“分级诊疗制度”主题研讨

刘 钢，吴 浩，李宁燕，王建辉，田爱红，张广强，韩琤琤，李玉玲，张志军，孔令伟，李卫民，刘世军，王尚才



“分级诊疗制度”主题研讨

刘 钢，吴 浩，李宁燕，王建辉，田爱红，张广强，韩琤琤，李玉玲，张志军，孔令伟，李卫民，刘世军，王尚才

【关键词】分级诊疗制度；社区卫生服务；社区首诊；医疗联合体

刘钢，吴浩，李宁燕，等.“分级诊疗制度”主题研讨[J].中国全科医学，2016，19(16)：1917-1923.[www.chinagp.net]

Liu G,Wu H,Li NY,et al. Theme discussion of "hierarchical diagnosis and treatment system"[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1917-1923.

主 持 人

刘钢 北京市社区卫生服务管理中心主任

吴浩 北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任

会议发言(以发言顺序排列)

李宁燕 北京市西城区社区卫生服务管理中心主任

王建辉 北京市东城区社区卫生服务管理中心主任

田爱红 北京市石景山区社区卫生服务管理中心主任

张广强 北京市门头沟区社区卫生服务管理中心主任

韩琤琤 北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任

李玉玲 北京市西城区新街口社区卫生服务中心主任

张志军 北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心主任

孔令伟 北京市海淀区交通大学社区卫生服务中心主任

李卫民 北京市石景山区鲁谷社区卫生服务中心主任

刘世军 北京市丰台区右安门社区卫生服务中心主任

王尚才 北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心主任刘钢主任

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(《指导意见》)，部署加快推进分级诊疗制度建设，以形成科学有序就医格局，提高人民健康水平。分级诊疗制度建设是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医改、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。总体目标任务是到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

分级诊疗制度的内涵是：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。基层首诊：坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。双向转诊：坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。急慢分治：明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗-康复-长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。上下联动：引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

目前，我国部分省市已初步拟定了分级诊疗的方案和意见。重庆、山东的分级诊疗意见是以病种为主，但病种怎么落地是一个值得探讨的关键问题。如一例急性扁桃体炎患者以发热、咽痛为症状前来就诊，是先去大医院，还是先去社区卫生服务机构？只有诊断完成后才能知道是患急性扁桃体炎。浙江、上海提出的分级诊疗方案我认为是从强基层的思路和角度提出的，包括体系建设、机构建设、人员队伍建设等，特别是打破了绩效工资总额分配。从北京的实际情况出发，医联体的主导不是基层，而是大医院。目前大医院的经营体制与社区卫生服务机构的公益性体制不同，医联体内的转诊和分诊可能是根据大医院的经济运行需求来进行的，所以采用医联体的方式来解决分级诊疗是否可以实现，这需要进一步探索实践。为此，北京市社区卫生服务管理中心组织了本次“分级诊疗制度”主题研讨，就这一主题进行深入的调研和商讨。

李宁燕主任

关于分级诊疗，结合北京市西城区的工作经验，我提出三点建议。

第一，分级诊疗应与家庭医生签约服务挂钩。西城区于2010年开始家庭医生式服务试点工作，至今已经开展了五年多的时间，现在可以通过家庭医生的人性化服务来引导居民进行社区首诊，社区解决不了的问题再进行分级转诊。这就需要在不同层面来吸引签约居民。首先在服务内容上，应更加有针对性、体现个性化，使服务对居民更有吸引力。其次医保政策也比较关键，如在报销政策、药品使用方面，应给一些优惠政策吸引居民来社区。上海在医保制度上出台了慢性病患者延长处方，值得借鉴。在用药上，社区卫生服务机构的慢性病用药应与三级医院的慢性病用药很好地对接起来。

第二，目前北京的医疗格局比较复杂，西城区三级医院数量较多。如天桥社区卫生服务中心，距离宣武中医医院、友谊医院都非常近，居民可能不会选择社区卫生服务机构就诊。类似这样的布局存在很多，应在医疗资源整合上下大工夫。开展分级诊疗，三级层面和基层层面怎么做也值得思考。社区卫生服务机构的首诊服务门诊量将会极大增加，应有一大批的机构下沉到基层来，与社区卫生服务机构分担基层的首诊服务。

第三，关于医联体的建设。西城区想建立多点对多点的整合型医联体，即多点的社区卫生服务机构对多点的二三级医院。如患者是肛肠疾病，不一定非得转到北大一院，可以直接转到二龙路医院，这样可以更加方便、更加人性化地满足居民的需求。以上几点建议，供大家参考。

王建辉主任

分级诊疗制度的设计是强基层，分级诊疗不能没有基层医疗机构的参与。推进分级诊疗制度，我认为首先要强信心，第二要强基层，第三要强引导。

第一，强信心。首先，分级诊疗制度是国际普遍通行的、经过验证正确的基本卫生制度。目前世界范围来讲，卫生状况比较好的国家如古巴等执行严格的分级诊疗。其次，从我国来讲，也曾经实施了分级诊疗制度，并取得了很好的成效。20世纪50年代我国进行了社会主义改造，农村有赤脚医生，角色相当于现在的全科医生，患者在赤脚医生处首诊，从乡镇卫生院转诊到县医院再到地区医院，实际效果非常好，用很少的卫生投入保证了当时全国人民卫生服务的公益性和公平性。再次，分级诊疗制度是解决我国“看病难、看病贵”的基本政策。我国特色的“看病难、看病贵”包括绝对和相对两个方面。绝对的“看病难、看病贵”就是缺医少药，主要存在于边远地区；相对的“看病难、看病贵”是看专家难、到大医院难，主要原因是患者的无序流动，造成大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀。最后，分级诊疗制度非常必要，但现阶段推进非常困难。就东城区而言，目前基层医疗机构门诊量占比约20%，达到2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%的要求难度是很大的。现在居民习惯于就诊到哪去都可以，如果强制要求必须去基层、必须分级转诊，居民认不认同？从长远来讲，分级诊疗成效明显，但从现实来讲尚存在很大的困难。实行分级诊疗制度，需要通过解决筹资机制来强化不同医疗机构的功能定位。目前各级各类医疗机构都是不同的运行主体，利益关系不同，所有医疗机构都希望患者得留在自家，这将直接影响分级诊疗制度的实施。综上，从国际和国内经验来看，分级诊疗政策十分正确，但就我国现实情况而言，顺利推进将十分困难。这就要求政府、各级医疗机构要坚定信心，这是推进分级诊疗政策的重中之重。

第二，强基层。我认为分级诊疗制度是强基层的政策。当前社区卫生服务机构还面临一些发展中的问题：一是社区卫生人力资源不足。二是全科医学作为临床二级学科，在业内尚没有应有的学术地位。三是社区卫生服务体系不健全，业务用房面积不达标，标准化建设没有完成。四是薪酬问题，基层医疗机构绩效工资总额限制，限制了基层医务人员的积极性。五是社区卫生服务机构的筹资机制问题。社区卫生服务机构的功能包括基本公共卫生和基本医疗服务，社区卫生服务机构应坚持政府主导，我认为收支两条线政策在现阶段符合社区卫生事业发展，但其配套政策需要改进，如编制问题、绩效工资总额限制问题、绩效考核指标问题等。

第三，强引导。实行分级诊疗制度不能只依靠宣传，需要一定的强制性，以及医疗保险、健康保险等资方的强力引导。如英国的全民免费医疗制度，首诊需要到签约的全科医生处，拿着他开具的转诊单才能到医院就诊，按照这个程序就诊才能报销；美国是严格按照医疗保险公司的疾病诊疗流程进行转诊的。同时英国、美国等国家，居民都必须和全科医生签约。所以政府应有一定的强制措施，同时医疗保险政策要强力引导。

分级诊疗政策是一个非常好的政策，应考虑我国的现实情况分步实施，不能一步到位要求强制首诊，可以从慢性病患者、新农合人员、残疾人等特殊人群入手逐步实施。无论如何，强信心、强基层、强引导是推进分级诊疗制度的关键环节。

田爱红主任

落实分级诊疗制度是医改的一项重要举措，能否做到各级医院“人尽其才，物尽其用”，确保有限医疗资源发挥到最大化，是决定改革成败的关键。基层要做好社区首诊，主要应从以下方面着手：

第一，分级诊疗制度的建立与药品供给改革试点一样，应该建立一个多部门的联动和协调机制，这主要还是要依靠政府的引导和扶持。政府应把实施分级诊疗制度作为惠民工程来抓，在人员、资金、政策方面给予倾斜，加快推动分级诊疗的实施，负责制定分级诊疗的政策措施，协调解决面临的困难和问题，为更好地实施分级诊疗制度提供保障。

第二，政策的引导。《指导意见》要求2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，如果达到65%的患者到基层来就诊，要考虑社区卫生服务机构有没有这么大的承受能力。还要考虑如何让患者首诊到社区，除了宣传之外，还需要相应配套政策的支持，在政策层面引导群众分级就医。

第三，加强基层医疗人才队伍建设。一是引进人才，二是培养人才，三是稳定人才队伍。目前社区卫生服务机构人员招聘困难，编制不增加的问题也制约了基层人员队伍的壮大，实行基层首诊制度能不能在编制上有所突破值得思考。石景山区这几年一直在加大力度培养社区人才，人员工资待遇、发展空间及职称晋升等因素都影响着人才队伍的稳定，社区卫生人员流动性很大。稳定人才队伍，政府要加大投入，制定基层人才优惠待遇政策，在工资待遇、职称晋升、聘任等方面给予政策倾斜。要强化引进人才规范化管理，完善人才流动约束制约机制。总体来说，分级诊疗任重而道远，还需要政策的大力支持和各位同行的呼吁。

张广强主任

对于远郊区县来讲，分级诊疗是好事。分级诊疗不仅能方便居民就医；还可以使社区医生充分发挥自己的专业特长为患者提供服务，体现了自身价值；又能有效缓解大医院的接诊压力，让专家发挥自身优势，使真正有需要的患者得到专家的医治。但这其中存在两个主要问题：

第一，大医院放不放。在现行的医疗体制下，大医院有可能不放患者，因为涉及切身利益，这需要政府相关部门解决。

第二，基层能不能接得住。一是目前基层卫生人员的服务能力相对较弱。门头沟区与城区不同，属于山区，有98.5%的山地、1.5%的平原，地广人稀，从2007年实行收支两条线开始，公共卫生工作逐年增加，但编制没有增加。门头沟区最小的一个卫生院有十几个人，辖区面积几百平方公里，却只有几千人口，除做好基本医疗外，还要24小时值班、到没有卫生室的村巡诊、开展公共卫生工作等。应整合医疗资源，加强基层人员业务能力培训，推动优质医疗资源下沉，这是做好分级诊疗的关键。二是山区人才匮乏，留不住人。门头沟区地处深山区，有能力的人就想调走，调走的人基本是各种证都考齐了、30多岁年富力强的；新进来的都是新毕业的大学生，加之患者少，本身能力较差，承担65%的诊疗量是很难的，需要有一个过程。目前城区收入比山区高，山区要想留住人、吸引人，除了个人职称评定等方面外，提高工资待遇是非常重要的。三是边远山区应采取“养人办事”的补助方式，因为山区地广人稀，导致工作成本高，需要依靠国家、财政，所以财政投入很关键。分级诊疗工作不是卫生系统自己能解决的，需要依靠政府出政策，多部门联合，共同推动此项工作的开展。

韩琤琤主任

从2009年我国深化医药卫生服务体制改革至今，社区卫生服务面貌大有改进，在社区首诊、分级诊疗上取得了一定的进展，培养了大批社区全科医生，开展了大量的社区健康教育宣传，为维护百姓健康夯实了基础。但从长远目标看，基层社区卫生服务工作距离最终想要实现的目标——缓解“看病贵、看病难”还有很大距离，主要原因是有三件焦点的工作没有做好：社区首诊、双向转诊、分级诊疗。

第一个焦点问题：社区首诊。社区首诊，就是社区居民首先在本人选择的定点社区卫生服务机构就诊。社区首诊服务没有做到位，矛头直指基层，基层医疗服务机构服务能力没有提高，专业水平落后，因此缺乏居民信任，大医院也因此不愿转诊患者到社区。然而反过来看，造成这种情形的根本原因是基层医疗人员的待遇较低。大医院的高薪资吸引了相当大批的医疗人才向上流动；而在基层社区，人才培养的速度赶不上人才流失的速度。基层的待遇不能够得到社区医护人员的认可，社区医疗岗位没有吸引力，这使得基层医疗人员大量流失。由于基层留不住高精尖的技术人才，因此才得不到居民的信任，这样“分级诊疗留在基层、留在社区”就是一句空话。因此建议提高基层医疗服务人员的待遇，逐步吸引大医院和二级医院的医生到基层来，基层医疗人才不缺，能力提高了，患者信任了，自然就能首诊在社区了。

第二个焦点问题：双向转诊。双向转诊简而言之就是“小病进社区、大病进医院”，应积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区卫生服务机构的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，危重病、疑难病的救治到大中型医院。如今，在上级领导部门的统一协调和领导下，基层双向转诊工作取得可喜进展，转诊病症覆盖社区疑难病种，转诊区域涉及各个区县，覆盖绝大多数三甲医院和专科医院。然而，问题是基层向大医院转诊的动力十足，但大医院向社区转诊的动力却不足，分析其原因与现行的医疗体制有关。社区卫生服务机构多数是实行收支两条线管理，干多干少一个样，既然如此，何不把不好医治的患者转到大医院呢？而公立医院是遵循市场经济运行的，自负盈亏，在市场经济杠杆的调节下追求经济利益最大化，大医院愿意留住更多的患者，缺乏向基层转诊患者的动力，造成分级诊疗向上逆行分流。因此如何提高基层留住患者的积极性和加强大医院向下转诊患者的动力是需要从现有医疗体制上进行改革的，大医院应从体制上弱化市场经济对其的影响，而基层医疗卫生服务机构需从体制上加强市场经济调控。

第三个焦点问题：分级诊疗。分级诊疗制度是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。然而今天，大医院的医生还在看上呼吸道感染、脚气、高血压、高血脂、糖尿病等基层医疗机构该首诊的疾病。这不仅造成大医院人满为患、挂号难、看病难的问题，还分流了专家、浪费了宝贵的医疗资源。如果医保能够在大医院帮扶社区卫生服务机构的过程中给予一定的奖励，使得专家自觉走向社区，上下齐心就可以形成一股合力，使得基层得到专业扶持，从而杜绝“专家看感冒”的现象。其次，大医院目前仅实行医药分家是不够的，单纯实行医药分开，切断以药养医，只是防止了过度给患者治疗而从中获得利润。造成目前现状更多的原因是医疗体制问题，假如不让大医院跳出市场经济的大环境，它照样可以以手术养医、以耗材养医、以检查养医，根本无法真正实现分级诊疗。大医院追求的不应该是经济利益最大化、以盈利为主要目标，而应该是以追求社会效益、追求患者健康和满意为主要目的。政府应加大对大医院的投入，借鉴社区的收支两条线管理，弱化市场机制的影响，充分体现专业医疗机构的公益性，提高大医院将“轻、缓、简、易”患者向基层转诊的积极性，真正实现分级诊疗。

李玉玲主任

分级诊疗的“分级”是功能的分级，不是由低级到高级的分级，必须明确这点。分级诊疗是各类医疗机构各司其职，明确的功能定位是分级诊疗的根本。

社区卫生服务机构在分级诊疗中的作用是对居民健康的全程维护、从疾病的防到治、与专科的有效对接，而不是与优势医疗资源、优势专科比高、比大。社区卫生服务机构的功能定位，不应是大医院的门诊模式，而应是社区卫生服务的健康管理、慢性病管理、疾病预防、疾病筛查等。如果这些功能都做到位了，那么社区卫生服务机构就强大起来了；如果没有做到位，那么社区卫生服务机构就可能接不住分级诊疗。所以我认为应该强功能、强内涵、建机制、搭平台，吸引更多的人才加入社区，真正地使社区卫生服务机构把这些责任担当起来。

分级诊疗应与医保支付方式改革挂钩。如果没有医保，分级诊疗就是一句空话。可以通过明确临床路径，从医保的支付方面来制订分级诊疗的相应规则，真正发挥医保引导分级诊疗的有效作用。

张志军主任

分级诊疗理论框架的具体操作工具是什么？我想从这个角度和大家分享。在实施全民医保的英国、澳大利亚等国家，分级诊疗或者称为医疗卫生系统服务链，有五个工具。

第一个工具就是预约诊疗。这个工具和《指导意见》中的“社区首诊、签约服务”相似。居民就诊必须先和当地的全科医生预约好时间，在规定的时间段去全科医生诊所就诊，如果在规定的时间段没有去，那么需要重新和全科医生预约。全科医生承担的是“健康守门人”的角色，对社区居民进行全程的管理，同时还要识别急重症及专科疾病并适时转介，把患者转诊到公立/私立医院的急诊科或专科医生处。专科医生期待着全科医生多转诊患者过来，住院患者的绝大部分也是全科医生转介过来的，专科医生和全科医生分工明确、互相合作。如果患者不去全科医生诊所预约就诊，也可以直接去医院急诊，但是急诊只接诊急重症患者。

第二个工具是压缩住院时间。英国、澳大利亚等国家的平均住院日约4天，4天以后患者出院了怎么办？这类似于我国现在推行的双向转诊。医院提供治疗方案，将后续连续性的诊疗交给社区卫生服务中心、全科医生诊所、护理机构、社区康复机构或居家治疗。为了节约住院成本，国家强制规定住院的标准，长时间住院的患者一旦超过了这个标准，医保费用将不予支付。澳大利亚的患者二次住院，如果与第一次出院时间间隔少于1个月，医保是完全不付费的，而且要追究各级机构的责任。所以，医疗卫生服务链的格局要做好，上级的顶层设计十分关键。

第三个工具是日间手术。这类似于我国的外科门诊手术，手术不一定住院，但部分医院可能因为逐利的需要，将门诊手术取消了。西方部分国家为了不让患者住院手术而制订了一系列的标准，从而节省了大量的医疗成本。

第四个工具是慢性病管理。我国《指导意见》上也指出，“探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费”。

第五个工具是医保支付制度的改革。在医保筹资“三保合一”暂时无力解决的状态下，可以尝试把医保支付方式的变革作为医改的支撑。利用医保支付的杠杆，通过疾病诊断相关分组(DRGs)付费、单病种打包付费等一系列方式，完善不同级别医疗机构间医保差异性支付，适当提高基层卫生机构医保支付比例，在整体设计上逐步降低医疗成本，实现医疗机构可持续发展，医保基金总量控制的同时进行结构调整，使患者个人医疗支出负担不再增加。

在英国、美国、澳大利亚和我国台湾地区的慢性病医保支付方式，即按绩效付费模式(pay for performance)，是以诊疗的结果和健康产出(或健康结局)为标准，药品和医疗耗材是按照国家规定统一定价，也就是成本价供给。以澳大利亚糖尿病DRGs付费为例：每一个州会计算出所有糖尿病患者的病例数，以及患者1年整体的诊疗平均花费，先预约支付一部分费用给医生，如果患者在阶段性评估时，血压、血糖、血红蛋白、低密度脂蛋白、自我管理等各项医疗指标管理控制效果良好，医保就会把剩余的费用全部支付给医生，最终就会产生糖尿病管理的最低成本方案和健康产出最优方案。各级医疗机构或医生本人要想获得医保的付费，必须依据循证医学原则选择恰当的药品以及关键的治疗耗材，使良好的诊疗效果和费用平衡，只有治疗的目标达到了健康产出的指标才能够得到医保的支持。因此，医疗系统服务链利用DRGs付费，会有不同级别的医疗机构与医务人员共同参与，把打包付费的费用降到最低，从而产生最优的费用效率。

我们期待我国负责顶层设计的有关部门，在医改思路上能够展现出超前的意识、坚定的意志，以破釜沉舟的决心来“腾笼换鸟”，就像澳大利亚的人类健康服务部，把卫生部门、医保部门、药品耗材供应部门等的职能合并，为真正的、与国际接轨的分级诊疗格局而不懈努力，最终才能“凤凰涅槃”，实现医改的初衷。

孔令伟主任

社区卫生服务机构主要承担着基本医疗、慢性病管理等工作。目前慢性病管理和其他公共卫生服务项目的资金逐步到位，这部分工作需要加强规范和制定切实可行的措施，避免急功近利，造成多次重复工作。建议争取到35岁以上签约人员的血压、血糖、血脂、尿常规、便隐血及心电图等每年免费体检的社区卫生服务项目，目前只针对65岁老年人，这从健康管理的角度看管理的年龄较大。根据体检结果，社区卫生服务机构给予规范干预和随访，制定考核办法和转诊的指征，使慢性病能在社区早发现、早诊断和早治疗，社区医生真正起到“健康守门人”的作用。

在基本医疗方面，需要规范社区卫生服务机构最低检查检验设备的配置要求和项目开展的要求，制定社区常见病的筛查规范和转诊指征，如上呼吸道感染、发热、胸腹痛、软组织扭伤等均可规范路径。建立社区卫生服务全科筛查+全科中的专科会诊+转诊的自我良性运行机制。因基本医疗有一定的业务收入，重点可以放在信息化建设上，凡签约人员享受在社区就可挂到医联体内大医院的各科号，方便群众转诊后的就诊。

李卫民主任

实施分级诊疗制度是新一轮医改政策的重要措施构思内容，分级诊疗制度的实施将给社区卫生服务机构带来前所未有的机会和挑战。

第一，提高社区卫生服务机构的接诊能力。以北京市现有社区卫生服务机构的医生数量和接纳能力，尤其是城、近郊区居民密度较大地区的社区卫生服务机构，目前门诊基本处于就诊能力饱和或接近饱和的状态，到2017年完成基层医疗卫生机构诊疗量占比≥65%的要求比较困难。可以考虑由大医院抽派部分分流患者后剩余的门诊接诊医生资源到社区进行支援，根据个人意向逐步将一部分资源长期留在社区转变成为社区全科医生。限制大医院人员增编的空间，提高社区医生的待遇水平，引导一部分医生分流到社区工作。

第二，提高社区医生的首诊能力和水平。社区卫生服务机构近几年强化了对慢性病管理的培训，社区医生的慢性病管理能力已经接近大医院专科医生的水平，但在其他疾病的首诊处置能力上与大医院的专科医生还有较大差距。可以考虑转移目前的重点培训方向，加大除慢性病以外其他常见病的培训力度，让目前在岗的社区医生尽快熟悉常见病首诊甄别的知识技能，提高首诊水平，避免首诊误诊率的爆发。并继续加大大医院转型医生的全科转岗培训，以使其尽快适应社区首诊的工作特点。

第三，药物药品品种不足、药品目录库不统一的问题。从我国居民长期形成的就医习惯来看，大医院分流到社区的患者可能首先是定期取药的患者。但由于大医院用药目录与社区品种、品牌差别很大，很多患者可能宁愿多花些费用和时间到大医院排队，也不愿意到社区更换品牌或品种取药。应尽快统一各级医疗机构用药范围、品种、品牌，完善药品供销机制。加强中成药的使用培训，控制中成药的滥用及重复使用。

第四，首诊的定义问题。什么情况属于首诊？多数患者尤其是慢性病患者经常是复诊。医政部门应尽快针对首诊给出统一明确的定义，便于医疗机构临床甄别掌握；医保部门应尽快提出报销比例的政策，引导参保人员首诊选择到社区，限制参保人员随意就诊的待遇标准，采取由机构担责的医保费用控制政策，加大对超额自担结余自留费用的调控力度。

第五，信息系统尚不支持首诊甄别问题。患者就诊信息都留存在各家医院的信息系统里，如果患者自己手里的资料丢失了，想要转院诊治，如何避免重复检查、重复治疗？应尽快实施全市医疗机构信息联网，信息资源的共享和互认，避免重复检查、过度检查所造成的资源浪费，还可以整合患者的全部就诊信息。随着通信技术的发展与普及，便于提高患者在基层、社区通过远程视频系统接受大医院专科、专家的会诊，减少到大医院的就诊频率，提高医疗资源的利用率。

社区卫生服务机构必须积极准备迎接挑战，在自身能力范围内，主动充实人员，提高医生的首诊诊疗水平和常见病的甄别能力，配合社区首诊工作的实施，以应对社区患者数量的增长。

刘世军主任

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中明确指出“建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务”，这是我国医疗卫生服务发展的方向，也是很多国家通行的做法和经验。目前我国医疗成本较低的基层医疗机构诊疗量不到大医院总诊疗量的30%，三级医院承担了大量常见病、多发病的诊疗任务，卫生资源配置不合理。因此，如何建立社区首诊制、分级诊疗制度，使就医有序进行，以方便和满足广大居民多层次的卫生需求，值得深入思考。

国外的家庭医生式服务大多是建立在按人头预付及家庭医生首诊基础上的，家庭医生承担着居民健康管理和卫生经费的双重责任。90%的加拿大居民拥有自己的家庭医生，患者就医时必须先联系家庭医生进行首诊。英国通过发展社区卫生服务，用较低的成本给社会脆弱人群提供综合和连续的卫生服务，在提高人民健康水平和控制医疗卫生经费方面取得了显著的效果。这种具有福利性质的全民医疗制度，实行全科医生首诊制，居民在患非急症的疾病时必须先由全科医生诊治，才有权享受国家的免费医疗。古巴人均拥有的家庭医生数量处于世界首位，98.2%的居民都接受家庭医生保健服务。古巴的家庭医生堪称综合性医学专家，每名医生一般负责社区一两条街道，负责诊治居民的常见病和多发病，24小时全天候服务，病情严重时协助患者转诊到对口医院进行治疗。患者出院后，其住院期间的病历和治疗情况转交给家庭医生保管，并由家庭医生负责其后续的康复治疗。

在我国，伴随着人口老龄化、疾病谱和死因谱的改变，居民的健康观念也随之变化，社区居民的医疗服务需求相应发生了改变，也促使医药卫生体制改革进一步深化。新医改方案中指出“建立有序有效率的服务体系，提高基本医疗卫生服务效率”，其关键在于建立社区首诊、分级诊疗和双向转诊的有序高效率的服务体系，而这种服务体系的构建主要应该由家庭医生制度的建立来实现。家庭医生从辖区内签约居民的需求出发，提供个性化、高效的健康管理服务。一方面提高了社区卫生服务效用，另一方面长时间固定、连续的管理模式也会增强医患之间的信任，从而建立起长期稳定的朋友式服务关系。在此基础上，社区首诊、分级诊疗和双向转诊也有了实现的基础，有序高效的服务体系才可以逐步实现。

建议在宏观上，应加强政策力度，促进多部门的合作与交流，这样才有可能保证社区首诊制的长远发展；同时，应推进全民医保建设。微观上，政府应加大对社区医疗机构的人员和资金投入，并制定监督机制，同时加强全科人才培养。

王尚才主任

通过认真学习《指导意见》，结合目前社区卫生工作的实际情况，认为实行分级诊疗工作还存在着很多困难和障碍，如不能很好地解决，将影响分级诊疗工作的顺利实施。

第一，药品目录问题。北京市社区卫生服务系统严格执行基本药物制度，并在实际工作过程中，把基本药物的使用率达到70%以上作为社区卫生工作绩效考核的指标之一，存在与二三级医院药品目录不对接的困难。社区居民到二三级医院就诊后再回到社区卫生服务中心或卫生服务站取药，经常遇到没有药物的情况。建议：鼓励二三级医院实行基本药物制度，将社区卫生用药全面放开，取消把基本药物使用率达到70%作为社区卫生工作考核的指标，充分满足社区居民对药物的需求。

第二，“首诊在社区”沦为形式。居民生病以后，总期望得到最好的诊治，期望到更好的医院就诊，患者听说定向转诊到二三级医院就诊有优惠，就到社区卫生服务中心开定向转诊单，导致社区医生成为名副其实的“二传手”。这种无序就医，势必造成大医院人满为患、不堪重负。建议：分级诊疗工作必须强制执行，医疗保险、新农合主管部门积极参与到分级诊疗工作中来，制定基层首诊有关规章制度，确定社区首诊疾病目录、转诊工作流程，进一步规范基层首诊、双向转诊工作。凡是纳入社会医疗保险和城镇居民医疗保险的人员，实行社区首诊制，否则不予报销。对确需急诊以外的患者，特别是常见病、多发病、慢性病患者，一律在社区卫生服务中心首诊，适合在社区卫生服务中心诊治的，先由社区医生诊治。经两次开药等治疗无明显效果、或一次开药等措施处理后病情明显恶化，患者可向社区医生提出转诊要求；社区医生首诊时发现病情较重或不适合社区卫生服务中心诊治者，可即时转诊。

第三，信息系统对接问题。社区卫生服务机构与二三级医院在信息系统方面各自为政，居民的健康信息条块管理，没有实现互联互通。建议：由政府主管部门牵头，建立区域居民健康信息网络，真正实现社区卫生服务机构与二三级医院互联互通，在这个共同的网络平台上可以随时提取居民的健康信息，这将对居民的健康管理起到积极的推动作用。

第四，分级诊疗工作的内驱力。由于无序就医，二三级医院人满为患，基本实现了利益的最大化，导致其在双向转诊工作中缺乏积极性、主动性，这是实行分级诊疗工作的主要障碍之一。建议：医疗保险、新农合管理部门，探索建立按病种、按人头付费机制；建立二三级医院专科医生与社区卫生服务机构全科医生慢性病防治团队，大家各司其职，使得基层首诊、双向转诊路径畅通。

第五，社区卫生服务机构人力资源问题。一直以来，社区卫生服务机构工作人员待遇普遍不高，大量医学人员涌向二三级医院，政府和社会各界也在呼吁提高社区医护人员的待遇标准，但成效不显著。由于工资待遇、业务水平提升、职称晋升、工作环境等因素，社区卫生服务机构留不住人，更无法吸引有能力的医护人员到基层工作。建议：政府主管部门吸取发达国家成功经验，提升基层医护人员的工资待遇水平，留住人才，吸引人才，培养人才，不断壮大基层医护人员队伍。只有这样，分级诊疗制度才能落地。

第六，社区检验结果二三级医院不认可。居民患病，到社区卫生服务机构就诊，社区医生为患者做相关的指标检查。患者如有需要，到二三级医院就诊时，大医院医生却常不认可在社区做的检验结果，造成患者认为在社区就诊结果是浪费时间。建议：建立方便、优惠的政策。各医院对社区卫生服务机构上转的门诊患者减免收挂号费；及时安排上转患者的就诊、检查、住院等事宜；对社区卫生服务机构开具的检查、检验单应简化相关手续，及时安排到相关科室进行检查；对在社区卫生服务机构已做的检查、检验，如已能满足诊疗需要，应予以认可。

第七，缺乏学习平台，社区医生诊治水平较难提高。居民不到社区首诊，主要原因之一是认为社区医生诊治水平不高；同理，社区医生没有患者接诊，诊治水平也较难提高。建议：希望相关部门对社区医生开展更多、更系统的培训，如多开展多发病、疑难病等相关系统的培训。在条件允许的情况下，社区医生可以定期走进二三级医院，跟随二三级医院的医生一起学习、诊治，增长见识、积累经验，水平才会有提升。

吴浩主任

感谢各位的踊跃发言！在本次主题研讨中，大家结合自身区域社区卫生服务的特点，对如何更好地开展分级诊疗制度提出了建议和对策，其中比较共性的问题有社区卫生服务机构人员能力的提升和待遇的提高、医疗保险对分级诊疗的引导作用、社区药品与二三级医院的对接、分级诊疗信息化建设等。期望通过社区卫生服务机构与二三级医院同仁们的共同努力，早日形成科学有序的就医格局，最终提高我国人民的健康水平。

(本文编辑：闫行敏)

Theme Discussion of "Hierarchical Diagnosis and Treatment System"

【Key words】Hierarchical diagnosis and treatment system;Community health services;First contact care of community;Medical treatment combination

【中图分类号】R 197

【文献标识码】C

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.015

(收稿日期：2016-01-23)

·热点问题研究·

【编者按】“主题研讨”主要针对全科医学/社区卫生服务领域的热点问题，邀请行业内的专家，从不同层面及角度进行主题阐述，这里面有成绩的展示，也有问题的提出。希望能够引起广大社区卫生服务工作者进一步的思考，同时也希望各位读者能够提出问题与建议，共同探讨。本期特别关注“分级诊疗制度”，针对分级诊疗制度这一主题进行了讨论，社区卫生服务管理中心与社区卫生服务中心的管理者们各抒己见，旨在为分级诊疗制度的建设建言献策，期望与全国同行共同讨论！