月时HHS评分较高(P<0.05)，但在以后随访中两组HHS评分相似(P>0.05)。两组患者详细数据见表1～3。

表1　两组患者住院期间疗效比较

表2　两组患者住院期间并发症比较(例)

表3　两组患者住院期间HHS评分比较±s，分)

3讨论

采用内固定治疗不稳定性股骨转子间骨折，特别是合并骨质疏松时，易导致髋内翻、骨折移位、股骨头切割等并发症，继而影响临床疗效及患者生活质量[4-5]。为了避免这些并发症，一些学者建议采用半髋置换处理，以利早期负重活动，降低并发症[3，6]。但也有学者认为髓内钉与半髋治疗不稳定性转子间骨折，临床疗效相似[7]。

本研究显示，HA组患者术后1.5～6个月时HHS评分明显优于PFNA组(P<0.05)，但是12个月以后两者HHS评分相似(P>0.05)。由于HA治疗不稳定性股骨转子间骨折，无需等待骨折愈合，即可下地负重行走，故早期临床功能优于PFNA治疗者，但是随着PFNA治疗患者骨折的愈合，患者即可完全负重行走，此时HA无任何优势，临床疗效相似。Özkayn等[8]比较髓内钉与HA治疗54 例不稳定性老年股骨转子间骨折，发现术后1.5～3个月时HHS评分明显优于PFNA组，以后两组疗效相似。与本组结果并不完全相同，我们分析其原因可能是他们组患者年龄较高(平均年龄82 岁)，术后总体HHS评分较本组低。

本组结果显示，相比HA组，PFNA组患者具有手术时间短、出血量及输血量少的优点。这说明HA治疗不稳定性转子间骨折，手术创伤较大。半髋关节置换术中需要较大的切口及剥离软组织，以便取出股骨头及安装假体，同时必要时需要固定大小转子，而PFNA常可闭合复位骨折，微创置入髓内钉。因此HA组手术时间、出血量及输血量均较高。鉴于HA组创伤较大，因此我们建议术前一定要具体分析患者身体素质、多学科会诊，提高患者对手术的耐受性，降低并发症。

综上所述，半髋置换治疗不稳定性股骨转子间骨折有利于术后快速康复，早期疗效优于PFNA，但术后晚期(12个月以后)两者临床疗效相似，而相比半髋置换，PFNA具有手术时间短、出血量及输血量少等优点。

参考文献：

[1]赵耀杰，陈军，李凯军，等.防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2014，17(2)：161-164.[1]

[2]李灿杨，朱永展，潘志雄.股骨近端锁定板、PFNA及DHS治疗股骨粗隆下骨折的对比研究[J].实用骨科杂志，2015，21(8)：751-754.[1]

[3]李伟，王仁和，刘娜.早期加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(10)：1035-1036.[1]

[4]冯明利，沈惠良，曹光磊，等.人工髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(2)：121-123.[1]

[5]Kumar GnK，Meena S，Kumar NV，etal.Bipolar hemiarthroplasty in unstable intertrochanteric fractures in elderly：a prospective study [J].J Clin Diagn Res，2013，7(8)：1669-1671.[1]

[6]张彦英.股骨头置换治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2013，19(7)：654-655.[1]

[7]Kim SY，Kim YG，Hwang JK.Cementless calcar-replacement hemiarthroplasty copmared with intramedullary fixation of unstable intertrochanteric fractures：a prospective，randomised study [J].J Bone Joint Surg Am，2005，87 (10)：2186-2192.[1]

文章编号：1008-5572(2016)06-0556-03

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-10-14

作者简介：刘潮坚(1977- )，男，副主任医师，广东省潮州市中心医院骨外科，521000。