指固有动脉背侧支皮瓣转位修复重度甲床缺损

2016-07-21庞海涛刘伟李琪佳王斌张文龙

实用骨科杂志 2016年6期

关键词：皮瓣

庞海涛，刘伟，李琪佳，王斌，张文龙

(1.河北唐山市第二人民医院，河北唐山　063000；2.河北联合大学，河北唐山　063000)

指固有动脉背侧支皮瓣转位修复重度甲床缺损

庞海涛1，刘伟1，李琪佳2，王斌1，张文龙1

(1.河北唐山市第二人民医院，河北唐山063000；2.河北联合大学，河北唐山063000)

摘要：目的探讨指固有动脉背侧支皮瓣转位修复重度甲床缺损的方法与效果。方法36 例40 指新鲜甲床重度损伤伴或不伴末节指骨骨折，其中男25 例，女11 例；年龄17～61 岁，平均35 岁。彻底清创，骨折复位内固定后，于同指中节或近节背侧切取指动脉背侧支皮瓣转位修复。结果术后皮瓣顺利成活。随访时间3～18个月，平均随访8个月，术后功能及外形均满意。结论指固有动脉背侧支岛状皮瓣不牺牲手指知名血管，是修复同指甲床重度缺损一种有效可行的手术方法。

关键词：甲床重度缺损；指动脉背侧支；皮瓣

周庆文等[1]提出甲床缺损分4度，I度：甲床缺损直径小于0.5 cm；Ⅱ度：缺损直径0.5～1 cm；Ⅲ度：甲床完全缺损；Ⅳ度：甲床完全缺损合并甲基质损伤；Ⅲ、Ⅳ度为重度甲床缺损；重度甲床损伤在临床中很常见，重度甲床缺损公认的修复方法是用踇甲瓣或趾甲瓣游离移植[2-3]，不仅能恢复良好外观，还能保留指尖抓捏精细物体的功能。但临床大部分患者既要求保留手指长度，又不愿牺牲足趾，此时需要选择其他皮瓣修复缺损。2012年6月至2014年12月，我科采用指固有动脉背侧支皮瓣转位修复重度甲床缺损36 例40 指，效果好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组36 例40 指，男25 例，女11 例；年龄17～61 岁，平均35 岁。致伤原因：绞伤16 例，压砸伤20 例。伴有末节骨折18 例，合并远指间关节背侧皮肤挫伤10 例。

1.2手术方法臂丛神经阻滞麻醉后，上臂上气压止血带(35 kPa)，开始清创。彻底清创，残留的甲基质必须清除干净；如果合并末节指骨骨折，复位骨折用细克氏针固定；根据远指间关节背侧皮肤损伤情况设计、切取皮瓣(见图1)：术中远指间关节背侧皮肤无明显挫伤，于伤指中节指背侧设计皮瓣，旋转点为A点(远侧指间关节指横纹与指侧中线的交点)；如果远指间关节背侧皮肤挫伤，于伤指近节背侧设计皮瓣，旋转点为B点(指固有动脉背侧中节背侧支起点)；皮瓣蒂部长度为：创缘近端与旋转点之间距离。皮瓣轴线：从旋转点向近端引的与指侧中线呈约30°连线。皮瓣切取范围：以A点为旋转点时，远达远侧指间关节近端，近侧可达到近指间关节背侧纹远端，背侧在蒂侧不超过侧中线，背侧在蒂对侧可以超过侧中线[4]；以B点为旋转点时，近侧可达到近节中段，远侧可达到中节中段，两侧范围同上。皮瓣切取层面：在伸指肌腱的腱膜浅面，(游离蒂部时不必找出指动脉背侧支)，蒂部筋膜组织宽度0.5～0.8 cm。皮瓣切取后松止血带，观察皮瓣红润后于末节背侧切开皮肤，旋转皮瓣覆盖创面并缝合。供区取前臂内侧全厚皮片游离移植，加压打包。

2结果

本组36 例皮瓣全部成活，36 例患者得到临床随访，时间为3～18个月，平均8个月，功能及外形恢复满意。皮瓣的两点辨别感觉可达到8～10 mm。近远指间关节屈伸功能无明显障碍。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[5]，优39 指，良1 指，优良率100%。

典型病例为一35 岁男性患者，因铝板挤压伤致左示指甲床缺损伴骨外露3 h入院。查体：创面轻度污染，甲床缺损大小为1.8 cm×1.2 cm，仅残留少量甲根。彻底清创，清除残余甲根，于示指的尺侧面设计指动脉分支血管为蒂的背侧支皮瓣修复创面，皮瓣大小为2.0 cm×1.5 cm。然后取同侧上臂内侧全厚皮片游离移植修复供区，术后皮瓣及植皮均顺利成活。术后7个月随访，皮瓣外观无臃肿，颜色、质地与正常皮肤相似，两点辨别觉为8 mm，患指功能正常。手术前后影像学资料见图1～3。

3讨论

临床工作中甲床缺损伤治疗较困难，根据甲床缺损的程度有不同的处理方法：如果甲床缺损不多，直径不超过0.5 cm，可以清洁局部后包扎换药，待肉芽生长，最后达到瘢痕愈合；如果甲床缺损较多，也考虑取自体足趾甲床或离断手指甲床做移植物来修复甲床缺损，但移植的甲床不一定成活；甲床缺损严重，指腹皮肤完整，为保留手指长度，也可用皮瓣修复缺损创面[6]；临床工作中可用于修复甲床重度缺损的皮瓣有很多种。a)传统的带蒂：腹部皮瓣、交臂皮瓣、邻指皮瓣等修复。缺点：外观臃肿，无感觉，二次断蒂，固定时间长，易导致关节僵硬。b)选用趾甲复合组织结合足趾皮瓣修复，该术式要求很高的显微外科技术，手术风险大[7]。c)指固有动脉逆行岛状皮瓣，需牺牲一条手指的知名动脉，影响手指血运，不耐寒，术后可能产生瘢痕挛缩等。d)近几年报道较多的指背神经营养血管逆行岛状皮瓣[8]，虽然避免了损伤手指主要血管，但也有创伤较大、皮瓣血供不可靠、术后易产生瘢痕挛缩和外形差等缺点。e)指动脉背侧支逆行岛状皮瓣，以其确切的血运、简单的操作、较好的外形及功能等优点得到较广泛的应用，逐渐成为修复指端缺损常用的方法[9]。因此，本文中作者首次选用指固有动脉背侧支皮瓣转位修复重度甲缺损，取得了良好效果。皮瓣优点：a)血管位置恒定，变异少，手术切取体位方便；旋转点选择较随意，皮瓣设计容易，旋转弧大，血管蒂长，成功率高，基层医院易开展；b)手术在同指进行，不损伤其他手指，患者易于接受；c)同指转移随意性强，无需肢体固定，不影响手指关节功能，多指甲床缺损可同时Ⅰ期修复；d)血供可靠，无需吻合血管；e)手术一次完成，痛苦小，早期可行功能锻炼；f)可带指神经背侧支，为皮瓣提供保护性感觉；g)皮瓣较耐磨，且不臃肿，修复后的外形满意；h)术后无痛觉过敏、伤指皮肤发冷等并发症，手术简单、不损伤患指的指固有动脉；i)符合皮瓣选择原则：宁简勿繁，宁近勿远，能同勿异，能带蒂勿游离。缺点：a)皮支血管纤细，术中容易损伤；b)皮支血管临近创面，撕脱伤、压榨伤等损伤容易损伤皮支血管，限制了该皮瓣的应用；c)感觉重建欠佳。

注意事项：a)残留的甲基质应彻底剔除，预防术后残甲；b)因术后皮瓣有一定回缩，皮瓣设计时应稍大于创面面积；注意保护好皮瓣筋膜内部的浅静脉，以利于回流；c)术后皮瓣出现水疱及时予以抽吸，张力性水疱者及时拆除蒂部部分缝线，改善皮瓣血运的根本在于保护好筋膜蒂，带尽量宽的筋膜蒂；d)皮瓣切取时注意防止损伤伸肌腱腱膜；e)皮瓣向蒂部切取时，应附带细长水滴形皮肤。蒂部切口要设计成锯齿状或“S”形，以防蒂部受压影响血供。