“医院-社区”联合压疮护理小组在脑卒中合并压疮患者出院后延续性护理服务中的应用效果研究

李晓萍，吴丽红，任 彤，李世华，赵红英



·慢病管理·

“医院-社区”联合压疮护理小组在脑卒中合并压疮患者出院后延续性护理服务中的应用效果研究

李晓萍，吴丽红，任 彤，李世华，赵红英

100038 北京市，首都医科大学附属复兴医院护理部(李晓萍)，神经内科(吴丽红，任彤)；首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心(李世华，赵红英)

【摘要】目的探讨“医院-社区”联合压疮护理小组在脑卒中合并压疮患者出院后延续性护理服务中的应用效果。方法选取2011年1月—2013年12月在北京市某三级医院神经内科住院治疗且即将出院的脑卒中合并压疮患者100例。住院期间，两组患者均进行常规压疮护理；出院前、后，对对照组患者进行常规宣教和随访，观察组患者由“医院-社区”联合压疮护理小组提供延续性护理服务。出院前，记录两组患者的一般资料、日常生活能力(ADL)量表评分及Braden量表评分；出院前和出院后1、3、6个月，记录两组患者的压疮愈合评价量表评分和压疮分期。结果两组患者性别、平均年龄、丧偶情况、文化程度、患慢性病种类、平均ADL量表得分、平均Braden量表得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院后观察组患者压疮愈合评价量表评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两者间存在交互作用(P<0.05)。出院前两组患者压疮分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后1、3、6个月观察组患者压疮分期优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论“医院-社区”联合压疮护理小组在脑卒中合并压疮患者出院后延续性护理服务中的应用效果较好，有助于患者压疮创面的愈合。

【关键词】压力性溃疡；卒中；护理；“医院-社区”联合压疮护理小组

李晓萍，吴丽红，任彤，等.“医院-社区”联合压疮护理小组在脑卒中合并压疮患者出院后延续性护理服务中的应用效果研究[J].中国全科医学，2016，19(16)：1964-1968.[www.chinagp.net]

Li XP,Wu LH,Ren T,et al.Application effect of "hospital - community" joint pressure sore care group in stroke patients with pressure sores on continuity of care after discharged[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1964-1968.

延续性护理服务(continuity of care)起源于美国持续性照顾及转介系统，由出院计划延伸而来。美国老年病协会将其定义为：设计一系列护理活动，以确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构间转移时，所接受到的健康服务具有协调性和连续性，从而预防或减少高危患者的健康状况恶化[1]，一般表现在信息、医疗护理服务、医护患关系的延续[2]。《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》中明确提出责任护士应当按照要求为患者提供入、出院护理服务，有条件的医院，应当明确专(兼)职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务连续性，满足患者需求[3]。但目前，我国尚缺乏较为成熟的延续性卫生服务模式，导致部分患者因病情反复或加重而再度入院[4]，增加了患者家庭的经济负担。因此，如何在现有医疗资源和人力资源状况下，做好综合医院与社区卫生服务机构间的双向转诊是亟须进一步探讨的问题。本研究尝试在综合医院与社区卫生服务机构间建立护理服务联系，通过成立“医院-社区”联合压疮护理小组对脑卒中合并压疮患者提供出院后延续性护理服务，以探讨可行、有效的延续性护理服务模式，为我国“医院-社区-家庭”延续性护理服务的深入开展提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象选取2011年1月—2013年12月在北京市某三级医院神经内科住院治疗且即将出院的脑卒中合并压疮患者100例。纳入标准：(1)入院时带有压疮，出院时压疮未愈合；(2)出院时日常生活能力(ADL)量表[5]评分≤40分，Braden量表[6]评分<18分；(3)居住在该三级医院医疗服务覆盖的北京市西城区月坛社区。排除标准：(1)伴严重心肺功能衰竭，或肿瘤；(2)糖化血红蛋白≥9.0%，或严重营养不良，或强迫体位。采用随机数字表法，将纳入患者分为观察组和对照组，各50例。本研究通过了首都医科大学附属复兴医院医学伦理委员会的批准，纳入患者或家属(直系亲属或监护人)均签署知情同意书。

1.2诊断标准(1)脑卒中的诊断标准参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》：包括动脉粥样硬化性血栓性梗死、脑栓塞及腔隙性脑梗死等；非创伤性原发于脑实质内的出血，符合脑梗死或脑出血诊断；经颅脑CT或MRI检查确诊为脑梗死或脑出血[7]。(2)压疮诊断标准参照2007年美国国家压疮专家咨询组(NPUAP)给出的压疮定义：由于压力、剪切力和/或摩擦力导致的皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼局限性损伤，常发生在骨隆突处[8]。

1.3研究方法

1.3.1干预方法住院期间，两组患者均进行常规压疮护理。出院前、后，对照组患者进行常规宣教和随访，观察组患者由“医院-社区”联合压疮护理小组提供延续性护理服务。

1.3.1.1对照组出院前，对患者及主要居家照护者进行压疮照护初级培训，包括压疮护理指导和干预措施宣教；出院后1周内，由医院护士进行常规电话随访，并针对患者及家属问题给予指导；出院后1、3、6个月，由医院护士进行电话随访，并解答患者及家属问题。

1.3.1.2观察组(1)构建“医院-社区”联合压疮护理小组：由2名医院护理部人员、2名医院皮肤专科护士、6名社区护士(均来自社区卫生服务中心下属社区卫生服务站)组成，由医院护理部人员安排各成员职责分工，并制定干预流程和沟通、联系机制。小组成员均进行集中培训，内容包括ADL量表、Braden量表、压疮愈合评价量表评分方法，压疮分期判定标准，皮肤创口护理和压疮敷料使用方法等。(2)出院前院内评估：出院前1～2 d，由皮肤专科护士对患者压疮状况进行ADL量表、Braden量表、压疮愈合评价量表评分，并通过信息平台中的双向转诊模块将结果传至相应社区卫生服务站；同时对患者及主要居家照护者进行压疮照护初级培训，内容同对照组。(3)社区延续性护理：由社区护士根据双向转诊信息，在患者出院1周内进行入户随访，并根据制定的干预流程为其提供延续性护理服务。护理方案包括：专科护士与社区护士进行病情交接，并保持通话联系；社区护士按要求进行入户随访，对患者压疮愈合情况进行评分、换药；如遇到难以判断的压疮分期和处理方法，社区护士可通过电话或网络平台与专科护士进行信息交流，必要时可实施压疮护理会诊。具体干预流程见图1。

图1　“医院-社区”联合压疮护理小组干预流程

Figure 1Flow chart of intervention with "hospital-community" joint pressure sore care group

1.3.2问卷调查出院前，记录两组患者的一般资料、ADL量表[5]评分及Braden量表[6]评分；分别于出院前，出院后1、3、6个月记录两组患者的压疮愈合评价量表[9]评分和压疮分期[10]。

1.3.2.1一般资料调查表为本课题组成员自行设计，主要内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、慢性病患病情况(如高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松症)等。

1.3.2.2ADL量表[5]包括进食、沐浴、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯10个条目，每个条目10分，总分0～100分。结果分为3个等级，Ⅰ级：61～100分，患者能独立完成日常活动，存在轻度功能障碍，生活基本自理；Ⅱ级：41～60分，患者存在中度功能障碍，生活需要帮助；Ⅲ级：0～40分，患者存在重度功能障碍，生活完全依赖。

1.3.2.3Braden量表[6]包括感觉、潮湿、活动力、营养状况、移动能力、摩擦力和剪切力6个条目，前5个条目以1～4计分，第6个条目以1～3计分，总分6～23分。19～23分表示没有危险，15～18分表示存在轻度危险，13～14分表示存在中度危险，10～12分表示存在重度危险，6～9分表示存在极度危险。

1.3.2.4压疮愈合评价量表[9]该量表于1998年由美国压疮顾问小组设计而成，中文版的内容效度指数为0.93，可用于量化评价中国压疮患者的压疮愈合情况。包括压疮面积、渗出液量、组织类型变化3个方面。压疮面积=创面最长长度×最宽宽度，以0～24 cm2进行评估，以0～10计分，每隔2.4 cm2加1分；渗出液量，从无到大量计为0～3分；组织类型，以0～4计分，4分为坏死组织，3分为腐肉组织，2分为创口清洁、覆盖肉芽组织，1分为表皮创口，0分为愈合创口。量表总分为0～17分，分值越高表示压疮越严重。

1.3.2.5压疮分期[10]根据2009年NPUAP/欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)联合编写的“压疮预防和治疗临床实践指南”，将压疮分为：Ⅰ期，指压不变红的红肿；Ⅱ期，真皮层部分损失；Ⅲ期，全皮肤层缺损；Ⅳ期，组织全层缺损；不可分期，皮肤全层或组织全层缺损(深度未知)。

2结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者性别、平均年龄、丧偶情况、文化程度、患慢性病种类、平均ADL量表得分、平均Braden量表得分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2两组患者出院前后压疮愈合评价量表评分比较出院后两组患者压疮愈合评价量表评分比较，差异有统计学意义(F组别=5.664，P<0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(F时间=33.348，P<0.05)；两者间存在交互作用(F交互=14.568，P<0.05，见表2)。

Table 2Comparison of pressure ulcer scale for healing scores between the two groups before and after discharged

组别例数出院前出院后1个月出院后3个月出院后6个月对照组507.0±0.66.8±0.66.8±0.66.6±0.5观察组507.0±0.65.7±0.64.6±0.43.7±0.4

2.3两组患者出院前后压疮分期比较出院前两组患者压疮分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后1、3、6个月两组患者压疮分期比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1　两组患者一般资料比较

注：a为t值；ADL量表=日常生活能力量表

表3　两组患者出院前后压疮分期比较(例)

3讨论

成立“医院-社区”联合压疮护理小组对脑卒中合并压疮患者出院后实施延续性护理服务，有助于患者压疮创面的愈合。“医院-社区”联合压疮护理小组成立之初，分别制定了皮肤专科护士、社区护士的工作范围、工作职责及具体操作流程，便于皮肤专科护士与社区护士对脑卒中合并压疮患者出院后医疗护理信息的对接，使社区护士及时了解患者疾病和压疮创口的愈合情况，有助于护理工作的延续性开展。这也在一定程度上提升了患者的生活质量，同时降低了患者因压疮创口感染而产生其他感染事件的发生。

3.1建立患者就医基本信息对接制度是延续性护理服务的基本保障在开展“医院-社区-家庭”的延续性护理服务过程中，医院与社区卫生服务中心间建立患者就医的基本信息对接制度是延续性护理服务实施的基本保障。在国外，从医院转回到社区的居家患者，往往由个案管理护士作为搭建双向连接的桥梁，帮助患者顺利度过出院后回到社区、家庭的初期阶段[11]。但目前，我国的三级、二级及一级医院间并没有太多的联系机制，不同医疗机构间尚处于分离状态[12]。本研究中利用三级医院与社区卫生服务中心具有双向转诊网络对接的优势，在患者出院前确认其是否需要接受延续性护理服务，由医院护士将患者基本诊疗信息通过网络与社区护士进行有效沟通，社区护士按要求对患者进行及时的入户随访，并给予其适当护理干预，必要时通过护理会诊保证患者出院后的压疮治疗和护理，从而有效促进患者的压疮早期愈合，减轻患者痛苦，避免并发症的发生。因此，建议有帮扶关系或对应关系的综合医院与社区卫生服务中心间，加强患者从医院转回社区的信息沟通，可以尝试建立计算机转诊联网体系，使从医院转回到对应社区的患者诊疗信息能及时被社区卫生服务中心接收到，同时也要加大对患者回归社区的社区卫生服务中心相关服务功能的宣传，使患者及其家属在出院前即了解到出院后可在社区卫生服务中心中获取的延续性护理服务内容。

3.2密切综合医院与社区卫生服务中心间的专业护理合作是保证延续性护理服务的重要条件建立以医院和社区护士为主导、家庭照护人员为辅助的团队合作是“医院-社区-家庭”延续性护理服务顺利实施和治疗保障的重要条件。在密切合作过程中，医院与社区护士进行了专业护理知识和技能的学习与分享，提高了社区护士的护理服务能力，使得延续性护理服务中所提供的护理服务具有较高的专业化水平。

本研究中，医院护士、社区护士、居家照护者在照护患者的过程中均有明确的职责和工作内容分工。研究过程中，研究小组使用皮肤护理专科知识对观察组患者进行延续性皮肤压疮护理，有效地提高了患者皮肤压疮愈合率。明确的干预和合作流程及较高的专业护理服务水平是保证本研究中患者压疮康复的重要保证。该流程也会在实践中不断修订，最终形成“医院-社区-家庭”延续性护理规范流程。另外，通过医院内皮肤专科护士对社区护士进行专业培训，包括压疮分期、各种量表的使用和评分、记录单的使用等，使得社区和医院护士在压疮照护方面能理念较为统一、专业知识和技能较为一致。在上述工作的基础上，如社区护士遇疑难问题或存在困惑，可以随时请皮肤专科护士入户或使用移动终端实施专科护理会诊，从而得到专业指导，提高社区护士的压疮护理知识和技能，同时保证患者的居家照护质量。国外及我国香港地区的延续性护理服务多由护士主导的多学科团队协作完成[13]，但在内地延续性护理服务还处于探索阶段。本研究组建的“医院-社区”联合压疮护理小组对出院患者进行了一对一干预指导，建立了患者皮肤压疮护理个人档案，对预防和治疗长期卧床患者的皮肤损伤具有积极作用，提高了患者的生活质量，为今后延续性护理服务的开展模式提供了参考。

3.3社区护士人力资源不足、知识结构尚有待完善课题组在研究过程中发现，目前社区护士存在人力资源和专业知识不足的现象。首先，社区护士每年要完成大量的基本公共卫生服务工作，承担12项公共卫生服务任务，包括健康教育、传染病/慢性病防治、计划免疫、妇幼保健、老年保健、康复、技术指导等各个方面[14]。社区护士的工作量大，若再将延续性护理服务工作纳入社区护理服务范围，则需要补足护士人数。其次，社区护士的知识结构相对单一，知识更新速度较慢[15]。随着医疗体制改革的不断深入和分级诊疗体系的建立，基层护理专业人才的储备和培养越来越成为提升基层护理服务能力的坚实基础。因此，应加强医院与社区的相互对接，建立社区护理人员的专业培养，使社区资源能更好地满足患者及家庭的服务需求。

作者贡献：李晓萍进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；吴丽红、任彤、李世华、赵红英进行试验实施、评估、资料收集；李晓萍、吴丽红进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Application Effect of "Hospital-community" Joint Pressure Sore Care Group in Stroke Patients With Pressure Sores on Continuity of Care After Discharged

LIXiao-ping,WULi-hong,RENTong,etal.

NursingDepartment,FuXingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the application effect of "hospital - community" joint pressure sore care group in stroke patients with pressure sores on continuity of care after discharged.MethodsFrom January 2011 to December 2013,we enrolled one hundred stroke patients with pressure sores who were hospitalized in the neurological department of a third-level hospital in Beijing and will be discharged from the hospital.During hospitalization,two groups were both administrated with routine pressure sore nursing.Before and after discharged,the control group was treated with conventional education and follow-up and the observation group was treated with continuity of care served by "hospital - community" joint pressure sore group.Before discharged,we recorded the two groups of general information,ability of daily living(ADL) table scores and Braden scale scores.Before discharged and discharged after one month,three-month,six-month,we recorded two groups of pressure ulcer scale for healing scores and pressure sore stage.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,average age,widowed,education level,categories of chronic diseases,average ADL scores and average Braden scale scores(P>0.05).The observation group was lower than the control group in the score of pressure ulcer healing scale after discharge(P<0.05).The two groups were significantly different in the score of pressure ulcer healing scale at different time points(P<0.05).There was interaction between time points and groups(P<0.05).The two groups were not significantly different in pressure sore stage before discharged(P>0.05).The pressure sore staging of the observation group was better than that of the control group 1,3 and 6 months after discharge(P<0.05).ConclusionThe application effect of "hospital - community" joint pressure sore care group in stroke patients with pressure sores on continuity of care after discharged is good.It could help to heal the wounds of patients with pressure sores.

【Key words】Pressure ulcer;Stroke;Nursing care;"Hospital-community" joint pressure sore care group

通信作者：吴丽红，100038 北京市，首都医科大学附属复兴医院神经内科；E-mail：wlh710@sina.com

【中图分类号】R 632.1 R 743

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.025

(收稿日期：2016-02-10；修回日期：2016-04-14)