关节镜跟腱360°清理并跟骨成形术治疗跟腱Haglund综合征

王铭，李海滨，刘会欣，付洪睿，杨学桥，吴金红，李俊芹，刘玲，刘海青，冯海鹏，刘红

(河北省青县人民医院，河北 青县　062650)



关节镜跟腱360°清理并跟骨成形术治疗跟腱Haglund综合征

王铭，李海滨，刘会欣，付洪睿，杨学桥，吴金红，李俊芹，刘玲，刘海青，冯海鹏，刘红

(河北省青县人民医院，河北 青县062650)

摘要：目的研究关节镜跟腱360°清理并跟骨成形术治疗跟腱Haglund综合征的临床疗效。方法2013年12月至2015年3月24 例跟腱Haglund综合征患者采用关节镜跟腱360°清理并跟骨成形术治疗。男17 例，女7 例；年龄18～59 岁，平均42.5 岁。术前摄全足负重侧位X线片及跟腱MRI，根据跟腱Haglund综合征MRI分级，Ⅰ级5 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级4 例，Ⅳ级5 例。术前、术后进行美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能评分。结果24 例均获随访，随访时间5～16个月，平均9.3个月。术前AOFAS踝-后足功能评分平均50分，术后末次随访时平均88.2分，与术前相比AOFAS踝-后足功能评分明显提高。优18 例，良4 例，可2 例，优良率为91.7%。结论关节镜跟腱360°清理并跟骨成形术治疗跟腱Haglund综合征可获得良好的临床疗效。

关键词：关节镜；360°；个体化；成形术；跟腱；Haglund综合征

跟腱Haglund综合征，最早由瑞典医生Patrick Haglund在1928年提出，其病理特点包括跟骨后滑囊炎、跟腱浅层滑囊炎、跟腱腱病和异常凸出的跟骨后上结节[1]。其传统手术方式是切开手术，并发症较多，临床满意度50%～76%[2-3]。随着关节镜技术的飞速发展，其越来越多的被应用到关节外疾病的治疗中。我科于2013年12月至2015年3月，应用关节镜跟腱360°清理并跟骨成形术治疗跟腱Haglund综合征24 例，临床疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组24 例均除外类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等疾病，经正规保守治疗6个月以上无效。男17 例，女7 例；年龄18～59 岁，平均42.5 岁。病程0.5～3年，平均1.6年。体重62～91 kg，平均74.2 kg。患者跟骨后上结节处局部肿胀，皮温不高，跟腱止点处浅压痛，跟腱止点上2～3 cm处深压痛，跟腱两侧挤压痛，踝关节背伸受限，下蹲困难。所有患者术前均有撞击试验阳性(踝关节极度背伸位，跟骨后上结节与跟腱碰撞，进一步压迫炎性滑囊引起的疼痛)。局封试验阳性18 例(将1%利多卡因2～5 mL注射至跟骨后滑囊内，如疼痛消失或减轻为阳性)，阴性6 例。全足负重侧位X线片：均有跟骨后上结节异常凸起，其中6 例跟腱钙化；均有跟骨后上结节高于Parallel pitch线(斜平行线)。跟腱MRI显示：跟骨后滑囊及皮下浅层滑囊炎性水肿，异常凸起的跟骨后上结节和炎性滑囊压迫、刺激跟腱，其中8 例跟腱内变性，5 例跟骨后上结节骨髓内高信号。根据跟腱Haglund综合征MRI分级，Ⅰ级5 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级4 例，Ⅳ级5 例。1.2手术方法术前体表标记跟腱外形、跟腱痛点及手术入路。腰麻，俯卧位，抬高患肢净血，止血带加压至30 mm Hg。患足置于床边，踝前垫高。在跟腱外侧、跟骨上方水平作穿刺口，钝性分离，钝头套管进入跟骨后间隙，以30°的倾斜角插入直径2.7 mm或4 mm关节镜。关节镜辅助下跟腱内侧同一水平略偏前作穿刺口，置入操作器械。用刨削刀清理跟腱周围脂肪、炎性滑膜，以获得手术视野，剥离跟骨表面的纤维及骨膜。根据术前体表痛点标记，刺入注射器针头至骨质，用磨头将注射器针头标记点作重点打磨及成形，其余部分有限成形至平坦，清理跟腱止点腹侧的炎性滑膜及退变跟腱。跟腱内、外侧入路交替进行观察和操作，直至跟骨后上结节成形满意，撞击试验和后足内翻撞击试验均阴性。随后转入皮下-跟腱背侧间隙，刨削刀、射频清理炎性滑膜和退变的跟腱。根据术前MRI显示的跟腱变性部位，用8号注射器针头经皮呈网状刺透跟腱2～3处。根据术前MRI显示跟骨后上结节骨髓内高信号的患者，用克氏针经皮髓内钻孔减压2～3处。射频止血，冲洗，吸净骨屑及纤维组织，跟腱止点腹侧填塞医用胶原蛋白海绵，缝合镜孔，跟腱两侧垫纱布卷、棉花夹板加压包扎，松止血带。

1.3术后处理麻醉消退后即进行“趾泵”、股四头肌等长收缩，预防下肢深静脉栓塞。术后第1天，直抬腿练习、无痛状态下“踝泵”练习。术后常规镇痛、改善微循环等药物应用。更换敷料后弹力绷带加压包扎。术后患肢非负重下地；术后1周，足跟垫高，部分负重下地；术后2周，全负重行走，并逐渐降低足跟垫高度；术后6周，开始日常生活和运动。

2结果

所有患者切口均一期愈合，无皮肤坏死、感染、切口周围麻木、腓骨肌腱及跟腱损伤、小隐静脉损伤和静脉血栓等并发症。本组24 例均获随访，随访时间5～16个月，平均9.3个月。术前按照美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能评分平均50分，末次随访时平均88.2分，其中优18 例，良4 例，可2 例，优良率为91.7%。踝关节背伸功能明显改善，恢复日常工作和生活。典型病例影像学资料见图1～11。

3讨论

跟腱Haglund综合征，病理特点包括跟骨后滑囊炎、跟腱浅层滑囊炎、跟腱腱病和异常凸出的跟骨后上结节。故应全方位、立体式的考虑跟腱Haglund综合征的治疗方案，才能达到较好的临床效果。跟腱浅层滑囊炎在以往的手术治疗中，往往被忽视而遗留足跟部疼痛，影响治疗效果及患者满意度。我科应用关节镜技术对跟腱进行360°全范围的处理，包括：跟腱腹侧、跟腱内外侧及跟腱背侧，达到彻底去除所有致痛因素效果。

图1　术前体表标记

图2　术前X线片示跟骨后上结节异常凸起

图7　显微镜下示慢性炎症，间质水肿伴多核巨细胞反应(HE，×10)

图8　关节镜下示跟骨后上结节异常凸起

跟腱在跟骨后上结节的止点结构为滑车型，其附属结构主要包括腱下的透明软骨面。井上基浩[4]通过血管造影证实末端区主要结构的血供较差，其营养供应主要依靠周围组织的弥散作用。末端区的这些结构特点是其在过度负荷下容易发生缺氧和营养不良，产生无菌性炎症，甚至导致组织坏死的重要原因。

图9　关节镜下磨削个体化成形跟骨后上结节

图10　关节镜下示跟腱止点腹侧间隙

图11　关节镜下示皮下-跟腱背侧间隙

跟腱Haglund综合征的X线测量指标包括：跟骨后角(posterior fixation angle，PFA)即跟骨外后上斜面与跟骨下表面之间的夹角(正常范围为44°～69°，大于等于75°为异常)，Chauveaux-Liet角(Chauveaux-Liet angle，CLA)即跟骨倾斜角α减去跟骨外后上斜面与地面垂线的夹角β(正常值小于10°，大于等于10°为异常)，Parallel pitch线(斜平行线，通过距下关节后缘与跟骨下表面连线的平行线)，其中PFA角是最常用的X线指标，但该角度未考虑到跟骨倾斜也会引起撞击。本组病例的CLA角符合率达85.3%，Parallel pitch线符合率达100%，较其他测量指标符合率明显升高。另外，X线测量只考虑了跟骨的因素，而跟腱的因素则需要MRI体现。MRI可清晰显示跟骨后上结节的凸起程度，跟腱的压迫程度，跟腱深浅层滑囊肿胀及跟腱内变性和跟骨骨髓水肿的情况。根据跟腱Hugland综合征的MRI分级进行病情及预后评估[5]。

手术要点：a)俯卧位，踝前垫高，以利术中踝关节全范围活动。b)双腔入路手术。首先跟腱外侧入路，仅切开皮肤，应用“皮肤划痕技术”钝性分离制造跟骨后“安全腔隙”，进镜观察。由于足跟后部，跟腱向内、外侧扩展，跟腱内侧比外侧厚且大。跟骨后上结节偏外侧更加隆起，故内侧入路与外侧入路在同一水平高度，需略偏前，这样可以使操作器械绕过跟腱内缘，更好、更充分的磨削跟骨后上结节。c)由于跟腱在跟骨后上结节的止点结构为滑车型，若去除骨量过大，则严重破坏了“跟骨-跟腱止点复合体”的解剖结构和生物力学特性，使足跖屈力量明显下降。刘宇鹏等[6]认为，切除足够大的骨块是手术成功的关键，但怎么计划截骨的大小目前尚无定论。我们认为，术前根据痛点皮肤标记，术中注射器经皮穿刺定位病变的跟骨后上结节，对跟骨后上结节“责任区”进行重点的成形打磨，其他部位有限打磨，直到形成光滑的过渡面，与跟腱夹角呈钝角，尽可能多的保留跟骨后上结节的滑车形态。一般去除跟骨后上结节跟腱前骨质的厚度约为5～6 mm，术中内外侧入路观察、反复作撞击试验和后足内翻撞击试验，确认均为阴性后，提示成形满意。我们将此项技术称为“跟骨后上结节个体化成形术”。d)跟腱内外侧入路交替进镜、操作，注意磨削放置关节镜部位的跟骨两侧骨质，修整成光滑的斜坡状，不留死角。足跖屈位，放松跟腱，显露“跟腱止点腹侧间隙”，彻底去除炎性滑膜和退变跟腱，进行部分去血管化和去神经化处理，以达到充分清理和减压[7]。e)利用跟腱两侧的原始穿刺口，将关节镜转入“皮下-跟腱背侧间隙”，用刨削刀和射频清理跟腱浅层炎性滑囊及病变跟腱。该操作间隙狭小，需有一定关节镜手术经验的医师方可完成。f)对于跟骨后上结节骨髓内高信号的患者，考虑为跟骨骨髓水肿，应用直径2.0～2.5 mm克氏针经皮钻孔减压2～3处，作用是降低骨髓内压力，使血液重新分布，可尽快缓解疼痛症状。g)合并跟腱钙化的患者，可根据术前影像学资料，在冠状面切开跟腱止点取出钙化组织，剥离跟腱止点50%以内，是安全的。本组患者均行关节镜下手术，无跟腱撕脱的情况。如果剥离跟腱止点超过50%，则需转开放手术行跟腱止点重建术。

总之，关节镜跟腱360°清理并跟骨成形术治疗跟腱Haglund综合征，具有微创，镜下直视、全范围去除病灶，操作精确，出血少，恢复快，切口美观等优势，患者易于接受，治疗效果满意。但本组病例样本量较小，随访时间相对较短，对确切临床效果观察有一定局限性，需继续增大样本量和做好中长期的随访工作才能获得更有说服力的结论。

参考文献：

[1]DpodM WM.Haglund′s deformity：review[J].Br J Podia，2002，5(1)：19-24.[1]

[2]Schneider W，Niehus W，Knahr K.Haglund′s syndrome：Disappointing results following surgery-a clinical and radiographic analysis[J].Foot Ankle Int，2000，21(1)：26-30.[1]

[3]McGarvey W，Sparks M，Baxter D.Causes of heel pain：the rational approach to dignosis，management，and salvage of complications[J].Foot Ankle Clin，1998，3(1)：175-187.[1]

[4]井上基浩.电针刺激大鼠跟腱血液的影响[J].国外医学：中医中药分册，2004，26(6)：359-360.[1]

[5]王铭，杨学桥，潘洪阁，等.X线与MRI在跟腱末端病治疗中的意义[J].实用骨科杂志，2014，20(5)：474-476.[1]

[6]刘宇鹏，赵德伟，王卫明，等.Haglund综合征的手术治疗[J].中国医药指南，2011，9(16)：27-29.[1]

[7]王铭，李海滨，刘会欣，等.内镜下跟骨后上结节成形减压术治疗顽固性Haglund综合征[J].实用骨科杂志，2015，21(7)：604-606；669.

文章编号：1008-5572(2016)06-0558-04

中图分类号：R686.7

文献标识码：B

收稿日期：2015-10-10

作者简介：王铭(1981- )，男，主治医师，河北省青县人民医院骨三科，062650。