双向转诊的现状与存在问题探析

2017-02-28惠祎哲鱼敏

中国医药导报 2016年31期

惠祎哲++鱼敏

[摘要] 针对我国“看病难”“看病贵”的现状，我国开始在医疗改革中推行“双向诊疗”的方式，希望通过公立医院与社区医院各尽其责、上下联动的方式来缓和医患矛盾，促进医疗资源的合理配置。但是，这一政策在实施过程中面临着医保体系还未完善、转诊过程容易变成“单向转诊”、社区基础医疗发展难等问题。因此，本文建议通过加强“双向转诊”制度落实与考评、增强综合医院“双向转诊”意识、提高社区医疗机接诊能力、转变患者就诊习惯、建立免费转诊机制等措施，使得这一政策能够落到实处，切实地帮助人们解决现有的医疗资源问题。

[关键词] 双向转诊制度；现状；问题；社区卫生服务；综合医院

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（a）-0144-04

“双向转诊”是“小病进社区，大病进医院”，使基本医疗服务逐步下沉社区，危重病、疑难病的救治到大中型医院的医疗改革措施之一[1]。双向转诊是社区卫生服务机构与综合医院的双向互动，也是影响我国城市社区卫生服务健康业持续发展的关键问题之一[2]。近年来，即落实“双向转诊”制度以来，各地收到了一些效果，如一些医院集团化运作后，与托管医院间的“双向转诊”做得较好，受到了广大患者的欢迎。但大部分从实际运行情况看并不尽如人意，主要表现为转上容易转下难、无序转诊和被动转诊等。但是托管医院必竟是少数，特别是主城区的社区医疗机构之间的“双向转诊”制度的落实还存在许多问题。本文对我国双向转诊的运行现状及存在问题进行了分析，从而找出原因，并根据当前实际情况提出对策，对我国双向转诊的实施、合理利用衛生资源起到指导作用，为促进我国卫生事业做出应有的贡献。

1 双向转诊

社区卫生服务机构的工作重点是从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复。综合医院专科医生主要从事危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教学、科研工作。开展社区卫生服务机构与上级医疗机构的双向转诊工作，对于深化城镇医药卫生体制改革和建立城镇医疗保险制度起到积极作用。同时有利于理顺社区卫生服务机构与医院之间的关系，充分发挥社区卫生机构合理利用卫生资源，做到小病在社区、大病进医院、康复回社区，努力满足广大人民群众基本的卫生需求。按照区域卫生规划及城镇职工基本医疗保险定点机构管理规定，结合患者需求，社区卫生服务机构与上级医院、专科医院建立双向转诊关系，社区卫生服务机构对疑难重症患者要及时转往综合医院就诊[3]。

2 双向转诊制度的运行现状与问题

2.1 双向转诊制度不健全不完善

现阶段转入综合性医院的患者明显高于转出患者，实际上不是双向转诊，而是单向转诊。综合性医院各专科的调查也说明社区医疗机构转来得多，而综合性医院转到社区的少。这种情况的出现，主要是双向转诊制度不健全不完善。主要表现为：①相关部门制订的双向转诊配套政策不健全不完善，转诊程序不明确；②政策落实不到位，我国早在2006年就提出了双向转诊制度，但由于医疗水平的差异、人为因素以及经济利益因素等，双向转诊制度未能顺利地开展、实施；③医疗资源布局不尽合理[4-5]，大医院的医疗资源过剩，而基层医疗机构医疗资源紧缺，导致过多患者流入大医院，使大医院承担了过多的诊疗任务，包括常见病、多发病等本可以在基层机构解决的问题；④没有政府主导的综合性医院分片负责社区医疗机构双向转诊制度，增加了社区医疗机构转诊的难度；⑤对社区医疗机构双向转诊的人力与技术投入不足，社区医疗机构对开设病区与病区管理存在顾虑[6]；⑥对综合性医院双向转诊考核考评力度有限。

2.2 综合性医院的困惑

综合性医院目前大多自发地与县（区）医院合作，开展双向转诊工作，但实际工作也是只转上不转下。相关调查显示，从社区医疗机构转入的患者是转出的10倍以上，城区社区医疗机构的双向转诊工作开展得更少[7]。综合性医院想努力把双向转诊工作做好，但也有困惑，特别是医护人员十分困惑，一是病床紧张无法为社区医疗机构转诊患者预留床位；二是转到社区医疗机构的患者病情无法统一评估，因为社区医疗机构接收患者的能力差异大[8]；三是转到社区医疗机构的患者病情与治疗方案的追踪难度大；四是患者与家属不配合，大多不愿意转到社区医疗机构治疗；五是医疗环境差，制约了综合性医疗转到社区医疗机构的转诊工作。

2.3 社区医疗机构的难点

目前社区医疗机构的硬件条件很好，有开设病区进行康复治疗的条件，但实际情况是开设病区的社区医疗机构并不多，有的宁可租借给综合医院也不愿自己开设病房，给“双向转诊”工作带来了难度[9]。从调查的情况看社区医疗机构的确存在困难，一是病房管理的技术力量与后勤支持薄弱，不能满足各类患者的需求：二是患者因为综合性医院无床位而无法转入，救护车转达送患者等候时间长；三是患者在综合医院的治疗方案受到设备和药品的局限而无法完全实施[10]；四是社区医疗机构的医护人员积极性不高，患者转出就好，转入无积极性，与目前社区医疗机构的分配管理体制有关；五是医患关系紧张，多看患者意味着风险也增加，弄不好收入不增加，出了医疗纠纷还要赔钱，多一事不如少一事；六是社区医疗机构医护人员数量少，医疗技术水平偏低，医生对社区医疗机构的医疗水平存疑，患者也不愿意转往基层医疗机构，甚至社区医疗机构医护人员对自身的技术水平也不自信，而不敢接诊从医院转诊过来的患者。

2.4 患者转到社区医疗机构的意愿低

笔者调查了50例住院患者，愿意转回社区医疗机构的只有3例，占6%；调查了100例急诊患者，愿意回社区医疗机构治疗的患者只有2人，占2%；住院患者愿意转回社区的比例略高，但只有占6%。分析原因关键是患者和家属对双向转诊制度的不理解，特别是综合性医院转到社区医疗机构不理解。患者与家属的就诊习惯不能改变，喜欢往综合性医院挤，其实疾病在综合性医院诊断明确，治疗后病情稳定的患者完全可在社区医疗机构治疗。宣传不到位，新闻媒体、医疗机构、公益广告很少见双向转诊的宣传。医护人员双向转诊制度的解释不到位[11-14]，甚至一些医生也未能完全掌握双向转诊制度的流程和方法，而多数患者并不了解双向转诊制度，导致沟通障碍。

2.5 转诊车辆的不足与费用的增加

双向转诊制度落实的必要措施之一就是要有安全在效的转送交通工具。目前各医疗机构没有救护车，因此无法直接转送患者，要通过120急救中心统一调度后才能转送，而目前我市120急救车辆不足，仅能完成急救任务的配置，而且急救医护人员严重不足，不能完成双向转诊任务，给双向转诊工作带来了困难。因为120急救车的调度首先安排急救任务出车，转送任务安排在急救任务完成后，因此出现转送患者排长队的情况，少则排队2～3个小时，多则排队近10个小时，影响了双向转诊工作的落实。同时双向转诊的救护车转送增加了患者的费用，患者至少要付起步价150元，虽然可医保报销，但大多数患者不愿意出钱，制约了双向转诊工作的开展。

3 改进措施

3.1 加强双向转诊制度落实与考评

双向转诊制度已经实施了7年多，有一定的效果，但离国家医疗改革的要求还很远，关键在于政府主导的力度有限。因此，做好这项工作，必须是政府部门主导，而不是医疗机构自发的行动。建议：①加强医疗资源的优化配置，改变目前优质医疗资源太集中的现状；②制订和完善双向转诊的配套制度，使双向转诊更具有操作性；③综合性医院与社区医疗机构实行分片包干制；④加大投入，加强对社区医疗机构的医护人员的技术培训，特别是病房管理、病情的观察与治疗等；⑤加强对综合医院双向转诊工作的考评与考核，统计转到社区医疗机构的患者数，并与政府财政拨款挂钩。

3.2 增强综合医院双向转诊意识

要改变目前只转上不转下的单向转诊的局面，除了政府主导外，综合医院增强双向转诊的意识十分重要。①加强综合性医院的公益性建设，改变患者多就是收入多的状况，要把医疗资源让给更重要的患者[15]；②与社区医疗机构对接，留好社区医疗机构转入患者的床位，不要产生社区医疗机构的患者无法转综合性医院的局面，这些预留床位的经济损失政府可以进行补贴；③加强对对口包干社区医疗机构医护人员的业务培训，使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作[16]；④建立综合医院与社区双向转诊信息平台，及时了解转到社区医疗机构的患者的病情与治疗方案，让市民放心转入社区医疗机构，也可对医疗机构的医护人员进行指导[18]；⑤加强对住院患者，特别是慢性患者的宣传引导，使患者与家属解除转入社区医疗机构的顾虑。

3.3 提高社区医疗机接诊能力

针对目前社区只转出无转入的单向转诊情况，提高社区医疗机构的接诊能力是关键。①提高社区医疗机构医护人员的工作积极性。由于分配体制的制约，不愿多看病的现象普遍存在，各级管理部门要加强调查研究，找出原因，制订出能够调动医护人员积极性的政策[19-22]。②优化双向转诊的流程，对综合性医院进行对接，并进行患者信息共享。③加强对社区医疗机构的医护人员的业务培训，使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作和患者的病情观察与治疗工作。④增加社区医疗机构的药品品种与治疗设备，使患者的治疗方案基本与综合性医院接轨，使患者治疗方案很好地延续，有利于患者的康复。⑤改善就医环境，改善医患关系，在提高自身业务能力与服务能意识的同时，保护医护人员的安全[23]。⑥改善社区医疗机构的医护人员待遇，调动积极性。

3.4 转变患者的就诊习惯

传统的观念下市民患病后只转上不转下，形成了单向转诊的现状。当患者诊断明确，病情稳定后，社区医疗机构完全有能力对疾病进行治疗与观察。要改变这一现状，转变患者的就诊习惯十分重要[24]。一是管理部门要采取有效措施，使患者的就诊观念发生转变。具体建议：①加快推进分级诊疗工作的开展与落实，使患者的就诊首先想到的是社区医疗机构[25]；②加大医疗保险人群的管理，社区就诊自费部分可以免费，省级医院就诊增加自费比例；③加大市民卡就诊管理，市民卡首先要到社区医疗机构激活方可到市级医院就诊，省级医院就诊就必须到市级医院激活后方可就诊[26]。二是加强双向转诊宣传。具体建议为：①新闻媒体要宣传双向转诊工作；②社区要利用宣传栏等方式进行宣传；③医疗机构要加强对患者的引导与宣教，针对不同患者采用不同方式，加强其对双向转诊制度的认知。同时，可以引导医生进入社区，了解社区医疗机构中全科医生的工作，从而更好地开展双向转诊工作。

3.5 建立免费转诊机制

要做好双向转诊工作，转诊时必须要用车辆，目前这一工作由120急救中心来完成。120的急救任务本来就很重，还要完成双向转诊的转运任务十分困难。再者双向转诊的转诊用车都要收取费用，病情较重的患者由社区医疗机构转到综合性医院，患者与家属往往能接受费用，等病情稳定后综合性医院要转到社区医疗机构的患者与家属就难以接受费用，所以工作较难开展[27]。因此，建议建立免费转诊机制。①一家综合性医院与若干家社区医疗机构组织成一个双向转诊单元，配备救车辆与医护人员，负责单元内的免费双向转诊工作；②增加120急救中心的车辆与专业人员，专设双向转诊车辆与专业人员，为双向转诊服务[28]；③在对双向转诊工作的调查基础上，对双向转诊工作量大的医疗机构配置车辆与专业人员。

4 小结

2007年4月1日起，我国全面推行大医院和社区（乡村）医疗机构之间的双向转诊制度，其旨在实现大病进医院、小病在社区的合理分流，这种模式是促进医疗资源合理流动、促进社区（乡村）卫生发展、缓解居民“看病难”的理想模式。但是，经过多年的运作，各地大医院看病难、社区（乡村）卫生服务机构服务量萎缩的基本現状没有根本改变。期望通过双向转诊，实现医院、社区和患者“三赢”的结果远未达到，仍有许多问题亟待解决。通过加强信息的沟通必须加大对双向转诊的宣传教育，实现卫生资源合理配置和重组，形成层次分明、功能定位准确、各负其责、各行其是、有机联系、相互配合的社会卫生服务体系。并在政府有关部门的协调下，各地大力扶持基层医疗机构，帮助社区（乡村）医疗机构与当地城市大医院建立不同形式的帮扶关系，为基层医疗机构遇到疑难重症往上转院开启绿灯，解决基层医疗机构处置疑难重症的后顾之忧。

值得提出的是，人们往往将双向转诊狭义的定义为危重病或需手术患者上转大医院、康复或术后返回社区卫生机构的过程，其实这仅仅是双向转诊的一小部分，这种上转就诊也是自然现象，不需要政府部门倡导，而需要引导的是占大医院门诊量50%以上的常见病、多发病、慢性病在社区卫生机构就诊，只有广义上的双向转诊实行，才能真正解决广大患者的“就医难”问题，但这里还会牵涉到许多方方面面的问题，今后还需要政府和社会各界更多的扶持、医院和基层卫生机构更多的协调与努力以及广大患者支持配合。

双向转诊制度是我国医疗卫生改革的必然趋势，其不仅能够解决社区居民常见病、多发病的诊疗问题，引导患者合理、有效地从医院分流至社区医疗机构，减轻医院的诊疗负担，还可以改善医疗服务质量，同时有利于逐步改善社区医疗机构医疗水平，改善就医环境，从而促使社区卫生服务健康发展。相信随着社会经济的发展和政策制度的逐步完善，双向转诊制度将有着广阔的发展前景。

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