Lisfranc关节陈旧性损伤的手术治疗

赵晓明，曲家富

(华北理工大学附属唐山市骨科医院，唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山　063000)



Lisfranc关节陈旧性损伤的手术治疗

赵晓明，曲家富*

(华北理工大学附属唐山市骨科医院，唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山063000)

摘要：目的探讨手术治疗Lisfranc关节陈旧性损伤的临床经验。方法回顾性分析2011年1月至2013年12我院收治的26 例Lisfranc关节陈旧性损伤患者的病例资料，其中男20 例，女6 例；左足12 例，右足14 例；开放性损伤18 例，闭合性损伤8 例；年龄18～65 岁，平均(38.69±12.80) 岁。按照受伤至手术时间分类：早期陈旧性损伤(4～6周)23 例，晚期陈旧性损伤(6～8周以上)3 例。采用切开复位内固定治疗24 例，跖跗关节融合术治疗2 例。通过随访观察和记录损伤愈合时间及相关并发症，并利用美国骨科足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足评分标准比较术前与末次随访时的得分。结果所有患者术后获12～30个月随访，平均(20.62±5.02)个月。8 例闭合性损伤、3 例Ⅰ度开放伤及7 例Ⅱ度开放伤患者伤口均一期愈合；8 例Ⅲ度开放伤患者伤口经负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)治疗、游离植皮或皮瓣转移治疗获得二期愈合。末次随访时26 例患者AOFAS中足评分由术前平均(47.00±7.84)分提高至(81.88±8.43)分，差异有统计学意义(P<0.05)。出现创伤性关节炎患者1 例，内固定物取出后行走中度疼痛伴行走距离受限，行二期跖跗关节和舟楔关节植骨融合术后愈合。未出现跖跗关节不愈合、畸形愈合、内固定失败等相关并发症。结论Lisfranc关节损伤并发症和后遗症较多，早期诊断、精确复位和坚强固定是避免发生Lisfranc关节陈旧性损伤和改善愈后的关键。

关键词：Lisfranc关节；陈旧性损伤；手术

Lisfranc关节即跖跗关节，是由一系列的跖骨、楔骨、骰骨以及其间相应的关节组成的多关节系统，解剖结构复杂。Lisfranc关节损伤机制复杂，主要由直接暴力和间接暴力引起。直接暴力常见于高能量创伤事件，如已报道在交通事故或在工业生产事故中，会导致跖跗关节粉碎性骨折脱位[1]。间接暴力多发生于前足跖屈或踝关节跖屈位、外展位以及背伸位[2]，常表现为运动损伤、扭伤、坠落伤等，少见开放性损伤。Lisfranc关节损伤临床并不常见，容易被漏诊和误诊，导致骨折畸形愈合、创伤性关节炎等诸多并发症，给患者造成较大的痛苦[3]。Lisfranc关节陈旧性损伤的治疗比较棘手，不通过手术难以达到治疗目的。本文通过回顾性分析2011年1月至2013年12月经过我科手术治疗的26 例Lisfranc关节陈旧性损伤患者的资料，探讨Lisfranc关节陈旧性损伤的诊治方法。

1资料与方法

1.1一般资料本组26 例，男20 例，女6 例；左足12 例，右足14 例；开放性损伤18 例，闭合性损伤8 例；年龄18～65 岁，平均(38.69±12.80) 岁。按照受伤至手术时间分类：早期陈旧性损伤(4～6周)23 例，晚期陈旧性损伤(6～8周以上)3 例。致伤原因：交通伤10 例，压砸伤8 例，坠落伤6 例，运动伤2 例。导致陈旧性损伤原因：延迟就诊3 例，漏诊、误诊8 例，早期处理方式不当4 例，明确诊断因伤情不允许早期手术11 例。所有患者拍摄患足正位、侧位与30°内斜位X线片，查患足三维CT。术前根据患者全身情况、损伤程度和足部皮肤软组织条件制定个体化诊疗方案，包括清创、负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)治疗、急诊大体复位、简单固定、防治感染、稳定血压、控制血糖、患足理疗、石膏固定、消肿止痛等处理。

1.2手术方法

1.2.1早期陈旧性损伤4～6周的早期陈旧性损伤，骨折脱位基本维持在伤后位置，骨痂形成少，应在确诊后早期考虑切开复位内固定。手术入路根据损伤部位做相应选择，内侧柱和中间柱损伤切口分别位于第1、2跖骨间隙和第3、4跖骨间隙的背侧，外侧柱损伤采用足背外侧切口，切口方向均取纵形。锐性分离皮下组织，暴露跖骨基底、楔骨和骰骨。清除关节内机化组织和骨折碎片。恢复关节的正常力线，先复位固定内侧柱再复位固定中间柱和外侧柱。内侧柱和中间柱以3.0 mm空心拉力螺钉配套导针临时固定，再由内侧楔骨向第2跖骨基底打入4.0 mm空心拉力螺钉配套导针临时固定。在C型臂X线机透视下复位满意后，采用相应空心拉力螺钉固定。外侧柱复位满意后采用2.0 mm克氏针固定。对于累及关节面、骨质丢失较多和跖骨基底粉碎性骨折者可采用微型钢板系统跨跖跗关节背侧做“桥式”固定或者钢板和螺钉混合固定。术中探查跗骨有无骨折脱位，并给予相应处理。

1.2.2晚期陈旧性损伤6～8周以上的晚期陈旧性损伤，骨折脱位已有骨痂形成，关节面剥脱改变，产生畸形愈合，需行足弓重建、跖跗关节融合术。手术的切口选择、基本操作同切开复位内固定术，充分显露Lisfranc关节骨折脱位及畸形愈合部位，清除关节间隙的瘢痕组织和骨化组织，去除1～3跖跗关节面软骨及软骨下骨，剔除畸形骨突，矫正畸形。直视下复位对合1～3跖跗关节，克氏针临时固定，植自体骨。在C型臂X线机透视下检查复位情况和足弓形态是否重建，满意后采用空心拉力螺钉加压固定融合第1～3跖跗关节。外侧柱经清理后不予以融合，应用2.0 mm克氏针固定，关节面损伤严重者行成形术。严重粉碎性骨折脱位及骨质丢失较多者，同样采用植骨、微型钢板跨关节“桥式”固定或者钢板螺钉混合固定。如有Lisfranc复合体损伤畸形愈合引起的足部畸形需行截骨矫形术，恢复合适的内、外侧柱长度以及前、后足的关系后再行融合术。

1.3术后处理所有患者常规负压引流48 h，术后抗感染、消肿等治疗。短腿石膏固定踝关节于中立位，2周后开始非负重关节功能练习，6～8周后部分负重并逐渐增加练习的强度。行关节融合术的患者，依据X线片骨愈合情况指导负重。外侧柱克氏针于术后6～8周取出。内侧柱和中间柱内固定物依据X线片检查结果决定取出时间，切开复位内固定术患者通常于术后4～6个月内取出，融合术患者一般于术后6～12个月内取出。

2结果

本组患者术后获12～30个月随访，平均(20.62±5.02)个月。8 例闭合损伤、3 例Ⅰ度开放伤及7 例Ⅱ度开放伤患者伤口均一期愈合；8 例Ⅲ度开放伤患者伤口经VSD治疗、游离植皮或皮瓣转移治疗获得二期愈合。末次随访时26 例患者AOFAS中足评分由术前平均(47.00±7.84)分上升至(81.88土8.43)分，差异有统计学意义(P<0.05)。出现创伤性关节炎患者1 例，内固定物取出后行走中度疼痛伴行走距离受限，行二期跖跗关节和舟楔关节植骨融合术后愈合。未出现跖跗关节不愈合、畸形愈合、内固定失败等相关并发症。典型病例影像学资料见图1～4。

3讨论

3.1Lisfranc关节陈旧性损伤的形成原因国外学者指出Lisfranc关节损伤较为罕见，占所有骨折的0.2%[5]，国内研究显示年发病率约1/55 000[6]。由于发病率低、解剖结构复杂，Lisfranc关节损伤往往在初诊时漏诊[7]，漏诊率达20%[8]。有统计20%～40%的Lisfranc关节骨折脱位都漏诊或误诊为足扭伤或单纯的跗骨和跖骨骨折[9]。Gaines等[10]指出，Lisfranc关节陈旧性损伤是在早期损伤的基础上形成，常见原因是由于漏诊、误诊、误治及不恰当的非手术治疗或手术治疗所造成的。本组患者统计显示导致Lisfranc关节陈旧性损伤的原因是患者忽视延迟就诊、漏诊、误诊、早期治疗方式不当和明确诊断因伤情问题不能早期手术。因此，对中足损伤应高度重视Lisfranc关节损伤的可能性，尤其是对于不伴有骨折的跖跗关节脱位的患者，更应提高警惕[11]。X线片未见明显骨折或脱位，但怀疑中足损伤需通过三维CT进一步检查。借助MRI能明确诊断Lisfranc韧带损伤部位及损伤程度[12]。

3.2陈旧性损伤手术治疗的分析陈旧性损伤主要采取切开复位内固定和关节融合术，手术的关键是精确复位、坚强固定、重建足弓。选择何种手术方式根据患者的年龄、骨质情况、受伤时间、损伤严重度及关节面等情况来确定。Lisfranc关节陈旧性损伤的疗效与治疗时间、损伤程度密切相关，而三维CT对治疗方式的选择具有重要的参考价值[13]。本组26 例患者均检查了患足的三维CT，便于全面了解损伤情况，选择最佳治疗方案。

3.2.1早期陈旧性损伤的治疗伤后4～6周的早期陈旧损伤，患足因疼痛基本上不负重，骨折脱位维持在伤后的位置，没有明显再移位，可考虑切开复位内固定，疗效较好[14]。但是，对于严重的粉碎性骨折、关节面毁损大于50%及老年患者应考虑一期关节融合及植骨。

3.2.1.1内固定物选择目前对于采用何种内固定物尚无统一标准，但从生物力学分析：内侧柱、中间柱给予拉力螺钉固定，稳定性显著优于单纯克氏针固定。对于Lisfranc关节粉碎性骨折脱位及骨质丢失较多者，采用微型钢板跨关节“桥式”固定或者钢板和螺钉混合固定。多枚克氏针固定也已被提倡，但难以维持稳定性[15]，螺钉固定已被证明比克氏针有更大的生物力学稳定性[16]。Ghate等[17]研究认为内侧柱用螺钉固定，可以提供一个更强大和更稳定的结构，而外侧柱用克氏针固定可以维持其正常的活动性，刚性固定的螺钉可能会改变正常足动力学。锁定钢板有利于保护关节面，对累及关节面损伤者较为适宜。桥接钢板便于植骨，可最大限度地恢复骨的长度和力线，既减少对关节面的损伤，又为骨折脱位提供更好的稳定性，有利于减少并发症和后遗症。因而，近年来微型钢板在足踝外科日益受宠。

3.2.1.2操作要点手术尽量减少剥离，保护周围血管、神经及肌腱，清除关节内瘢痕组织、骨化组织和骨折碎片。先复位固定内侧柱，再复位固定中间柱和外侧柱。手术治疗Lisfranc关节损伤最为重要的是力线的恢复[18]。复位标准应达到第1、2跖骨间的距离小于等于2 mm，内侧和中间楔骨间的距离小于等于2 mm，距骨跖骨角小于15°，跖骨无背侧面移位[19]。Lisfranc韧带损伤无法通过缝合修复，解剖复位后用4.0 mm空心拉力螺钉固定。对第2跖骨基底部骨折和第2跖跗关节损伤的解剖复位和牢固固定，可有效地恢复足的纵弓和横弓，是整个手术的关键所在[20]。目前对于何时取出内固定尚存在争议[21]，有学者主张若无症状出现，螺钉可无限期地留置于体内。

3.2.2晚期陈旧性损伤的治疗6～8周以上的晚期陈旧性损伤，软组织损伤瘢痕化愈合；关节软骨剥脱性改变，骨折端吸收，局部有骨质缺损；骨折脱位周围血肿纤维化，部分已有骨痂形成，在畸形位置愈合，多有足弓塌陷、足外翻、平足及足底软组织挛缩等畸形。这一时期切开复位内固定已不能达到治疗目的，需行足弓重建、跖跗关节融合术才能取得满意疗效。但初步处理后效果不理想的患者，3个月内的无骨折Lisfranc损伤也能通过切开复位内固定术达到解剖复位，从而取得良好的治疗效果[14]。对于超过3个月的陈旧性Lisfranc关节损伤，跖跗关节融合术可以取得更好的治疗效果[22]。在本组中，有1 例患者受伤时间在10周左右，术中见跖跗关节关节面较为平整，遂给予内固定治疗，经随访治疗效果满意。严重Lisfranc关节复合体损伤需行截骨矫形，再行关节融合术。截骨矫正时，除了矫正前足的内收、外展外，同时要注意矫正高弓或平足畸形；重度患者截骨矫形后，融合累及的中足关节时在保证稳定的前提下尽可能保留距舟、跟骰关节功能[23]。目前对Lisfranc损伤采用全关节融合术还是部分关节融合术尚有争议。但是，无论采用何种手术方式，尽量达到解剖复位、重建足弓、恢复维持足部内外侧纵弓及横弓解剖形态都是治疗的关键[24]。

综上所述，Lisfranc关节是中足重要解剖结构，其正常的对位对线关系及稳定性对于维持足部形态和功能至关重要。Lisfranc关节损伤并发症和后遗症较多，早期诊断、精确复位和坚强固定是避免陈旧性损伤的发生和改善愈合的关健。我们在治疗本组Lisfranc关节陈旧性损伤上有很好的表现，但还需要对更多的群体进行研究，做更远期的随访，以获得更为显著的临床效果。

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文章编号：1008-5572(2016)06-0567-05

中图分类号：R684

文献标识码：B

*本文通讯作者：曲家富