人工真皮治疗四肢骨肌腱外露创面的临床疗效

白宇，吴颖洁

(广西医科大学附属民族医院骨科，广西 南宁　530001)



人工真皮治疗四肢骨肌腱外露创面的临床疗效

白宇，吴颖洁

(广西医科大学附属民族医院骨科，广西 南宁530001)

摘要：目的探讨人工真皮修复四肢皮肤软组织缺损并骨、肌腱外露创面的临床效果，为临床工作提供损伤更小、愈合率更高的创面修复方法。方法选择2014年1月至2015年7月四肢创伤后皮肤软组织缺损并骨、肌腱外露患者20 例，其中男12 例，女8 例；年龄34～78 岁。单纯肌腱外露8 例，骨质外露4 例，肌腱伴骨质外露8 例。创面清创后行人工真皮移植，人工真皮血管化后，行自体刃厚皮片移植。观察人工真皮及自体刃厚皮片的成活情况。结果所有创面深部骨肌腱组织被有效覆盖，随访3个月，人工真皮皮片成活，愈合创面质地韧、外形好，自体刃厚皮片移植成活，未见有明显瘢痕组织生成。结论人工真皮治疗四肢皮肤软组织缺损并骨、肌腱外露的创面效果良好，可以减少手术风险，减轻手术损伤，减轻瘢痕生成。供皮区局部损伤小，对功能影响较小。

关键词：人工真皮；组织缺损；骨肌腱外露

近年来随着社会的进步和发展，生产、交通等意外造成的急性创伤发生率显著增加，其中很多合并四肢皮肤软组织的损伤并缺损，伤后常出现深部组织如骨、肌腱的暴露。大量组织缺损造成深部组织暴露的创面往往需要皮瓣修复，但行皮瓣转移修复创面往往对患者的供区造成一定损害，且有些严重的创伤因周围或全身损伤严重，自身无良好的组织作皮瓣修复创面，因而导致创面不愈合，最终骨肌腱外露不能封闭继发感染坏死而导致截肢甚至危及生命。人工真皮的出现为此类创伤提供了一种新的治疗手段。从2014年1月至2015年7月，笔者应用人工真皮治疗20 例患者四肢皮肤软组织缺损并骨、肌腱外露创面，减轻患者痛苦，提高治愈率及愈合质量，获得了较好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组患者20 例，其中男12 例，女8 例；年龄34～78 岁。其中车祸伤10 例，机器或皮带绞榨伤7 例，皮肤挫擦伤后感染坏死3 例，其中手背部7 例，腕掌部3 例，足跟外侧及足背部6 例，小腿胫前4 例。其中单纯肌腱外露8 例，有骨质外露4 例，肌腱伴骨质外露8 例。其中12 例外露骨面积均在3 cm×3 cm～5 cm×5 cm之间，外露肌腱长度均在3 cm以上，肌腱部分坏死，腱膜欠健康。

1.2治疗方法所有患者术前完善相关化验检查，使用头孢类抗生素。创面渗液有细菌培养及药敏检查结果者，根据培养菌种及敏感药物使用抗生素。创面较大者行全身支持治疗。营养差不能较好进食者适当静脉输注脂肪乳剂、复方氨基酸，纠正水、电解质紊乱，间断成分输血、输注人血白蛋白，尽快纠正贫血和低蛋白血症。所有创面均进行清创处理，去除明确坏死皮肤、皮下组织，去除坏死肌肉及肌腱，如有骨外露，凿除坏死骨皮质至有新鲜渗血，尽量保存骨膜及腱膜组织，避免创面残存其他异物，如：钢丝、螺钉和丝线等。生理盐水、双氧水反复清洗创面。将人工真皮即皮能快愈敷料(商品名皮耐克)浸泡于生理盐水20～30 min，其内可加用适量庆大霉素，软化后按照创面大小进行裁减。人工真皮硅胶膜面手术刀打孔，促进引流。将其覆盖于创面，局部创面内可加用一些生长因子，硅胶膜面朝上，然后将皮耐克边缘与皮肤处密集缝合起来。覆盖纱布、棉垫，弹力绷带适当加压固定。术后根据术前创面情况，每3天换药1次，如其下有积液可轻轻挤出，2～3周后可以透过硅胶膜见到其下的组织色泽红润、有健康的薄层肉芽组织生长并伴少量渗出液，表层硅胶膜易与胶原蛋白海绵分离，去除硅胶膜，可刮除其上的肉芽膜行自体刃厚皮片移植。

2结果

所有创面经清创、使用人工真皮(皮耐克)桥梁生长覆盖后，肉芽生长覆盖良好，行自体刃厚皮片植皮手术。供皮区均7～8 d愈合。随访3个月创面植皮皮片成活，愈合创面质

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地韧，外形好，且无反复皮肤破溃，植皮区供皮区均未见局部瘢痕增生。所有患者均取得满意治疗效果。

典型病例为一42 岁女性患者，机器绞榨伤致左手左前臂皮肤脱套、左小指皮肤脱套毁损、腕掌关节脱位、中指环指中末节皮肤脱套并骨折(见图1)，入院后急诊行左手左前臂绞榨伤清创、关节脱位复位克氏针固定、左小指残端修整、脱套伤反植皮减张负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)，术后2周见左手背处约有6 cm×4 cm大小皮肤及皮下组织坏死，指伸肌腱表面部分变黑变干(见图2)，予左手背创面清创并再次予VSD治疗，7 d后见创面干净无渗出，但仍有约5 cm×2 cm肌腱外露，清创后行左手背创面人工真皮移植(见图3)，弹力绷带加压包扎，每3天换药1次，2周后去除硅胶膜，见创面肉芽组织明显生长，覆盖外露肌腱，肉芽颗粒均匀，触之易出血，即行自体刃厚皮片移植，7 d后创面全部愈合，皮片存活良好(见图4)。

图1　术前左手左前臂外观照

图2　行清创、脱套伤反植皮减张VSD术后2周外观

图3　左手臂创面人工真皮移植后外观

3讨论

图4　自体刃厚皮片移植7 d后外观

近年来随着工业及交通运输的发展，急性创伤越来越多，并且大多非常严重，常常造成四肢皮肤软组织缺损，甚至骨肌腱外露。但因为四肢组织量有限，创伤后可能已经被破坏所以无法应用于修复，导致创面修复的难度增大，传统治疗方法是行皮瓣修复术治疗，该法临床疗效一直不佳，存在局部损伤大、组织破坏严重、皮瓣局部或全部坏死率高等问题，而且皮瓣手术对全身要求较高，手术创伤大，风险较大，要以牺牲其他部位局部软组织甚至功能为代价[1]。

然而近十余年来迅速崛起的皮肤组织工程技术，使皮肤软组织创伤的治疗悄然改变，它不仅改变着创面修复传统理念，使医务人员逐步摆脱对自体皮肤供区的依赖，在创面的修复方而有更多选择，更影响创面治疗的最终结果。临床上出现的人体组织的替代物有胶原、壳聚糖、透明质酸、纤维蛋白、琼脂等，其中应用最为成功的是源自动物体的动物胶原制成的各类皮肤、软组织替代物，该类材料的出现为临床上治疗难愈性创面提供了一种新的选择[2-6]。Yannas等[7]在1980年发明了双层结构的人工真皮支架，其主要成分为来源于猪腱的无末端胶原蛋白，能充当人体皮下组织的支架结构。胶原蛋白的上层为硅胶膜，可以保护创面，防止细菌侵入伤口起到抗感染的作用，同时也可防止创面水分过度蒸发，使创面保持湿润，从而利于肉芽在此生长；下层为胶原蛋白海绵，其能暂时附着于骨、肌腱等表面血运差或几乎无血运的组织或器官处，用于暂时代替缺损的真皮，同时因附着于骨、肌腱等表面的胶原蛋白海绵的存在，使肉芽组织能生长于其中，从而与原本无血运的骨或肌腱建立血运联系，为无血运的骨肌腱创面植皮提供了条件。

本研究中的人工真皮即皮能快愈敷料，来源于猪腱、抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物。皮耐克加自体刃厚皮片移植，此术式由于兼具有表皮与“真皮支架”结构，厚度有一定保障，因而修复创面后色泽、质地较好，由于从供皮区所取为较薄的刃厚皮片，故供区愈合时间相对较快，无明显瘢痕生成。本研究结果表明，对于皮肤软组织缺损甚至骨肌腱外露的创面，行人工真皮移植较皮瓣转移手术操作简单，手术难度低。创面取刃厚皮片封闭，供皮区不会遗留瘢痕，且不存在皮瓣移植不成活或皮瓣坏死后创面无法修复的情况，因此人工真皮的应用使患者承受的手术风险显著下降，避免了皮瓣转移对肢体造成新的损伤，同时也大大降低了因患者自身无供瓣条件而导致创面无法愈合进而导致截肢或危及生命的可能性。

但目前临床上应用此技术修复创面尚存在一定不足之处[8]：a)材料价格昂贵；b)腱膜破损肌腱外露部位组织黏连，功能恢复有一定障碍，目前临床已经出现防肌腱黏连的生物材料，是否能与人工真皮联合应用于肌腱外露创面，效果如何，有待进一步研究；c)均至少需要实施两次手术，故治疗周期(3～4周左右)普遍较长，在住院费用等方面增加了患者负担。因而，使用前必须对患者具体情况进行分析，严格掌握适应证，在那些有必要施行两个阶段手术的病例中，使用人工真皮的优点大于缺点[9]。d)能有效修复骨肌腱外露的面积存在争议。Pu[10]认为人工真皮修复伴有骨肌腱外露创面的机制有别于具有良好创基创面的修复，其血管胶原化过程更多地始于创面周边组织，随后逐渐向中心部位侵入，因此这种方法只适用于骨质肌腱外露不大于10 cm2的创面。杜伟力等[11]也曾报告人工真皮移植覆盖骨外露达7 cm×4 cm。但也有研究[12]认为对于骨外露大于5 cm×5 cm，或者周边组织血运很差的小面积死骨，人工真皮支架治疗效果也不佳，往往需行多次人工真皮支架移植，有时甚至行多次人工真皮支架移植后仍有少量坏死骨外露需行皮瓣转移的。本组病例骨肌腱外露面积均在5 cm×5 cm以内，因此较大面积的骨肌腱外露创面使用人工真皮的有效率尚需深入研究。

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文章编号：1008-5572(2016)06-0571-03

中图分类号：R622+.1

文献标识码：B

收稿日期：2015-10-14 2015-10-14

作者简介：赵晓明(1972- )，男，主治医师，华北理工大学附属唐山市骨科医院，063000。 白宇(1964- )，男，主任医师，广西医科大学附属民族医院骨科，530001。